作者：李鴻政

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

當(dāng)一個(gè)重癥病人同時(shí)需要液體復(fù)蘇、血管活性藥物、機(jī)械通氣等治療時(shí)，我們常常需要考慮機(jī)體的所有器官，尤其是心肺，患者可能需要積極容量復(fù)蘇，但也要顧及心臟的承受能力，患者可能需要使用較大的PEEP才能維持基本氧合水平，同時(shí)也要穩(wěn)住血壓不要崩塌。對(duì)于ARDS患者而言更是如此，肺保護(hù)策略已是常規(guī)，但越來(lái)越多研究表明ARDS患者最終并非死于嚴(yán)重肺損傷或頑固性低氧血癥，而是死于休克和突發(fā)心跳驟停。

因此，劉大為教授指出：在當(dāng)前的機(jī)械通氣策略中僅僅強(qiáng)調(diào)肺保護(hù)可能還不足，更應(yīng)該關(guān)注呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，在開放肺、保護(hù)肺的同時(shí)應(yīng)避免機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的損傷，進(jìn)而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

臨床上可能很多人都在有意無(wú)意做著“保護(hù)循環(huán)性機(jī)械通氣”的工作，但像劉大為教授這樣白紙黑字提出來(lái)的應(yīng)該還是首次。

一、機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及循環(huán)保護(hù)性策略的提出

氣道高壓導(dǎo)致循環(huán)回心血量不足：正壓通氣在擴(kuò)張氣道、肺泡的同時(shí)，增加胸腔內(nèi)壓，影響靜脈回流，這是最基本的常識(shí)。當(dāng)患者頑固性低氧時(shí)，我們可能會(huì)采用較高的PEEP，而PEEP也會(huì)引起上下腔靜脈回流阻力升高，導(dǎo)致回心血量減少。

正壓機(jī)械通氣對(duì)左、右心的影響：ARDS時(shí)可導(dǎo)致肺血管順應(yīng)性下降，增加右心后負(fù)荷，甚至可以出現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能障礙。而使用肺復(fù)張及高PEEP在復(fù)張塌陷肺泡的同時(shí)，導(dǎo)致相對(duì)正常區(qū)域的肺泡過(guò)度膨脹，也會(huì)增加右心負(fù)荷、降低心輸出量及惡化血流動(dòng)力學(xué)等。而機(jī)械通氣對(duì)左心的影響較為復(fù)雜，起初由于減少回心血量、減輕左心后負(fù)荷有助于心臟射血，但由于右心的影響（如上述）最終導(dǎo)致左心前負(fù)荷不足、左心搏出量減少、體循環(huán)低血壓。

ARDS本身即存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂，而機(jī)械通氣策略又可能加重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，這種機(jī)械通氣與循環(huán)之間的關(guān)系已日益被人重視，調(diào)節(jié)好心肺相互關(guān)系已經(jīng)成為重癥醫(yī)師的巨大挑戰(zhàn)。正因?yàn)槿绱耍?strong>劉大為教授的團(tuán)隊(duì)提出：“在機(jī)械通氣時(shí)，實(shí)施以血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估和血流動(dòng)力學(xué)治療為導(dǎo)向的循環(huán)保護(hù)性通氣策略，旨在強(qiáng)調(diào)實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)保護(hù)循環(huán)功能和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以進(jìn)一步改善患者預(yù)后。”

在提出這個(gè)策略之前，我們臨床醫(yī)師肯定或多或少關(guān)注機(jī)械通氣與血流動(dòng)力學(xué)之間的關(guān)系，劉大為教授這樣白紙黑字的提出，對(duì)于我們臨床工作的指導(dǎo)有幫助。

二、如何實(shí)施循環(huán)保護(hù)性通氣策略？

光提出策略是不夠的，還得有具體的實(shí)施方法。在機(jī)械通氣過(guò)程中，任何機(jī)械通氣條件的改變都可能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響，比如潮氣量、呼吸頻率、PEEP等。為避免通氣設(shè)置對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響，應(yīng)在機(jī)械通氣前進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，并以血流動(dòng)力學(xué)治療為導(dǎo)向調(diào)整治療，保證充足的氧輸送，避免機(jī)械通氣造成的循環(huán)紊亂。下面簡(jiǎn)單總結(jié)劉大為教授提出的幾點(diǎn)循環(huán)保護(hù)性通氣策略要點(diǎn)：

