Hemodynamic impact of prone position: Let’s protect the lung and its circulationto improve prognosis. intensive Care Med https:///10.1007/s00134-023-07001-2.對于ARDS來講，血流動力學是非常重要的，如果ARDS合并血流動力學障礙，那么病死率就會增加，而血流動力學障礙在ARDS中的發(fā)生率可達50%-70%。約一半的ARDS患者因為右心室衰竭出現(xiàn)血流動力學障礙，這種右心室衰竭的原因為肺血管阻力急性增加，血管床組織丟失，具體的機制可能為：微血栓、肺循環(huán)收縮（血管痙攣）、內(nèi)皮細胞功能障礙。同時，機械通氣本身也會導致肺循環(huán)阻力增加。另一半ARDS患者循環(huán)障礙的原因是膿毒癥。柏林標準定義并診斷了ARDS，其主要是基于氧合指數(shù)，而沒有提到ARDS的血流動力學管理。目前，有指南建議，當ARDS高PEEP會加重血流動力學障礙的時候，應(yīng)當避免使用高PEEP。血流動力學障礙會影響氣血交換，使得依賴氧和指標評估ARDS嚴重程度遭到限制。心排出量的大小，會影響肺內(nèi)分流量的計算，導致肺損傷的嚴重程度被錯誤評估。右心負荷過重，會導致卵圓孔重新打開（房間隔），從而出現(xiàn)心內(nèi)分流。俯臥位能夠顯著提高中重度ARDS患者的預(yù)后（氧合指數(shù)＜150mmHg），但目前很少有專家關(guān)注俯臥位時候血流動力學的情況，尤其是對肺循環(huán)的影響。俯臥位不僅僅能夠保護肺臟，減少機械通氣相關(guān)肺損傷，同時能夠改善血流動力學指標，降低右心室衰竭危險因素。在Proseva研究中，俯臥位組心跳驟停比例低、心血管功能功能好，但沒有提到俯臥位對右心室的影響。Jozwiak的研究表明，對于中重度ARDS患者來說，納入的18名患者的肺循環(huán)阻力在俯臥位的時候均降低，一半的患者CI指數(shù)增加。在所有患者俯臥位之前，右心室都是擴張的，提示右心室后負荷增加。2007年Vieillar研究發(fā)現(xiàn)，50%的急性肺原性心臟病患者（acute core pulmonale，ACP），18小時的俯臥位能夠糾正右心室后負荷，增加CI，但對于另外50%患者來說，沒有這一效果。為何俯臥位能夠改善循環(huán)？俯臥位能夠提高氧合指數(shù)，而低氧會導致ACP（氧合指數(shù)＜150mmHg）。俯臥位能夠降低二氧化碳分壓，而二氧化碳分壓超過48mmHg也可以導致ACP。Gattinoni指出，俯臥位增加二氧化碳的清除可能是因為其改善了肺部氣體分布情況。俯臥位同時提高了肺順應(yīng)性，降低了平臺壓和驅(qū)動壓，這也會導致肺循環(huán)阻力降低、右心室后負荷降低。ARDS患者的早期階段，存在不均一通氣。過度通氣會增加右心室后負荷，而肺實變區(qū)域肺外血管直徑減少，這也會導致右心室后負荷增加，在肺實變區(qū)域恢復(fù)通氣后，這種后負荷增加的情況就會改善。上述的兩種影響右心室后負荷的因素，呈現(xiàn)出一種U型曲線圖。在俯臥位的時候，不均一性減少，肺會趨于均一改變，過度通氣（非重力依賴區(qū)）和非通氣區(qū)域（重力依賴區(qū)）都會減少，從而改善右心室負荷。俯臥位能夠改善氧和，而改善的氧和會促使臨床醫(yī)生下調(diào)PEEP，這種PEEP的下調(diào)對循環(huán)是友好的，因為過高的PEEP會增加右心室后負荷。俯臥位的時候，背部區(qū)域的肺組織更能夠從跨肺壓中獲益，而仰臥位的時候，這種背部區(qū)域的跨肺壓是低的。在仰臥位的時候，往往需要更高的PEEP來促使肺復(fù)張，代價就是非重力依賴區(qū)的肺泡會過度膨脹。因此，俯臥位能夠改善通氣，降低PEEP的需求，從而降低呼吸機相關(guān)肺損傷的風險。在Proseva研究中，俯臥位組患者的PEEP的平均值為8cmH2O。但俯臥位有時候并不會影響循環(huán)，甚至會導致循環(huán)惡化。這種情況多是因為患者循環(huán)障礙的原因不是右心室后負荷增加，而是膿毒癥、感染性休克。在血流動力學障礙穩(wěn)定后，應(yīng)當進行俯臥位，而血流動力學不穩(wěn)定（MAP＜65mmHg），應(yīng)當避免俯臥位。總結(jié)來講，俯臥位能夠避免機械通氣相關(guān)肺損傷，提高氧和，保護肺循環(huán)，降低右心室后負荷，改善血流動力學。當血流動力學障礙是右心室后負荷增加導致的時候，應(yīng)當評估右心功能，同時在俯臥位的時候追蹤右心功能的變化。右心功能衰竭能否成為俯臥位的指征？這仍需進一步研究。下圖：ARDS患者仰臥位俯臥位的特點
