近年來,隨著整形美容市場(chǎng)的發(fā)展,注射物面部填充手術(shù)所占的比重和手術(shù)量越來越大。與此同時(shí),國內(nèi)外關(guān)于面部注射物填充致盲等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道也屢見不鮮,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),目前國際上報(bào)道的面部填充物致盲的案例就有上百例，注射物包括透明質(zhì)酸、膠原蛋白和自體脂肪等。

而在我們國內(nèi),相關(guān)注射物面部填充引起嚴(yán)重并發(fā)癥的案例也不在少數(shù),除了規(guī)范美容市場(chǎng)、打擊無證行醫(yī),我們參考了國內(nèi)外文獻(xiàn),并經(jīng)過上海九院整復(fù)外科專家教授的討論和論 證,提出以下建議,希望能夠?yàn)槿珖蚊廊萃饪仆刑峁?一些參考,并且與全國同行一起商議、討論、論證和完善面部 注射物填充的操作規(guī)范及并發(fā)癥處理原則,逐漸形成行業(yè)內(nèi) 規(guī)范以指導(dǎo)操作,將注射物填充的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的危害 降到最低。

綜合國內(nèi)外的臨床研究和案例報(bào)道，目前認(rèn)為面部注射物填充致盲的根本原因在于眼部供血血管的栓塞，注射物通過面部血管直接或間接進(jìn)入眼動(dòng)脈及其分支(視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈)，造成視網(wǎng)膜供血障礙，繼發(fā)組織缺氧和壞死，引起暫時(shí)或者永久性失明。

因此，注射物填充致盲的臨床表現(xiàn) 也非常明確：手術(shù)時(shí)患者突發(fā)的眼痛及視物困難。

(一)對(duì)患者進(jìn)行面部填充操作的醫(yī)生,需要熟悉和掌握注射區(qū)的解剖及血管分布情況。

(二)對(duì)注射區(qū)進(jìn)行評(píng)估,排除有潛在活動(dòng)性出血、血管畸形或者充血感染的區(qū)域。 

(三)避免使用尖銳的針頭,盡量使用鈍頭針。

(四)在注射物填充前對(duì)注射區(qū)局部應(yīng)用腎上腺素等縮血管處理。

(五)使用小容量針筒(0.5~2.0 m1)注射,避免暴力推注。

(六)在每一次注射物推注前進(jìn)行回抽操作,如果注射物非常黏稠,可以進(jìn)行必要的稀釋。 

(七)緩慢注射,每一個(gè)點(diǎn)推注少量注射物,觀察患者反應(yīng)。

(八)一旦患者主訴眼痛及視物困難及其他不適癥狀，請(qǐng)立即停止注射，原地回抽針管并退出針頭。

眼部致盲并發(fā)癥的診斷

注射物眼部致盲的原因是注射物栓子直接或間接進(jìn)入視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其分支。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是視網(wǎng)膜內(nèi)層營養(yǎng)的唯一來源。由于該動(dòng)脈屬于終末動(dòng)脈，分支間無吻合,一旦發(fā)生阻塞,視網(wǎng)膜內(nèi)層血供中斷,引起急性缺血,使功能急劇障礙。本病發(fā)病急驟,大多數(shù)為單眼，亦可在數(shù)日或數(shù)年后累及另一只眼。 

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的特征首先由von Graefe于1859年進(jìn)行描述:

1視力突然喪失;

2后極部視網(wǎng)膜呈乳白色混濁; 

3黃斑區(qū)有櫻桃紅點(diǎn)。

在阻塞之前,可先有血管痙攣,患者 有一過性黑朦,為時(shí)幾秒鐘或幾分鐘。如為分支血管阻塞, 其所供應(yīng)的視網(wǎng)膜因功能喪失將出現(xiàn)視野缺損，阻塞時(shí)間很短者，視力和視野缺損可部分恢復(fù)。 

