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患者女性，54歲，因“突發(fā)胸悶4小時(shí)”入院。既往無高血壓病、糖尿病、高脂血癥等冠心病危險(xiǎn)因素，入院前3月曾因“下壁心肌梗死”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院溶栓治療（具體診治過程不詳），自述其有一姐姐在十余歲時(shí)因“鼻出血”死亡。急診床旁心電圖示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波、T波倒置，V1-V3導(dǎo)聯(lián)可見ST段弓背向上抬高（0.4mv），肌酸激酶（CK）4750U/L（參考值40-200 U/L），肌酸激酶同工酶（CKMB）＞200 U/L（參考值0-24 U/L），肌鈣蛋白I＞30ng/ml（參考值0-0.01 ng/ml）；床旁超聲心動(dòng)圖示各房室大小正常，左室下壁搏幅減低，左心室EF 50%，無肺動(dòng)脈高壓、卵圓孔未閉征象。后行急診冠狀動(dòng)脈造影示前降支近端靠近第一對(duì)支處閉塞，左主干、回旋支及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，未見狹窄及血栓。送入抽吸導(dǎo)管至前降支抽出一條狀血栓（圖1），復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示前向血流TIMI3級(jí)，閉塞處血管內(nèi)膜光滑，未見確切狹窄。術(shù)后予阿司匹林、阿托伐他汀行二級(jí)預(yù)防。術(shù)后三天患者住院期間腹痛后解出柏油樣黑便約200g，大便隱血（ ），查血紅蛋白97g/L；立即禁飲禁食并停用阿司匹林，予蘭索拉唑、硫糖鋁抑酸護(hù)胃，生長抑素靜脈泵入止血等對(duì)癥處理。出血停止后，予以氯吡格雷抗血小板聚集，并建議行胃鏡檢查，患方表示拒絕并出院。 2月后患者因“黑便2次”入我院消化內(nèi)科，查血常規(guī)示血紅蛋白59g/L，平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量均正常，患者無肝硬化等病史，故考慮非食管胃底靜脈曲張性出血，停用氯吡格雷，予急診輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容，靜脈予生長抑素、氨甲環(huán)酸、口服云南白藥止血，奧美拉唑抑酸等處理。后行胃鏡檢查示食管-胃-十二指腸未見潰瘍、糜爛；胃竇、十二指腸球部近端可見叢狀毛細(xì)血管擴(kuò)張伴局部陳舊性出血灶（圖2）。 患者入院后第9天開始出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物模糊，查體心肺（-），上腹部深壓痛，雙側(cè)病理征均陰性，行磁共振成像檢查示頸部及顱腦血管MRA未見異常（圖3），右側(cè)枕葉、海馬區(qū)出血性腦梗塞（圖4）。予甘露醇脫水，依達(dá)拉奉清除氧自由基等治療，因患者存在消化道出血，故未給予抗血小板及抗凝治療?；颊卟∈芳岸啻巫≡篐olter檢查均未見房顫，結(jié)合其冠狀動(dòng)脈造影及頭頸部MRI檢查，不能排除矛盾栓塞可能，但行雙下肢靜脈超聲檢查未見血栓聲像，患者癥狀平穩(wěn)后行經(jīng)食管超聲檢查，亦未見卵圓孔未閉等心腔內(nèi)分流性疾病。肝膽胰脾超聲檢查未見異常，查凝血全套示凝血酶原時(shí)間13s（參考值11.0-14.3s），活化部分凝血酶原時(shí)間40.5s（參考值31.5-43.5s），D-二聚體3.8ug/ml（參考值0-1 ug/ml），纖維蛋白降解產(chǎn)物7.76 ug/ml（參考值＜5ug/ml）；血常規(guī)、肝腎功、免疫全套、腫瘤標(biāo)志物、抗心磷脂抗體，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）均未見異常，蛋白S及蛋白C水平正常。 問： （1）從一元論角度出發(fā)，該患者多次動(dòng)脈栓塞及消化道出血的可能病因？ （2）本例患者若需確診，還需完善那些輔助檢查？ （3）該疾病的治療方案及預(yù)后如何？
