作者：肖政輝.

來源：兒童危重癥低鈉血癥與高鈉血癥危象 [J]. 中國小兒急救醫(yī)學,2015,22( 10 ): 676-679. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2015.10.003

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血清鈉濃度>150 mmol/L稱為高鈉血癥，是一種嚴重水電解質(zhì)平衡紊亂的機體狀態(tài)，是PICU危重患兒常見的并發(fā)癥。特別是當血清鈉>160 mmol/L，為重癥高鈉血癥，大多數(shù)患兒可出現(xiàn)'高鈉血癥危象'癥狀，早期表現(xiàn)為嗜睡、煩躁不安，進一步出現(xiàn)震顫、抽搐、甚至昏迷及死亡。當血鈉>190 mmol/L，稱致命性高鈉血癥，可導致高病死率和嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥^[6,7]。

2.1　高鈉血癥的病因和發(fā)病機制

2.1.1　低容量性高鈉血癥(高滲性脫水)

危重患兒出現(xiàn)高鈉血癥的常見原因為腹瀉病(輪狀病毒腸炎、產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎等)、顱內(nèi)疾病、捂熱綜合征等^[8]，但有部分顱內(nèi)疾病患兒出現(xiàn)高鈉血癥的原因可能是醫(yī)源性的。(1)水攝入減少：多見于水源斷絕，如沙漠迷路；不能或不會飲水如頻繁嘔吐的患者，昏迷或極度衰弱的患者；下丘腦病變損傷口渴中樞，使渴感障礙等。水攝入減少但機體經(jīng)皮膚和呼吸道蒸發(fā)等不斷失水。成人一日不飲水，丟失水約1 200 ml(約為體重的2%)，嬰兒一日不飲水，失水可達體重的10%，故可引起低容量性高鈉血癥。(2)水丟失過多：①經(jīng)呼吸道失水：任何原因引起的過度通氣(如癔病、代謝性酸中毒等)都可使呼吸道黏膜的不感蒸發(fā)加強以致大量丟失不含任何電解質(zhì)的水。②經(jīng)皮膚失水：高熱、大量出汗和甲狀腺功能亢進時，均可失大量低滲液，如發(fā)熱時，體溫每升高1.5 ℃，皮膚的不感蒸發(fā)每天大約增加500 ml。嬰兒特別是新生兒的體表面積相對較大，更加容易失水。③經(jīng)腎失水：中樞性尿崩癥時因血管升壓素產(chǎn)生和釋放不足，腎性尿崩癥因腎遠曲小管和集合管對血管升壓素的反應性缺乏，故腎可排出大量低滲尿液。使用大量脫水劑如甘露醇、高滲葡萄糖等，以及昏迷患者鼻飼濃縮的高蛋白飲食，可因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿，排水多于排鈉。④經(jīng)腎腸道失水：嘔吐、腹瀉及消化道引流等可導致消化液丟失。

上述造成失水過多的原因，對渴感正常的人，在可以得到水喝和能夠喝水的情況下，很少引起高滲性脫水，因為在水分喪失的早期，血漿滲透壓稍有增高時，就會剌激口渴中樞，在喝水后，血漿滲透壓即可恢復。但如果沒有及時得到水的補充，而且皮膚和呼吸道蒸發(fā)又不斷喪失水分，體內(nèi)水的丟失就會大于鈉的丟失，從而導致低容量性高鈉血癥。兒科患兒高鈉血癥最常見的類型為胃腸炎所致的低血容量性高鈉血癥。

2.1.2　高容量性高鈉血癥【網(wǎng)絡(luò)收集，僅供參考，酌情應用，如有侵權(quán)，請及時告知。歡迎關(guān)注本微信號：ekcg2014】

鈉攝入過多，體內(nèi)總鈉量和水均增加，兒科多見于心肺復蘇過程中輸入過多的高滲溶液或碳酸氫鈉，兒童特別是嬰幼兒由于腎臟調(diào)節(jié)功能不健全，給予過量的鈉鹽后發(fā)生高鈉血癥的機會較成人多。

2.1.3　等容量性高鈉血癥

特點是血鈉升高，血容量無明顯變化?？赡苤饕窍虑鹉X病變，滲透壓調(diào)定點上移所引起的原發(fā)性高鈉血癥。

2.2　高鈉血癥的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)取決于血容量、高滲程度及發(fā)生的速度。高鈉血癥時水從間質(zhì)移至血管腔，并使細胞內(nèi)水分移至細胞外，造成細胞內(nèi)失水，表現(xiàn)為煩渴、高熱及少尿、口腔黏膜干燥等，很少發(fā)生休克，但晚期出現(xiàn)嚴重脫水時，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，皮膚也可出現(xiàn)特征性的'揉面感'改變。高鈉血癥患兒易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如精神狀態(tài)改變、疲乏、易激動、淡漠、抽搐，特別是血鈉>160 mmol/L時，大多數(shù)患兒可出現(xiàn)急性癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)昏迷及死亡，病死率甚至高達60%以上。當高鈉血癥引起細胞內(nèi)脫水、腦血管收縮和破裂時，可發(fā)生顱內(nèi)出血。

2.3　高鈉血癥的治療

積極治療原發(fā)病，糾正缺水和防止繼續(xù)失水。(1)對單純失水型(即患者基本無鈉的丟失)高鈉血癥：輕癥只需多飲水，重癥靜脈輸入1/8～1/4張含鈉液。所需水量(L)＝0.6×體重(kg)×(患兒血清鈉mmol/140－1)。(2)丟失低滲液高鈉血癥，如脫水嚴重出現(xiàn)休克時，無論血鈉多少，均首先以生理鹽水擴容糾正休克，此后應用1/2～2/3張含鈉液使血鈉下降，有尿后改用1/4張液繼續(xù)補充，緩慢將血鈉水平于48 h降至正常并糾正脫水^[9]。(3)鹽中毒型高鈉血癥：可用利尿劑排水排鈉，根據(jù)利尿多少輸入低滲液，嚴重鹽中毒或伴腎功能不良時，需采用透析治療。控制血鈉下降速度是治療成功的關(guān)鍵，靜脈輸入的液體張力不宜過低，防止血鈉下降過快致腦水腫，同時注意預防低鉀和低鈣。

對于危重患兒高鈉血癥治療應注意：(1)糾正危重患兒高鈉時應同時積極治療原發(fā)病，避免進一步的并發(fā)癥發(fā)生。(2)重癥高鈉血癥的治療要求使用低張性液體使血鈉逐漸降低，慎用無張液體，以防血鈉下降過快，引起腦細胞水腫而導致永久性的神經(jīng)系統(tǒng)損害或死亡。(3)對于有休克的高鈉血癥患兒，補液的速度可適當減慢，1/2等張含鈉液或生理鹽水10～20 ml/kg在30 min至1 h左右輸入，因相對于患兒的高鈉，輸入的液體仍為低滲，速度過快亦可導致或加重腦水腫。(4)對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高鈉血癥患兒，不能忽略抗利尿激素異常的因素，有研究提示早期使用去氨升壓素(desmopresin)治療因下丘腦-垂體軸障礙造成的高鈉血癥有較好的效果^[10]。(5)對于嚴重高鈉血癥和(或)合并水腫、腎功能衰竭的危重患兒可考慮腹膜透析或血液凈化治療，目前連續(xù)性血液凈化已成為治療急性高鈉血癥的有效途徑之一^[11]。也有血漿置換可成功治療腦橋中央髓鞘溶解患者靜脈使用碳酸氫鈉后引起的急性高鈉血癥的報道^[12]。