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WPW綜合征患者絕大多數(shù)是因快速心律失常來院就診，如不伴有快速心律失常多無需治療。其中以陣發(fā)性室上性心動過速（SVT）最為常見，其次為心房顫動（Af），嚴重者可因心室顫動(Vf)或快慢綜合征引起猝死，近年又有學者提出預激性心動過速新概念。 1 伴陣發(fā)性室上性心動過速 WPW綜合征由于房室旁路的存在為房室折返構成了解剖的環(huán)路，所以80％患者伴有AVRT。WPW綜合征亦可與房室結雙徑路并存，此時雖多為AVRT，但少數(shù)情況下旁路也可以旁觀者存在，實為房室結折返性心動過速（AVNRT），明確二者在射頻消融治療中尤為重要。 1.1房室折返性心動過速 AVRT按前傳心室的徑路分為順向型房室折返性心動過速（O-AVRT）和逆向型房室折返性心動過速（A-AVRT）。其中O-AVRT占95％（因在常規(guī)心率下旁路有效不應期多長于正路），A-AVRT僅占5％。 1.1.1順向型房室折返性心動過速 是經正路前傳心室，旁路逆?zhèn)餍姆浚M成心房—正路—心室—心房順序的折返環(huán)路。典型心電圖表現(xiàn)：①節(jié)律勻齊的窄QRS心動過速；②可辨認逆行P–波，RP–<P–R且RP–＞70ms；③如出現(xiàn)功能性束支傳導阻滯時RR間期延長≥35ms，是束支傳導阻滯側旁路參于折返的O-AVRT的有力證據(jù)；④P與QRS必須是1：1傳導關系。因心房和心室均是折返環(huán)路的必需組成部分，如有房室傳導阻滯或房室分離是排除AVRT的有力證據(jù)。 但少數(shù)O-AVRT心電圖可表現(xiàn)不典型 ①當旁路為隱匿性慢旁路時，可表現(xiàn)為長RP–心動過速（RP–>P–R），即持續(xù)性反復性交界性心動過速（PJRT見相應章節(jié)），此時僅就心電圖難以與起源于心房下部的房性心動過速及快-慢型AVNRT鑒別。②當伴有房室結雙徑路時，經快、慢徑路交替下傳心室時，可表現(xiàn)出心動過速RR間期長短交替現(xiàn)象。 1.1.2逆向型房室折返性心動過速 心電圖示寬QRS心動過速，其特點：①寬QRS為完全心室預激波，初始向量與δ波方向相同（此型僅見于顯性或間歇性WPW綜合征）；②P–不易辨認，如能辨認逆行P–波，則RP–>P–R，P–與QRS保持1：1傳導關系。其折返環(huán)路為：心房—旁路—心室—正路—心房；多旁路者可經一條旁路前傳心室，經另一條旁路逆?zhèn)餍姆浚M成心房—旁路（1）—心室—旁路（2）—心房的折返環(huán)路。 1.2.房室結折返性心動過速（旁路以旁觀者出現(xiàn)） WPW綜合征與房室結雙徑路并存臨床并非罕見，此時SVT多為AVRT，但少數(shù)情況下旁路可以旁觀者存在，實為AVNRT。下列幾點有助AVNRT診斷：①P–波重在QRS中不易辨認，或引起QRS終末部變形（如V1終末出現(xiàn)假r`或Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)假S）；②如能明確P–，RP–≤70ms；③心房、心室不是折返環(huán)路的必須組成部分，有時可出現(xiàn)房室或室房阻滯。 偶見WPW綜合征伴AVNRT有前向阻滯，逆?zhèn)餍姆考涌山浥月非皞餍氖遥ㄒ姛o辜旁路），酷似A-AVRT，此時僅憑常規(guī)心電圖難以識別。 2 伴心房顫動 WPW綜合征伴Af達11-39％（明顯高于普通人群0.5-2％）。顯性多于隱匿性；多旁路多于單旁路；且觀察到旁路成功消融后，Af發(fā)生率可下降91％，說明WPW綜合征Af高發(fā)生率與旁路存在有關。 2.1臨床心電圖特點 ①Af多呈陣發(fā)性，反復發(fā)作。因WPW多無器質性心臟病，沒有心房增大的病理基礎。②心室率多呈極快速型，因旁路能較正路更快速的將激動下傳心室（旁路無遞減傳導，且有效不應期隨心率加快而縮短）。③QRS波群寬大畸形，具有多變性，其初始向量與δ向量方向相同。WPW綜合征伴Af時激動經旁路下傳心室所以QRS增寬，由于旁路下傳與正路下傳形成不同程度的心室融合波，致QRS增寬的程度具有多變性，但初始向量與δ向量相同。心室率越快，旁路下傳比重越大，QRS增寬越明顯。④發(fā)作前、后竇性心律有典型預激表現(xiàn)。⑤藥物作用：控制心室率應選用抑制旁路傳導藥物，如乙胺碘呋酮、普魯卡因酰胺等。禁用洋地黃、異搏定等可能促進旁路傳導的藥物。 2.2鑒別診斷 WPW綜合征伴房顫QRS寬大畸形，應注意與房顫伴室內差異傳導和房顫伴室性心動過速鑒別。前者呈典型束支阻滯和分支阻滯型，只要注意波型特征和發(fā)生規(guī)律鑒別多無困難；與后者鑒別見表12-4 表12-4 WPW綜合征伴AF與AF伴室速的鑒別要點
