來(lái)自法國(guó)的C. Massard公布了采用durvalumab治療進(jìn)展期膀胱癌的結(jié)果（NCT01693562）。該研究選取了61例采用durvalumab治療（10mg/kg，Q2w）的患者，定義PD-L1表達(dá)陽(yáng)性為表達(dá)率超過(guò)25%。PD-L1表達(dá)陽(yáng)性與陰性的數(shù)目分別為40例和21例。治療的總的客觀(guān)緩解率（ORR）達(dá)到了31%，其中在PD-L1陽(yáng)性患者及PD-L1陰性患者中的比例分別為46%與0%。治療中未出現(xiàn)4/5級(jí)并發(fā)癥，僅5%出現(xiàn)3級(jí)并發(fā)癥。研究者認(rèn)為，durvalumab對(duì)于PD-L1陽(yáng)性的患者治療效果顯著，且風(fēng)險(xiǎn)可控制。

　　另一項(xiàng)研究則關(guān)注了針對(duì)既往接受過(guò)鉑類(lèi)化療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者的治療。來(lái)自美國(guó)的P. Sharma公布了nivolumab單藥治療的I/II期研究結(jié)果（NCT01928394）。該研究選取了納入78例采用nivolumab治療（3mg/kg，Q2w）的患者，其中PD-L1表達(dá)＜1%與≥1%的比例為62.7%和37.3%?？偟腛RR達(dá)到了24.4%（其中PD-L1表達(dá)＜1%與≥1%的患者的ORR分別為26.25%和24.0%），達(dá)到CR和PR的患者分別占6.4%和17.9%。共出現(xiàn)了2例5級(jí)并發(fā)癥（血小板減少/肺炎），中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）分別為2.78個(gè)月和9.72個(gè)月。研究者認(rèn)為，nivolumab單藥治療的效果和并發(fā)癥控制情況均可以接受。

　　總而言之，現(xiàn)在能夠證明PD-L1相關(guān)免疫治療可以對(duì)晚期尿路上皮癌起效的研究越來(lái)越多，正如在本屆ASCO會(huì)中，E. Plimack回顧各項(xiàng)研究后的總結(jié)而言，PD1通路的相關(guān)治療是進(jìn)展期尿路上皮癌治療的一項(xiàng)顯著性進(jìn)展，但有賴(lài)于將來(lái)進(jìn)一步的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。相信在將來(lái)，針對(duì)PD-L1相關(guān)的研究會(huì)從目前的人群擴(kuò)展到局部進(jìn)展期高危人群（如術(shù)后N+患者）、腎功能不全或合并其他合并癥的人群，從而能進(jìn)一步證實(shí)PD-L1治療的效果及適應(yīng)證，希望能夠成為更新膀胱癌治療理念的一個(gè)新突破，能夠不僅僅作為挽救治療而是合并化療、放療等共同作為對(duì)患者綜合治療的手段。

　　而更具體的，針對(duì)高齡患者的膀胱全切手術(shù)，來(lái)自美國(guó)的E. Skinner同樣指出，面對(duì)日益增加的高齡患者人群，我們很可能在這類(lèi)人群的治療上過(guò)于保守，Gary在2013年發(fā)表在Eur Urol雜志上的文章發(fā)現(xiàn)，對(duì)于70歲以上的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的患者手術(shù)治療的比例不到50%（更高齡則比例更低）。Skinner提出了一項(xiàng)對(duì)于高齡浸潤(rùn)性膀胱癌的手術(shù)指征：①預(yù)期壽命超過(guò)2年；②有癥狀或很快就會(huì)有癥狀（尤其無(wú)法經(jīng)尿道切除的大體積腫瘤）；③很有希望能夠通過(guò)手術(shù)治愈或控制；④預(yù)計(jì)的手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥幾率不高。不能單純因年齡而判斷患者對(duì)手術(shù)的耐受性，應(yīng)綜合考慮患者既往病史、自理生活情況、合并癥情況、營(yíng)養(yǎng)情況等來(lái)權(quán)衡。

　　作為臨床泌尿外科醫(yī)師，隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展，將會(huì)面對(duì)越來(lái)越多的高齡進(jìn)展期膀胱癌患者，而隨著技術(shù)手段和綜合治療能力的進(jìn)步，對(duì)于既往認(rèn)為的“高危”患者和既往認(rèn)為無(wú)法耐受手術(shù)的患者也要不可避免的逐步考慮手術(shù)治療。面對(duì)這種不可避免的趨勢(shì)，我們除了要進(jìn)一步提高手術(shù)技巧、縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)并發(fā)癥外，也要逐步改變既往的觀(guān)念，并且客觀(guān)地對(duì)患者進(jìn)行除腫瘤之外的全身健康情況的評(píng)估，而不把本能通過(guò)手術(shù)獲益的患者排除在手術(shù)治療的大門(mén)之外。

　　此外，針對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的治療，來(lái)自紐約的M. Glasky報(bào)告了一項(xiàng)大規(guī)模的回顧性研究的結(jié)果。其納入了2003～2012年間美國(guó)的國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)中的1756例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（cN1=48%、cN2=45%、cN3=7%），其中1104例開(kāi)展了膀胱全切（其中363例進(jìn)行了新輔助治療而328例進(jìn)行了輔助治療），其余652例單純化療。單純手術(shù)、單純化療、新輔助+手術(shù)、手術(shù)+輔助治療各組的5年總生存率分別為19%、13%、31%和26%，多因素分析發(fā)現(xiàn)新輔助治療和輔助治療均能有效地改善患者生存。因此需要認(rèn)識(shí)到在即便對(duì)于存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，基于手術(shù)+化療的綜合治療還是能夠使患者獲益的，相信隨著更多包括免疫治療在內(nèi)的綜合治療的研究，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的控制將會(huì)更加有效。

　　膀胱癌（特別是高危肌層浸潤(rùn)性）的治療已經(jīng)逐步演變?yōu)榘ㄊ中g(shù)、放療、化療（將來(lái)可能包括免疫治療）在內(nèi)的綜合治療。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到關(guān)注于淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療的研究并不少，這兩篇報(bào)道給了我們更多的信心，也提醒我們?cè)谌粘Ｔ\療（特別是根治性手術(shù)中）關(guān)注到淋巴結(jié)的問(wèn)題，不要遺漏掉可能的病灶。當(dāng)然，這種治療方式的變革是與手術(shù)技術(shù)和化療效果的進(jìn)步分不開(kāi)的，相信隨著手術(shù)技巧的進(jìn)一步改革和綜合治療的進(jìn)一步完善，針對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的治療方式會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的革新。