根據(jù)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞部位可分為以下4類。

1.視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞：阻塞部位在篩板附近或篩板以上部位。根據(jù)阻塞程度可分為完全性和不完全性阻塞。 

完全性阻塞：癥狀嚴(yán)重,發(fā)作迅速,視力突然喪失,甚至降至無光感。部分患者(24%)有先兆癥狀,突然出現(xiàn)單眼一 過性黑朦，數(shù)秒或數(shù)分鐘后視力恢復(fù)，反復(fù)多次發(fā)作，最后視力突然喪失。眼部檢查瞳孔開大、直接對(duì)光反射消失或極度遲緩。眼底檢查后極部神經(jīng)纖維層和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層由于霧樣腫脹而增厚，尤以后極部黃斑區(qū)節(jié)細(xì)胞數(shù)量多的部位明顯。視網(wǎng)膜乳白色彌漫水腫混濁，一般出現(xiàn)在阻塞后1-2 h,也有報(bào)告發(fā)生在阻塞后10 min者。

由于脈絡(luò)膜循環(huán)正常,透過菲薄的黃斑組織可見脈絡(luò)膜血管呈現(xiàn)的紅色,故黃斑區(qū)呈櫻桃紅點(diǎn)。如有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)，則該區(qū)視網(wǎng)膜呈一舌形橘紅色區(qū)；如這支睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)黃斑,則中心視力可以保留。視盤色淡，如同時(shí)合并有缺血性視盤病 變，則顏色更淡，邊界模糊,輕度水腫。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及其 分支變細(xì)、管徑不規(guī)則,小動(dòng)脈幾乎不可辨認(rèn),指壓眼球引不 出動(dòng)脈搏動(dòng)。靜脈管徑也變細(xì),血流停滯呈節(jié)段狀,可在血 管內(nèi)來回移動(dòng)。有的患者有少許火焰狀出血和少量棉絮斑。 視野可完全喪失,呈管形視野,或顳側(cè)留一小片島狀視野。 極少數(shù)患者同時(shí)合并有視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,可見視網(wǎng)膜有 大片出血,血管隱沒于水腫的視網(wǎng)膜組織中,容易漏診動(dòng)脈阻塞。根據(jù)患者視力突然下降至無光感或手動(dòng)可以鑒別,靜脈阻塞一般不如動(dòng)脈阻塞視力下降迅速而嚴(yán)重。

不完性阻塞:視力下降程度不很嚴(yán)重,視網(wǎng)膜動(dòng)脈輕度狹窄,視網(wǎng) 膜輕度水腫混濁,預(yù)后比完全性者稍好。 

2. 視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞：多由栓子或血栓形成所致。 顳側(cè)分支常受累,尤以顳上支為多。視力受損程度和眼底表 現(xiàn)根據(jù)阻塞部位和程度而定。阻塞點(diǎn)通常在圍繞視盤的大 血管處或大的分叉處,可見阻塞處血管內(nèi)有白色或淡黃色發(fā) 亮小體。阻塞支供應(yīng)的視網(wǎng)膜呈扇形或象限形乳白色水腫, 如波及黃斑也可出現(xiàn)櫻桃紅點(diǎn)。該支動(dòng)脈變細(xì)，相應(yīng)靜脈也變細(xì),視野呈象限缺損或弓形暗點(diǎn)。 

3. 前毛細(xì)血管小動(dòng)脈阻塞:視網(wǎng)膜前毛細(xì)血管小動(dòng)脈急性阻塞可能與血管內(nèi)皮受損、血栓形成、血管炎性反應(yīng)或異常紅細(xì)胞堵塞及其他因素有關(guān)?？梢娪诟哐獕骸⑻悄虿』蚍派洳∷乱暰W(wǎng)膜病變或系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鐮狀細(xì)胞視網(wǎng)膜 病變、白血病等血液病。由于前小動(dòng)脈阻塞,導(dǎo)致局部缺血, 抑制了神經(jīng)纖維軸漿運(yùn)輸,軸漿細(xì)胞器聚集腫脹、斷裂形成 似細(xì)胞體,檢眼鏡下呈棉絮狀軟性滲出斑。根據(jù)前小動(dòng)脈阻 塞范圍大小和部位,視力可正?；蛳陆?視野正?；蛴邪迭c(diǎn)。