根據(jù)病史、體格檢查以及相關(guān)檢查結(jié)果，確實(shí)不能排除矛盾栓塞（paradoxical embolism)可能。矛盾栓塞，又稱反常性栓塞、奇異性栓塞，是指靜脈系統(tǒng)和右心房的血栓通過心臟內(nèi)的交通從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)，引起心、腦、腎以及外周血管的動(dòng)脈栓塞。常見病因?yàn)椋菏议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、肺動(dòng)靜脈畸形以及卵圓孔未閉（patent foramen ovale,PFO),其中最常見的是PFO,有資料報(bào)道,PFO的發(fā)病率在健康人約為25%,在腦卒中患者約為40%.該患者曾反復(fù)發(fā)生心肌梗死、腦梗死、消化道出血，盡管在住院期間多次行 Holter檢查均未見心房顫動(dòng),雙下肢靜脈超聲檢查未見血栓聲像,經(jīng)食管超聲檢查亦未見卵圓孔未閉等心腔內(nèi)分流性疾病,但結(jié)合其冠狀動(dòng)脈造影及頭頸部磁共振檢查,目前,仍然高度懷疑矛盾栓塞。 在病史中提示,其有一姐姐在十余歲時(shí)因“鼻出血”死亡。胃鏡檢查示食管、胃、十二指腸未見潰瘍，糜爛；胃竇、十二指腸球部近端可見叢狀毛細(xì)血管擴(kuò)張伴局部陳舊性出血灶。根據(jù)這些線索，從“一元論”的角度出發(fā)，要考慮遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasis,HHT)。HHT也稱郎-奧韋綜合征（Rendu-Osler-Weber syndrome)，本病系由于血管壁的發(fā)育異常所引起的一種遺傳性疾病，其典型的病變?yōu)槠つw及黏膜出現(xiàn)鮮紅色或紫紅色的毛細(xì)血管或小血管擴(kuò)張，從而引起皮膚黏膜出血或消化道出血。本病好發(fā)于青中年，男女均可發(fā)病。常在兒童時(shí)期開始發(fā)病，90%患者首先出現(xiàn)各種出現(xiàn)癥狀，如反復(fù)發(fā)生鼻衄、口腔及牙齦出血、皮下出血及血尿等。其基本病理改變?yōu)樾?dòng)脈和小靜脈的平滑肌不完整，周圍基質(zhì)缺乏彈性組織。最早出現(xiàn)的形態(tài)學(xué)異常是毛細(xì)血管后小靜脈擴(kuò)張。隨著小靜脈的擴(kuò)張，小靜脈卷曲成團(tuán)，最后，連接小動(dòng)脈和小靜脈的毛細(xì)血管消失，小動(dòng)脈直接與小靜脈相連。其中，肺血管畸形可導(dǎo)致肺動(dòng)靜脈瘺的形成，表現(xiàn)為血管扭曲、擴(kuò)張，呈囊樣擴(kuò)張，易導(dǎo)致血栓的形成。據(jù)分析1/3∽2/3肺動(dòng)靜脈瘺患者為HHT， 而5%-20%的 HHT 患者伴有肺動(dòng)靜脈瘺。 一般來說，矛盾性栓塞的發(fā)生需要具備一定的條件，即右心壓力負(fù)荷增加，但同時(shí)出現(xiàn)心肌梗死、腦梗死以及消化道出血者極為罕見。因此，本例患者若需確診，還需完善肺血管造影或肺血管CT血管造影(CTA)檢查。 總體而言，該疾病無特殊治療方法，主要是對(duì)癥治療，但由于肺動(dòng)靜脈瘺危險(xiǎn)，即使無癥狀，也應(yīng)該徹底檢查有沒有此問題，以便做預(yù)防性栓塞治療。對(duì)于肺動(dòng)靜脈瘺可行外科切除或栓塞療法。β受體阻滯劑可改善高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，降低肝血流量，使分流量減少，緩解消化道出血。其預(yù)后取決于內(nèi)臟血管是否受累，若僅僅是皮膚和黏膜毛細(xì)血管受損，預(yù)后良好；若內(nèi)臟血管廣泛受累，形成血管瘤，其預(yù)后較差。針對(duì)本例患者應(yīng)該說預(yù)后是比較差的。 該患者病例特點(diǎn)：中老年女性，慢性病程，反復(fù)多臟器動(dòng)脈血栓栓塞（心臟、腦），消化道出血。分析反復(fù)多發(fā)血栓形成原因如下：（1）血管病變：(血管炎：患者無血液系統(tǒng)、肌肉關(guān)節(jié)、肝腎功能等多臟器受累表現(xiàn)，免疫相關(guān)抗體均陰性，故暫不考慮結(jié)締組織病繼發(fā)性血管炎?；颊叻磸?fù)中小動(dòng)脈血栓形成，胃鏡提示十二指腸叢狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，微血管受累，在系統(tǒng)性血管炎中多見于ANCA相關(guān)性血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、白塞病。該患者無系統(tǒng)受累表現(xiàn)，ANCA陰性，暫不考慮ANCA相關(guān)性血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。