房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT),房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)和房性心動(dòng)過速(AT)的鑒別診斷是電生理工作者應(yīng)該熟練掌握的基本技能。如間隔部旁路、希氏束(His)旁旁路和房室結(jié)雙徑路的鑒別,房室結(jié)雙徑路和房室結(jié)附近房速的鑒別等等,臨床工作中有時(shí)會(huì)遇到一些困難。本文簡要介紹3種實(shí)用的鑒別診斷方法。 1、希氏束旁起搏 希氏束旁起搏是通過改變心室與希氏束(或近端右束支)的激動(dòng)順序,觀察SA(刺激信號(hào)至A波)間期、HA間期或心房激動(dòng)順序是否發(fā)生相應(yīng)的變化??捎糜诿鞔_是否存在旁道逆?zhèn)?,尤其是間隔部旁道的鑒別診斷。 電極放置及起搏輸出設(shè)置:將4極心室標(biāo)測(cè)電極(極間距為10mm或更短)置于右室流出道后,回撤至近端電極記錄到清晰的A-H-V圖形,此時(shí)遠(yuǎn)端電極位于希氏束前上方1-2cm處用于起搏。若難以奪獲希氏束或近端右束支,可在起搏狀態(tài)下輕撤導(dǎo)管至間斷奪獲希氏束或近端右束支。起搏輸出:5-10mA,脈寬2ms;起搏時(shí)通過呼吸變化引起的導(dǎo)管位置輕微變化或起搏輸出的調(diào)整(逐漸增高或減低),觀察體表QRS波形態(tài)和寬度,以及SH間期,確定心室與希氏束的激動(dòng)關(guān)系,判斷是否發(fā)生希氏束奪獲;起搏脈寬勿設(shè)置過寬,因過寬時(shí)刺激脈沖信號(hào)的方波將影響其后局部電位的判斷和測(cè)量。 Nakagawa和Jackman教授將希氏束旁起搏分為9種類型。實(shí)際應(yīng)用中,最常見的為心室起搏伴間歇性希氏束奪獲,本文僅介紹常見的幾種類型。 首先應(yīng)明確,不存在旁路(逆?zhèn)鳎┑那闆r下,① 無論是否發(fā)生希氏束奪獲,逆?zhèn)鞯腍A間期將不發(fā)生改變或僅有細(xì)微變化(可能為測(cè)量誤差或房室結(jié)逆?zhèn)鲿r(shí)間不等引起);② 發(fā)生希氏束奪獲前后,希氏束電極上SA間期改變與SH間期改變相同。需要注意的是,以上兩條僅是排除旁路的必要條件,而非充分條件,應(yīng)結(jié)合心房逆?zhèn)骷?dòng)順序等共同分析診斷。 (1)與奪獲時(shí)相對(duì)照,希氏束未奪獲時(shí),逆?zhèn)鰽波激動(dòng)順序和SA間期無變化,若HA間期縮短,則提示旁路逆?zhèn)鞔嬖冢▓D1),無論是否發(fā)生希氏束奪獲,逆?zhèn)骶?jīng)由旁路激動(dòng)心房。起搏過程中,應(yīng)注意是否發(fā)生SV間期的改變,如果希氏束奪獲前后SV間期不一致,應(yīng)測(cè)量相應(yīng)電極上VA間期,否則會(huì)引起誤判。 (2)與奪獲時(shí)相對(duì)照,希氏束未奪獲時(shí),逆?zhèn)鰽波激動(dòng)順序無變化,SA間期延長,若心房最早激動(dòng)部位的VA間期一致,且HA間期縮短,則提示旁路存在,該情況多見與距離起搏位置較遠(yuǎn)的旁道,如左側(cè)游離壁旁道。 (3)與奪獲時(shí)相對(duì)照,希氏束未奪獲時(shí),逆?zhèn)鰽波激動(dòng)順序無變化,SA間期延長,若SH間期的延長時(shí)間與SA間期延長時(shí)間相等或差距較?。赡転闇y(cè)量誤差或房室結(jié)逆?zhèn)鲿r(shí)間不等),則提示無旁路。 (4)心房逆?zhèn)骷?dòng)順序的改變往往提示旁路的存在,將起搏電極移至最早心房激動(dòng)點(diǎn)對(duì)應(yīng)的心室側(cè)起搏,局部VA間期縮短或VA融合可進(jìn)一步予以證實(shí)。少數(shù)情況下,房室結(jié)快、慢徑路的分別逆?zhèn)饕部梢鹦姆磕鎮(zhèn)骷?dòng)順序的改變,此時(shí)心房逆?zhèn)骷?dòng)的順序改變?nèi)Q于起搏周長和HH間期的變化。 