4.睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞：臨床上偶可見到睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。大多數(shù)位于視網(wǎng)膜乳頭黃斑區(qū)，如果睫狀視網(wǎng)膜 動(dòng)脈走行長(zhǎng)可供應(yīng)黃斑，則視力受損嚴(yán)重，如不供應(yīng)黃斑則中心視力影響不大。眼底呈一舌形或矩形乳白色水腫區(qū)。相應(yīng)視野缺損。其發(fā)展過程與分支動(dòng)脈阻塞相同。 

無論主干或分支阻塞,根據(jù)上述臨床表現(xiàn),即可做出診斷。在主干阻塞合并中央靜脈阻塞時(shí),因眼底廣泛出血和水腫,動(dòng)脈情況可被掩蓋,僅憑眼底所見,易誤診為單純的中央 靜脈干阻塞,但可從視功能突然喪失而予以鑒別。 

眼部血管栓塞的黃金治療時(shí)限在60一90 min之內(nèi),否 則視網(wǎng)膜將發(fā)生不可逆的損害,而引起失明。 

1.停止一切注射物填充操作,告知患者目前情況,需要 進(jìn)行爭(zhēng)分奪秒的搶救治療，目的是將并發(fā)癥的危害降到最低，取得患者的理解和配合。 

2.報(bào)告上級(jí)醫(yī)生、專業(yè)組組長(zhǎng)及病區(qū)主任和科主任,組織動(dòng)員一切必要的醫(yī)療搶救力量。 

3.請(qǐng)眼科緊急會(huì)診(聯(lián)系對(duì)于眼部血管栓塞處理有經(jīng) 驗(yàn)的醫(yī)生)。 

4.患者吸氧、開放靜脈補(bǔ)液、生命體征監(jiān)護(hù)。

5.降眼壓治療:120%甘露醇注射液250 ml于30-60min內(nèi)靜脈滴注。2乙酰唑胺注射液0.25g靜脈推注。 眼科醫(yī)生評(píng)估后對(duì)眼球進(jìn)行房水釋放。 

6.其他治療：

地塞米松注射液10 mg靜脈推注。

有條件的可以轉(zhuǎn)送到高壓氧艙繼續(xù)治療。

如果注射物為透明質(zhì)酸,可以采用眼球后透明質(zhì)酸酶注射:下眼瞼局部麻醉后,用25 g長(zhǎng)鈍針沿眼眶外下區(qū)往視神經(jīng)管方向進(jìn)針3cm以上,在視神經(jīng)外下側(cè)推注透明質(zhì)酸酶2~4 ml(150~ 200 U/ml)。 

面部注射物填充手術(shù)本身是一種盲視下的操作,每一個(gè) 體的面部血管解剖都有所不同,并常有變異發(fā)生,因此,注射 物填充并發(fā)癥的發(fā)生是一個(gè)不可回避的偶然事件,在手術(shù)操 作之前應(yīng)告知患者并取得理解和同意。規(guī)范化的操作和并 發(fā)癥發(fā)生后的有效處置,可以最大程度地降低注射物填充的 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的危害。希望在有關(guān)衛(wèi)生行政部門和行 業(yè)協(xié)會(huì)的規(guī)范下,我國的整形美容市場(chǎng)會(huì)有序發(fā)展和成長(zhǎng), 希望上海九院建議可以得到同行們的批評(píng)和指正。 

來源 | 中國整形外科雜志

圈主個(gè)人微信 | ymqxb1