3 伴心室顫動和快慢綜合征 3.1伴心室顫動 WPW綜合征引起猝死較為少見（發(fā)生率為0.15％/年），主要為Vf。WPW綜合征發(fā)生Vf者81％有Af史，當發(fā)生房顫（或房撲）及快速（>200bpm）SVT時，快速的心房激動可通過不應期短的旁路迅速下傳心室，引起極快的心室率，甚至惡化為Vf發(fā)生猝死。發(fā)生Vf的主要危險因素與旁路有效不應期過短有關。旁路有效不應期<300ms為短不應期，易引起極快速心室率；旁路有效不應期<250ms或Af中最短RR間期<250ms應視為Vf和猝死的高危患者。亦有人認為多旁路、Af與AVRT同時發(fā)生及伴有明顯器質性心臟病者均應列入危險因素。 3.2伴快慢綜合征 郭繼鴻等觀察部分WPW綜合征伴AVRT終止時，出現(xiàn)極緩慢心律失常，是其發(fā)生暈厥、甚至猝死的另一個原因，并稱之為快慢綜合征。 3.2.1臨床心電圖特點 ①AVRT或Af反復發(fā)作，發(fā)作時心率>200bpm，伴有明顯的ST-T改變；②暈厥反復發(fā)作，且與心動過速終止同時發(fā)生，心電圖示嚴重的竇性心動過緩、竇性停博或竇房傳導阻滯而呈現(xiàn)長RR間期，產生不同程度的急性腦缺血的臨床表現(xiàn),甚至猝死。③平素心率和竇房結功能正常，且多見于20～40歲無器質性心臟病的WPW綜合征患者。 3.2.2鑒別診斷 快慢綜合征與病態(tài)竇房結綜合征中的慢快綜合征二者均有快速和緩慢性心律失常交替，臨床都可有暈厥反復發(fā)作，易被混淆，二者鑒別要點詳見表12-5。 表12-5 快慢綜合征與慢快綜合征鑒別要點
4 預激性心動過速和有關新概念 旁路是預激綜合征引起特殊心電圖改變和房室折返性心動過速的解剖基礎，而預激綜合征伴室上性心動過速時的特殊臨床意義在于是否有旁路前傳心室。有旁路前傳心室QRS寬大畸形（需與室速鑒別），易引起極快心室率（引起室顫），藥物治療必須選用抑制旁路傳導的藥物（不宜用可能促進旁路傳導藥物）。近年來提出預激性心動過速（preexcited tachycardia）和無辜性旁路（innocent bystander tracts）等新概念。 4.1預激性心動過速 4.1.1概念 預激性心動過速不是預激伴發(fā)心動過速的總稱，是特指預激綜合征伴經旁路前傳心室的心動過速。包括經旁路（含房束和束室旁路）下傳心室的各種室上性心動過速，如竇性、房性、房室折返、房室結折返性心動過速，心房顫動、撲動等。 4.1.2分類 按心室節(jié)律是否規(guī)整可分為二類：①室律不規(guī)整的預激性心動過速，主要見于預激伴房顫，也可見于伴房撲（傳導比例不固定）房速（伴房室阻滯）等。②室律規(guī)整的預激性心動過速，主要見于預激伴房撲（固定2：1或1：1下傳心室），逆向型房室折返和多旁路折返性心動過速，房室結折返性心動過速伴旁路前傳心室等。 4.2無辜性旁路 無辜性旁路是近年提出的新概念，按旁路在心動過速中的作用可將其分為以下3種。①折返旁路：旁路是心動過速折返環(huán)路的組成部分—房室折返性心動過速，其中順向型占95％，逆向型5％，后者屬預激性心動過速。②旁觀旁路：旁路即不是折返環(huán)路的組成部分，亦不參與房室傳導，純屬袖手旁觀?？梢娪赪PW綜合征與房室結雙徑路并存時，此時SVT雖多為AVRT，但少數(shù)情況下可為AVNRT，旁路即不是折返環(huán)路的組成部分，也不參加傳導。③無辜性旁路：旁路不是心動過速時折返環(huán)路的組成部分（有別于折返旁路），但卻為心動過速下傳心室的通路（不同于旁觀旁路），使心動過速具有旁路前傳的特征和影響。如房室結折返性心動過速伴旁路前傳，房速、房顫、房撲等伴旁路前傳的多種預激性心動過速。 4.3無辜旁路與預激性心動過速的關系 無辜旁路的心動過速均為預激性心動過速，其臨床意義同預激性心動過速；但在預激性心動過速中旁路的作用除無辜旁路外，還包括旁路參加折返的逆向型和多旁路的房室折返性心動過速。
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