該患者有多級(jí)血管受累，血栓與出血同時(shí)存在，考慮白塞病可能性大，需追問患者口腔潰瘍、生殖器潰瘍、皮膚、眼受累病史，完善針刺試驗(yàn)、血沉明確。該患者無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，結(jié)合年齡、性別及血栓位置等特點(diǎn)不考慮動(dòng)脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎。（2）血液高凝狀態(tài)：(DIC：該患者纖維蛋白降解產(chǎn)物高于正常，但患者病程長，PT正常范圍，血小板正常范圍，故暫不考慮DIC。（3）抗磷脂綜合征：該患者抗心磷脂抗體陰性，血小板正常，但仍不除外該病，需追問患者有無反復(fù)流產(chǎn)史，并完善血沉、抗β2-GP1、狼瘡抗凝物進(jìn)一步明確。(腫瘤：患者為腫瘤好發(fā)年齡，腫瘤標(biāo)記物、腹部彩超正常，需完善胸部CT、骨髓穿刺、血清蛋白電泳、尿本周蛋白等檢查除外血液系統(tǒng)及其他部位惡性腫瘤。（4）其他易栓癥：通常見于靜脈系統(tǒng)血栓，也可見于動(dòng)脈系統(tǒng)。該患者蛋白S及蛋白C水平正常，患者有鼻出血死亡家族史，應(yīng)完善抗凝血因子Ⅲ、凝血因子Ⅻ等檢查進(jìn)一步除外遺傳性凝血纖溶異?；蜓懿∽?/span>。 該患者應(yīng)考慮為抗磷脂抗體綜合征(APS)。APS是指由抗磷脂抗體引起的一組臨床征象的總稱。APL抗體是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生免疫反應(yīng)的抗體，主要有狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體ACL抗體、抗磷脂酸抗體和抗磷脂酰絲氨酸抗體等。與APL抗體有關(guān)的臨床表現(xiàn)主要為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少和神經(jīng)精神癥狀等。APS是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者常見的臨床表現(xiàn)?？沽字贵w產(chǎn)生的原因尚不清楚。用細(xì)菌免疫動(dòng)物可誘發(fā)抗磷脂抗體的產(chǎn)生，說明感染因素可能起一定作用。另外'還可能與遺傳因素有關(guān)。有研究報(bào)道HLA-DR7及DR4在APS患者中出現(xiàn)的頻率增高?？剐牧字贵w陽性者HLA-DR53出現(xiàn)的頻率較高.血栓是APS最主要的臨床表現(xiàn)。體內(nèi)任何部位的血管均可出現(xiàn)血栓形成，常受累的有外周血管、腦血管及心、肺、腎等臟器的血管，血栓一般為單發(fā)。血栓的發(fā)生與血清抗磷脂抗體滴度的變化無明顯關(guān)系，但有時(shí)大血栓的形成常伴有抗體滴度的下降。故該患者抗體滴度不高，尚不能排除本病。APS的動(dòng)脈血栓形成主要累及腦動(dòng)脈，其中又以大腦中動(dòng)脈受累最為常見。主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的腦卒中，可無任何前驅(qū)癥狀。臨床、影像學(xué)及腦脊液檢查顯示常為原位血栓形成，而不是栓塞或出血所致。少數(shù)患者也可由心瓣膜贅生物脫落的栓子引起腦栓塞所致。心臟以二尖瓣和主動(dòng)脈瓣受累最為常見。心臟受累的其他表現(xiàn)還有冠,狀動(dòng)脈阻塞，可導(dǎo)致心肌梗死。另外，APS患者可有腔內(nèi)(主要為左心房和左心室)血栓以及腦栓塞偶見有報(bào)道小腸梗死及出血、微血管病性胰腺炎等。重癥APS是指少數(shù)患者在短時(shí)間內(nèi)（常為幾天到幾周內(nèi)）全身小血管或大、小血管出現(xiàn)廣泛的血栓形成，引起多臟器的缺血和壞死，又稱為災(zāi)難性APS。在某些病例中，病毒感染或變態(tài)反應(yīng)可以是這種重癥APS的誘因,但多數(shù)重癥APS的發(fā)生無任何先兆。患者一般臨床表現(xiàn)有白細(xì)胞升高，血清各組織酶水平升高及廣泛的血管內(nèi)凝血。對(duì)某些患者，抗磷脂抗體在重癥APS之前常常滴度很高，但在發(fā)作時(shí)及發(fā)作后數(shù)月內(nèi)常為陰性。重癥APS一般易導(dǎo)致死亡。 該患者臨床特點(diǎn)：（1）女性54歲；（2）無肝硬化等病史；（3）反復(fù)出現(xiàn)上消化道出血；（4）胃鏡檢查結(jié)果示食管——胃十二指腸未見潰瘍、糜爛，胃竇、十二指腸球部近端可見叢狀毛細(xì)血管擴(kuò)張伴局部陳舊性出血灶。