2、心室RS2刺激 心室RS2刺激是常用的鑒別AVNRT和AVRT的方法之一。心動(dòng)過速發(fā)作時(shí),在R波后的一定時(shí)間內(nèi)給予期前刺激,并逐漸縮短聯(lián)律間期,當(dāng)刺激落在希氏束不應(yīng)期時(shí),觀察心房激動(dòng)順序及AA間期的變化,判斷心動(dòng)過速的逆?zhèn)魍緩健?/p> 電極放置及起搏輸出設(shè)置:將4極心室電極置入右室心尖部或中間隔部,記錄到振幅較大且刺激儀能有效感知的R波,若R波過小會(huì)因感知不良使刺激儀不能按設(shè)定的RS2間期發(fā)放刺激脈沖;起搏輸出以可以穩(wěn)定奪獲心室為準(zhǔn)。 進(jìn)行心室RS2刺激時(shí),首先測(cè)量心動(dòng)過速時(shí)的AA間期,初始RS2間期等于或略長于AA間期,然后以-5mm的步長遞減進(jìn)行起搏。當(dāng)觀察到心室提前奪獲且起搏信號(hào)落入H波的不應(yīng)期時(shí)停止起搏進(jìn)行測(cè)量。 常見的表現(xiàn)有: (1)希氏束不應(yīng)期時(shí),S2刺激提前奪獲心室后的A波提前,S2刺激前后的AA間期短于心動(dòng)過速時(shí)的AA間期,提示存在旁路逆?zhèn)鳎▓D2)。此時(shí)若心房的激動(dòng)順序不變,則考慮為旁道逆?zhèn)鞯捻樝蛐虯VRT,若心房的激動(dòng)順序改變,則需考慮AT或AVNRT伴旁觀旁道的可能。 (2)希氏束不應(yīng)期時(shí),S2刺激前后提前奪獲心室后的A波激動(dòng)順序和AA間期均不發(fā)生改變,則可排除旁道逆?zhèn)骱虯VRT,心動(dòng)過速考慮為AVNRT或AT。此時(shí)為鑒別AVNRT和AT,可繼續(xù)縮短RS2的聯(lián)律間期,將H波提前時(shí),觀察心房的激動(dòng)順序,如果激動(dòng)順序不發(fā)生改變,則AVNRT的可能性大。進(jìn)一步縮短RS2聯(lián)律間期,有時(shí)可終止心動(dòng)過速,終止時(shí)僅有V波,無逆?zhèn)鰽波時(shí),可排除AT。 3、心室拖帶起搏 AVNRT與AVRT的發(fā)生機(jī)制中,參與的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成不同,AVNRT為房室結(jié)和局部心房組成的小折返環(huán),而AVRT為心房、房室結(jié)、希氏束、左右束支、普肯野纖維、心室肌組成的大折返環(huán)。心室基底部和心尖部在兩種心動(dòng)過速中,距離折返環(huán)的距離差異不同,AVRT時(shí)基底部與心尖部均接近折返環(huán)路,而AVNRT時(shí)心室基底部距離折返環(huán)較遠(yuǎn),而心尖部距離折返環(huán)較近?;诖耍膭?dòng)過速時(shí),分別在基底部和心尖部進(jìn)行拖帶,其PPI-TCL(起搏后間期-心動(dòng)過速周長)的差值不同,AVNRT時(shí),基底部PPI-TCL與心尖部PPI-TCL的差值大于30ms,而AVRT時(shí)這一差值則小于30ms,據(jù)此可進(jìn)行AVNRT和AVRT的鑒別。 需要注意的是,少數(shù)情況下,房室結(jié)附近起源的AT與AVNRT用此方法較難鑒別,此時(shí)需要注意的是拖帶時(shí)的心房激動(dòng)順序,如果激動(dòng)順序與心動(dòng)過速時(shí)一致,則AVNRT的可能性較大,否則需考慮AT的可能。 電極放置及起搏輸出設(shè)置:將2跟4極心室電極分別置入右室心尖部和右室基底部(記錄到希氏束電位后再往前方推送,避免緊鄰希氏束造成希氏束奪獲);起搏輸出以可以穩(wěn)定進(jìn)行心室拖帶為準(zhǔn)。 |
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