肩痛是臨床上常見的慢性疼痛之一，當(dāng)發(fā)生肩痛的時候，人們往往都會想到“肩周炎”；事實(shí)上，肩痛的原因很多，如：凍結(jié)肩、肩袖損傷、肩峰下撞擊綜合征、頸椎病、胸廓出口綜合征、肩部創(chuàng)傷感染腫瘤、心絞痛、膽囊炎等，其中，較為常見的是肩袖損傷，但卻常被認(rèn)為是肩周炎，以致延誤治療。

什么是肩袖損傷？

肩袖是指由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭上形成的袖套樣結(jié)構(gòu),其主要作用是維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,并使之產(chǎn)生不同方向的運(yùn)動。

圖1 肩袖肌肉 （圖片來源于醫(yī)學(xué)百科）

肩袖損傷故名思義就是指組成肩袖的肌腱的損傷，由于肩關(guān)節(jié)是人體活動度最大的關(guān)節(jié),故肩袖很容易受傷, 其中以岡上肌腱損傷最常見。研究顯示:肩袖損傷占肩痛的50-60%, 既往認(rèn)為, 肩袖損傷主要因外傷所致, 但是,近年的研究顯示,40歲以后,肩袖損傷的發(fā)病率逐年增長,在70歲以上人群中,發(fā)病率達(dá)80-90%, 因而肩袖損傷被認(rèn)為是一種功能性疾病, 由于這部分人群沒有明確的外傷史,主要表現(xiàn)為肩痛和活動受限,因而 ,常被誤認(rèn)為是肩周炎。

圖2 肩袖損傷 （圖片來源于醫(yī)學(xué)百科）

肩袖損傷是怎么發(fā)生的？

肩袖損傷的發(fā)病機(jī)制不清，推測可能主要與以下因素有關(guān)：1.撞擊：如前所述，肩袖的作用之一是維持肱骨頭的位置，防止其在活動過程中過分移位，但是，隨年齡增長，因退變、創(chuàng)傷、勞損等原因使肩袖肌力下降，維持肱骨頭位置的能力降低, 導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動時肱骨頭過分移位，與周圍組織發(fā)生撞擊，造成肌腱的水腫鈣化，久之導(dǎo)致肌腱損傷, 尤其是起于肩胛岡上、止于肱骨大結(jié)節(jié)上部的岡上肌腱穿過喙弓肩這一狹窄區(qū)域，最易受撞擊，因而最易發(fā)生損傷; 2.缺血退變：解剖學(xué)研究顯示，岡上肌腱距止點(diǎn)2cm處是血管缺乏區(qū)， 因而該區(qū)域易發(fā)生缺血、退變、損傷,且發(fā)生損傷后不易修復(fù); 3.生物力學(xué)失衡: 研究顯示，肩袖維持著肩關(guān)節(jié)冠狀面和水平面的力學(xué)平衡， 在冠狀面上，三角肌維持上方穩(wěn)定性，肩袖維持下方穩(wěn)定性；在水平面上，岡下肌、小圓肌維持后方的穩(wěn)定性并使肩外旋，肩胛下肌維持前方穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，但是，岡上肌前方和肩胛下肌間存在一間隙，該間隙在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位對抗肩外旋和肱骨頭下移時承擔(dān)維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用，很易受傷。

肩袖損傷有哪些表現(xiàn)？

肩袖損傷主要表現(xiàn)為肩痛和肩關(guān)節(jié)活動無力、受限。肩痛主要位于肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，一般在肩關(guān)節(jié)活動到某一個位置時疼痛出現(xiàn)或加重，主要特點(diǎn)是間歇痛，夜間痛明顯，常常不能向患側(cè)臥。 肩關(guān)節(jié)活動無力、受限主要以上舉、外展、外旋受限明顯，但是，一般是自己主動活動受限，而他人幫助進(jìn)行被動活動時活動正常；肩袖全層斷裂者，無法進(jìn)行主動活動。

如何判斷是否存在肩袖損傷?