根據(jù)患者以上臨床特點(diǎn)，考慮患者上消化道出血的原因?yàn)槲覆棵?xì)血管擴(kuò)張癥?；颊邇纱紊舷莱鲅际窃诜每寡“逅幬锇⑺酒チ只蚵冗粮窭缀蟪霈F(xiàn)，因此服用阿司匹林或氯吡格雷是其上消化道出血的誘發(fā)因素。毛細(xì)血管擴(kuò)張癥是一種血管發(fā)育異常的疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚和黏膜多發(fā)性簇狀毛細(xì)血管擴(kuò)張，往往鼻腔黏膜受累'，可以表現(xiàn)為鼻出血，甚至是頑固性鼻出血，內(nèi)臟也可以受累，以消化道受累多見，常常累及胃竇，即為胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的上消化道出血，即黑便嘔血。胃鏡檢查可以見黏膜局部呈叢狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管，用活檢鉗壓迫局部擴(kuò)張的毛細(xì)血管'可見其迅速退色，局部取活檢后出血較多，亦可見自發(fā)性出血或隨胃竇的蠕動(dòng)而間歇性出血。胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥在顯微鏡下'病變區(qū)黏膜和黏膜下大量毛細(xì)血管和小靜脈明顯擴(kuò)張、扭曲和淤血，并呈彌漫性或灶性叢狀分布，為本病特征性病理學(xué)表現(xiàn)，血管內(nèi)可見纖維蛋白柱和小血栓?；颊呷朐汉蟛檠?/span>D-二聚體及纖維蛋白降解產(chǎn)物增高，提示患者體內(nèi)有自發(fā)血栓形成及血栓的自溶。結(jié)合患者的姐姐在十余歲時(shí)因“鼻出血”死亡，故考慮該患者為 HHT。 HHT也稱Rendu-Osler-Weber syndrome，屬遺傳性全身血管異常性疾病，為常染色體顯性遺傳性疾病，以皮膚、黏膜及內(nèi)臟的毛細(xì)血管和微靜脈擴(kuò)張伴出血為特點(diǎn)，其基本病理改變?yōu)橄忍煨悦?xì)血管舒縮功能障礙，表現(xiàn)為血管壁薄，有的毛細(xì)血管、小動(dòng)脈及小靜脈壁僅由一層內(nèi)皮細(xì)胞組成，周圍也僅由一層無肌肉、無彈性的結(jié)締組織包圍，血管不能收縮，以至毛細(xì)血管、小動(dòng)脈及小靜脈發(fā)生血管瘤樣擴(kuò)大，也可出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺。HHT也可以累及到腦部血管，表現(xiàn)為顱內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，本病一般沒有癥狀，多在尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，但也可以引起腦血管病，病變易出現(xiàn)出血而形成血腫，表現(xiàn)為自發(fā)性腦出血。該患者入院后磁共振成像頸部及腦血管造影均未見異常，且既往無高血壓、糖尿病、高血脂癥等動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，故考慮患者的腦梗死是由顱內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致，并由此引起出血性腦梗死。顱內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥與腦動(dòng)靜脈畸形、腦靜脈性血管畸形和腦海綿狀血管瘤一起組成了腦血管畸形的4種基本類型。顱內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥在腦血管造影及CT檢查時(shí)，常難以發(fā)現(xiàn)，在磁共振可以發(fā)現(xiàn)異常，磁共振可以表現(xiàn)為長 T1長 T2信號(hào)影,由于緩慢流動(dòng)的血液中存在脫氧血紅蛋白，在梯度回波脈沖序列上呈低信號(hào)，呈“毛刷狀”或“點(diǎn)狀”增強(qiáng)等表現(xiàn)。 