1.  維持恰當(dāng)?shù)难h(huán)容量

這應(yīng)該是最根本的。一個(gè)循環(huán)容量不足的患者，在機(jī)械通氣甚至予鎮(zhèn)靜治療后，可加劇低血壓。提示我們要進(jìn)行積極液體復(fù)蘇。但過(guò)多的補(bǔ)液又會(huì)加重肺水腫。

劉大為教授指出：機(jī)械通氣患者液體管理具有階段性，疾病早期血管通透性升高，可導(dǎo)致容量不足，需要積極擴(kuò)容，但后期病情控制后組織間隙水向血管內(nèi)移動(dòng)，則需要主動(dòng)的進(jìn)行液體負(fù)平衡，研究表明心功能不全和肺水腫是脫機(jī)失敗的常見原因，但如果過(guò)多脫水又會(huì)導(dǎo)致組織灌注不足，導(dǎo)致病情反復(fù)。

動(dòng)態(tài)把握液體管理十分重要。這也是我從事重癥醫(yī)學(xué)工作以來(lái)，上級(jí)醫(yī)師時(shí)常對(duì)我提到的事情。

2. 確保充足的心輸出量

某種程度上，機(jī)械通氣對(duì)左心功能是有利的，因?yàn)闄C(jī)械通氣減少靜脈回流、降低前負(fù)荷等，因此，左心功能不全患者在撤離呼吸機(jī)時(shí)，需警惕脫機(jī)所致的心功能不全，在脫機(jī)前應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，給予相應(yīng)的心功能保護(hù)措施：比如利尿、強(qiáng)心、控制心室率等。對(duì)右心而言，一般認(rèn)為機(jī)械通氣會(huì)加重右心功能不全。

劉大為教授建議：用重癥超聲技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣時(shí)的肺高壓和右心功能障礙，并強(qiáng)調(diào)連續(xù)右心功能評(píng)估指導(dǎo)ARDS機(jī)械通氣治療強(qiáng)度及策略。對(duì)于ARDS已合并急性肺心病患者，應(yīng)盡可能避免導(dǎo)致氣道平臺(tái)壓升高的通氣措施（比如肺復(fù)張及高頻通氣），建議選擇俯臥位通氣等不增加氣道平臺(tái)壓的方式進(jìn)行右心保護(hù)，必要時(shí)ECMO治療。

3. 避免血管張力的抑制

劉大為教授強(qiáng)調(diào)：在機(jī)械通氣進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療時(shí)，應(yīng)注重其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，避免不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煂?dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

但我們經(jīng)常使用的咪達(dá)唑侖、丙泊酚、嗎啡都可能導(dǎo)致低血壓，尤其是在血容量不足、老年人更是如此。此外，在實(shí)施小潮氣量肺保護(hù)通氣策略時(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的二氧化碳潴留及呼酸，進(jìn)而外周血管擴(kuò)張，血壓下降等，但我們強(qiáng)調(diào)的是“允許性碳酸血癥”，一旦“不允許”（如 pH 值低于 7.2），就要果斷采取措施（增加通氣量）。

4. 改善組織灌注

一般認(rèn)為 CVP 是循環(huán)系統(tǒng)中的最低壓力點(diǎn)，是器官保護(hù)的后向壓力目標(biāo)。高 CVP 會(huì)導(dǎo)致腦、腎、胃腸道等多器官水腫，嚴(yán)重影響器官的灌注。而 ARDS 患者有嚴(yán)重低氧血癥時(shí)通常會(huì)采用較高的 PEEP，但后者會(huì)引起 CVP 升高。

劉大為教授建議：從保護(hù)組織灌注角度來(lái)講，應(yīng)避免高 PEEP 導(dǎo)致高 CVP。

綜上所述，循環(huán)保護(hù)通氣策略不僅僅是肺保護(hù)，更重要的是進(jìn)行循環(huán)保護(hù)，實(shí)施循環(huán)保護(hù)性通氣策略才能改善血流動(dòng)力學(xué)及通氣血流比例，提高氧輸送，最終達(dá)到改善器官灌注和患者預(yù)后的目的。

通過(guò)以上我們發(fā)現(xiàn)，臨床情況往往十分復(fù)雜，各系統(tǒng)、器官往往相互影響，我們要液體復(fù)蘇，又要警惕肺水腫，我們要負(fù)平衡，但又不能危及組織灌注，我們要肺保護(hù)，但又不能過(guò)頭導(dǎo)致嚴(yán)重酸中毒，我們要增加PEEP改善氧合，但又要避免低血壓……我們就這樣在夾縫中生存，在鋼絲中歡舞。