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和相應(yīng)的輔助檢查一般可明確肩袖損傷的診斷。但是，要注意鑒別肩周炎、頸椎病、胸廓出口綜合征等疾病。

在病史方面, 年輕患者一般有明確的外傷史或過度、劇烈運(yùn)動史,如游泳、羽毛球、攀巖等；對于年齡在40歲以上者，當(dāng)肩痛和肩關(guān)節(jié)活動受限經(jīng)過3月以上的系統(tǒng)治療無明顯好轉(zhuǎn)時，應(yīng)懷疑肩袖損傷。

在臨床表現(xiàn)中，除了上述的肩痛和活動受限外，還有一些特殊的臨床檢查有助于肩袖損傷的診斷，比如：

痛弧征：讓患者主動作肩外展，當(dāng)活動到60-90度時出現(xiàn)疼痛，提示岡上肌損傷。

圖3 痛弧征

罐頭瓶試驗(yàn)：患者雙肩外展90度前屈30度雙手拇指朝下，給與前臂向下阻力，讓患者雙上肢抗阻力上抬，患者無法上抬且出現(xiàn)疼痛者，提示岡上肌損傷。

圖4 罐頭瓶試驗(yàn)

拿破侖試驗(yàn)：屈肘手置于腹部，抵抗外力保持原位，如出現(xiàn)疼痛，不能保持手的位置，提示肩胛下肌損傷。

圖5 拿破侖試驗(yàn)

抗阻外旋試驗(yàn)：上臂貼于體側(cè)屈肘90度，抗阻外旋，如出現(xiàn)疼痛，懷疑岡下肌、

小圓肌損傷。

一系列輔助檢查如超聲、MRI、造影有助于肩袖損傷的診斷和鑒別診斷，其中，MRI檢查即可確診，肩關(guān)節(jié)造影對于細(xì)小撕裂診斷的敏感性最高。

怎樣有效治療肩袖損傷？

肩袖損傷損傷的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療適宜于損傷較小者，病程在3個月以內(nèi)者，年齡大且對肩關(guān)節(jié)功能要求不高者；肩袖巨大撕裂、經(jīng)保守治療無效者需行手術(shù)治療。無論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療,系統(tǒng)的康復(fù)治療是減輕癥狀、促進(jìn)功能恢復(fù)的重要措施。主要治療措施包括：

1.患肢肩胸帶胸前懸吊，以防止損傷進(jìn)一步加重。

2.理療：可酌情選用磁療、半導(dǎo)體激光以消腫止痛，脈沖短波、沖擊波以促進(jìn)肌腱修復(fù)。

3.藥物：口服非甾體類消炎藥，局部注射糖皮質(zhì)激素以消炎止痛，促進(jìn)愈合。

4.手法治療：手法治療的目的是緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能，方法包括軟組織松解和關(guān)節(jié)松動。軟組織松解主要是松解肩關(guān)節(jié)周圍的短縮肌肉如胸小肌、背闊肌、斜方肌上部等；關(guān)節(jié)松動術(shù)需在肩袖愈合的前提下進(jìn)行（一般經(jīng)系統(tǒng)治療后癥狀明顯減輕或手術(shù)6周以后）。

5.運(yùn)動康復(fù)：早期進(jìn)行循序漸進(jìn)的肩袖肌肉的靜力性練習(xí)，無痛范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動練習(xí)，后期加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性練習(xí)。自我運(yùn)動康復(fù)是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的重要措施，但必須嚴(yán)格按康復(fù)醫(yī)師和治療師的指導(dǎo)進(jìn)行練習(xí)，以防止影響愈合甚至加重肩袖損傷。肩關(guān)節(jié)功能練習(xí)、肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)我們將在后續(xù)文章中進(jìn)行描述。

綜上所述,肩袖損傷是引起肩痛的常見原因之一,與“肩周炎”相似，它也表現(xiàn)為肩痛和肩關(guān)節(jié)活動受限，不同的是肩袖損傷患者的活動受限特點(diǎn)為患者主動活動受限，而他人幫助進(jìn)行被動活動可正常，而“肩周炎”患者的肩關(guān)節(jié)活動受限特點(diǎn)則為患者主動活動和他人幫助進(jìn)行被動活動均受限；另外，“肩周炎”具有自限特點(diǎn)，而肩袖損傷如不經(jīng)系統(tǒng)治療，會進(jìn)一步發(fā)展；因此，當(dāng)發(fā)生肩痛時，應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)院就診，在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行系統(tǒng)治療。