患者因“突發(fā)胸悶4h”入院，入院后心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見病理性 Q波、T波倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)可見ST段弓背向上抬高(0.4mV)，肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白增高，超聲心動(dòng)圖示左心室下壁搏幅減低，急診冠狀動(dòng)脈造影示前降支近端靠近第一對(duì)角支處閉塞，送入抽吸導(dǎo)管至前降支抽出一條狀血栓，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示前向血流 TIMI3級(jí)。根據(jù)以上幾點(diǎn)，患者的急性心肌梗死診斷確立。但該患者在入院前3月曾因“下壁心肌梗死”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行溶栓治療，雖然沒有患者當(dāng)時(shí)的病歷資料，但估計(jì)患者當(dāng)時(shí)的心電圖改變類似于本次入院時(shí)心電圖變化?；颊咴?/span>3個(gè)月內(nèi)兩次在同一部位發(fā)生急性心肌梗死，推測(cè)患者的局部血管有相應(yīng)的病變。但該患者急診冠狀動(dòng)脈造影示左主干、回旋支及右冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，未見狹窄及血栓，前降支近端靠近第一對(duì)角支處閉塞，在抽出一條狀血栓后，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影示前向血流 TIMI3級(jí)，閉塞處血管內(nèi)膜光滑，未見確切狹窄，結(jié)合患者既往無高血壓、糖尿病、高血脂癥等冠狀動(dòng)脈性心臟病危險(xiǎn)因素，故考慮患者在心臟局部存在著毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。由毛細(xì)血管擴(kuò)張癥導(dǎo)致局部反復(fù)出現(xiàn)急性心肌梗死。但此種情況，在目前情況下顯然沒有相關(guān)的輔助檢查能夠予以證實(shí)。 HHT以皮膚、黏膜的病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)者，有相關(guān)的家族史，局部皮膚、黏膜毛細(xì)血管和微靜脈擴(kuò)張伴反復(fù)出血，有助于本病的診斷，由于患者毛細(xì)血管和微靜脈壁發(fā)育異常而導(dǎo)致的血管壁脆弱，因而束臂試驗(yàn)常為陽性，并伴有出血時(shí)間延長。相關(guān)的血管造影發(fā)現(xiàn)血管異常有確診價(jià)值。相關(guān)的 DNA測(cè)試有助于未發(fā)病患者的診斷。臨床診斷要注意與蜘蛛痣、紅痣及小靜脈擴(kuò)張等小血管異常表現(xiàn)相鑒別。 患者病史及多次住院 Holter檢查均未見心房顫動(dòng)，可以除外患者因?yàn)樾姆款潉?dòng)而導(dǎo)致的腦栓塞。雙下肢靜脈超聲檢查未見血栓聲像，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖無肺動(dòng)脈高壓、卵圓孔未閉等征象，經(jīng)食道超聲檢查亦未見卵圓孔未閉等心腔內(nèi)分流性疾病，故可以除外患者為矛盾栓塞。該患者為中年女性，無關(guān)節(jié)、腎臟及肺臟等的損害，入院后查免疫全套、抗中性粒細(xì)胞漿抗體等結(jié)果均未見異常，故不支持患者為風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致的血管損害、腦血管病。抗心磷脂抗體測(cè)定未見異常，可以除外抗磷脂綜合征。蛋白S及蛋白 C水平正常，提示患者無由于蛋白S及蛋白 C缺乏而引起血栓栓塞性疾病的原發(fā)性因素。腫瘤標(biāo)志物未見異常，可以除外腫瘤晚期導(dǎo)致的相關(guān)性疾病。 HHT之皮膚黏膜病變較輕者，無需治療，個(gè)別皮膚黏膜病變者，可以采用電灼治療或局部血管注射硬化劑治療，對(duì)于重癥有出血傾向者，可以選用雌激素治療，雌激素可以促使鼻黏膜角化，增加黏膜上皮細(xì)胞的保護(hù)功能，可有效控制鼻出血等癥狀。也有用皮質(zhì)類固醇激素治療取得療效者，可以減輕出血傾向。鼻出血嚴(yán)重者，可以使用局部油紗壓迫法和局部使用血管收縮劑，對(duì)有反復(fù)而嚴(yán)重的大出血者，可以采用外科手術(shù)治療。 本病導(dǎo)致的上消化道出血的治療，有貧血者予以補(bǔ)充鐵劑，嚴(yán)重貧血者予以輸血治療。上消化道出血嚴(yán)重時(shí)可行內(nèi)鏡緊急止血，包括噴止血藥物等。通過內(nèi)鏡治療，選用熱探頭凝固法、激光治療、氬血漿凝固治療等，可以直接對(duì)消化道黏膜局部異常血管病灶進(jìn)行治療。由于內(nèi)鏡治療方法簡(jiǎn)單、療效安全可靠，故目前內(nèi)鏡治療可以作為本病致上消化道出血的首選治療方法。對(duì)于伴有多種疾病的高齡患者，該方法同樣可取。必要時(shí)外科手術(shù)治療也是最有效的方法，外科手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效好，復(fù)發(fā)者罕見。胃黏膜保護(hù)劑、H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑對(duì)由于本病引起的上消化道出血往往無效。本患者的出血性腦梗死，可以采取保守治療，如保持安靜、臥床休息、維持每日的營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，防治并發(fā)癥。如患者出血較多，形成較大的血腫者，可以選擇外科手術(shù)治療以清除血腫、控制活動(dòng)性出血、緩解顱內(nèi)高壓，并對(duì)局部異常血管一并徹底處理。如患者發(fā)生急性心肌梗死，應(yīng)積極予以抗栓治療，但要注意有可能誘發(fā)患者的出血，甚至是嚴(yán)重出血。如能急診介入治療，及時(shí)取出罪犯血管內(nèi)的血栓，縮小心肌梗死面積，也許是更好的治療方法。 本病預(yù)后一般良好。顱內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥多無癥狀，無需治療，多數(shù)預(yù)后良好，個(gè)別病變累及到腦干者，導(dǎo)致出血后則預(yù)后較差。
肺動(dòng)靜脈瘺又稱肺動(dòng)靜脈畸形，是肺部靜脈與動(dòng)脈直接相通而引起的血流短路。大多數(shù)是由先天性血管發(fā)育畸形引起也有一部分是后天病變或創(chuàng)傷累及肺血管而引起。先天性動(dòng)靜脈瘺患者中有30%-40%有遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasis，HHT）；追問病史其曾有一姐姐因“鼻出血”去世，患者本人胃鏡檢查可見叢狀毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，高度懷疑存在HHT可能，遂安排行基因檢查（圖7），結(jié)果提示ALK1基因第3外顯子199位堿基胞嘧啶突變?yōu)樾叵汆奏ぃ?/span>c.199C＞ T；p.Arg67Trp），確診為HHT 2型。
HHT亦稱為Osler-Weber-Rendu綜合征、Babington病、Goldstein綜合征，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制共分為3種亞型：HHT1型（ENG基因突變）、HHT2型（ALK1基因突變）、HHT3型（Smad4基因突變）。HHT1型和HHT2型臨床較多見，影響基因信號(hào)傳導(dǎo)表達(dá)，多引起血管發(fā)育異常與畸形（如肺動(dòng)靜脈瘺、肝動(dòng)靜脈瘺等），HHT3型臨床罕見。HHT病理特點(diǎn)為血管壁結(jié)構(gòu)異常（如血管壁變薄、彈力纖維缺乏、平滑肌缺乏等），致使血管迂曲或擴(kuò)張，因此病變處可因輕微的外力或血管內(nèi)血流壓力作用發(fā)生破裂而出血。臨床常表現(xiàn)為反復(fù)、難治性鼻出血、牙齦出血、消化道出血以及皮膚黏膜出現(xiàn)針尖樣、斑點(diǎn)狀等血管瘤樣改變，偶見咯血、血尿，女性甚至可表現(xiàn)為月經(jīng)過多。HHT常因該病的某一常發(fā)癥狀而就診于某一?？贫率拐`診率比較高。對(duì)于懷疑有HHT者，應(yīng)盡快完善先證者及其直系親屬的基因篩查及家系分析。因患者家屬拒絕，故病例僅進(jìn)行了先證者基因檢查。 目前HHT無特殊治療，患者大多數(shù)以對(duì)癥處理為主。皮膚、鼻腔出血等可接觸部位可直接壓迫止血，亦可行手術(shù)縫合或者病變切除，合并肺動(dòng)靜脈瘺可考慮行外科切除或栓塞療法。該患者建議行肺動(dòng)靜脈瘺彈簧圈栓塞術(shù)，患方因經(jīng)濟(jì)原因表示拒絕，予以口服奧美拉唑、硫糖鋁等藥物預(yù)防消化道出血。隨訪至今，患者暫未出現(xiàn)外周動(dòng)脈栓塞及消化道出血。 關(guān)注年輕醫(yī)生的點(diǎn)點(diǎn)滴滴 |
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