目錄

一、前言

二、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W

三、膀胱癌的組織病理學(xué)

四、膀胱癌的診斷

五、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療

六、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療

七、尿流改道術(shù)

八、膀胱癌的化療與放療

九、膀胱癌患者的生活質(zhì)量、預(yù)后與隨訪

十、膀胱非尿路上皮癌

一、前言

膀胱癌是我國(guó)泌尿外科臨床上最常見(jiàn)的腫瘤之一，是一種直接威脅患者生存的疾病。為了進(jìn)一步規(guī)范膀胱癌診斷和治療方法的選擇，提高我國(guó)膀胱癌的診斷治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)于2006年組織有關(guān)專家組成編寫(xiě)組，在學(xué)會(huì)委員會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)與組織下，以國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)資料為依據(jù)，參考《吳階平泌尿外科學(xué)》、Campbell’s Urology以及歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）、美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）等相關(guān)膀胱癌診斷治療指南，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際，編寫(xiě)完成了2007年版中國(guó)《膀胱癌診斷治療指南》，并在2009年進(jìn)行了更新，為我國(guó)不同醫(yī)療條件下泌尿外科醫(yī)師選擇合理的膀胱癌診斷方法與治療手段提供了有益的指導(dǎo)，對(duì)提高我國(guó)膀胱癌的診治水平起到了巨大的推動(dòng)作用。

兩年來(lái)，隨著膀胱癌診斷治療相關(guān)研究的進(jìn)展，使得《膀胱癌診斷治療指南》又有了進(jìn)一步更新的需要。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)安排下，《膀胱癌診斷治療指南》編寫(xiě)組通過(guò)廣泛征求意見(jiàn)，仔細(xì)查閱最新相關(guān)文獻(xiàn)，并經(jīng)過(guò)反復(fù)討論，完成此版更新后的《膀胱癌診斷治療指南》，以期對(duì)膀胱癌的臨床診斷治療工作提供更好的幫助。本版《膀胱癌診斷治療指南》中共引用371條文獻(xiàn)，其中由我國(guó)學(xué)者在國(guó)內(nèi)或國(guó)際學(xué)術(shù)期刊中發(fā)表的論文共35條。

二、膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W

（一）流行病學(xué)

1．發(fā)病率和死亡率  世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后^[1]。在歐美，膀胱癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和結(jié)腸癌之后，在女性惡性腫瘤亦排在十位以后^[2-3]。2002年世界膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為10.1/10萬(wàn)，女性為2.5/10萬(wàn)，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率男性為4/10萬(wàn)，女性為1.1/10萬(wàn)。美國(guó)男性膀胱癌發(fā)病率為24.1/10萬(wàn)，女性為6.4/10萬(wàn)^[1]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)預(yù)測(cè)2010年美國(guó)膀胱癌新發(fā)病例數(shù)為70530例（男52760例，女17770例），死亡病例數(shù)為14680例（男10410例，女4270例）^[4]。

在我國(guó)，男性膀胱癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第十二位以后^[5]，發(fā)病率遠(yuǎn)低于西方國(guó)家，2002年我國(guó)膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性為3.8/10萬(wàn)，女性為1.4/10萬(wàn)^[1]。近年來(lái)，我國(guó)部分城市腫瘤發(fā)病率報(bào)告顯示膀胱癌發(fā)病率有增高趨勢(shì)^[6-7]。膀胱癌男性發(fā)病率為女性的3-4倍。且城市居民膀胱癌死亡率明顯高于農(nóng)村。2009年我國(guó)城市居民膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率男性為3.79/10萬(wàn)，女性為1.30/10萬(wàn)；而農(nóng)村男性居民膀胱癌年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為2.42/10萬(wàn)，女性為0.81/10萬(wàn)^[8]。

而對(duì)分期相同的膀胱癌，女性的預(yù)后比男性差^[9]。男性膀胱癌發(fā)病率高于女性不能完全解釋為吸煙習(xí)慣和職業(yè)因素，性激素可能是導(dǎo)致這一結(jié)果的重要原因^[10,11]。

膀胱癌可發(fā)生在任何年齡，甚至于兒童。但是主要發(fā)病年齡在中年以后，并且其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加^[12]。2001-2005年，美國(guó)65歲以下男性膀胱癌發(fā)病率為9.5/10萬(wàn)，女性為2.9/10萬(wàn)；而65歲以上老年男性發(fā)病率則為229.4/10萬(wàn)，女性為54.3/10萬(wàn)^[13]。

種族對(duì)膀胱癌發(fā)病的影響迄今還沒(méi)有確定。美國(guó)黑人膀胱癌發(fā)病危險(xiǎn)率為美國(guó)白人的一半，但是其總體生存率卻更差，而美國(guó)白人發(fā)病率高于美國(guó)黑人僅局限于非肌層浸潤(rùn)性腫瘤，而肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的發(fā)病危險(xiǎn)率卻相似^[14]。

由于對(duì)低級(jí)別腫瘤認(rèn)識(shí)不同，不同國(guó)家報(bào)道的膀胱癌發(fā)病率存在差異，使不同地域間的比較非常困難。不同人群的膀胱癌組織類型不同，在美國(guó)及大多數(shù)國(guó)家中，以移行細(xì)胞癌為主，占膀胱癌的90％以上，而非洲國(guó)家則以血吸蟲(chóng)感染所致的鱗狀細(xì)胞癌為主，如在埃及，鱗狀細(xì)胞癌約占膀胱癌的75%^[15、16]。

2．自然病程  大部分膀胱癌患者確診時(shí)處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，其中約10%的患者最終發(fā)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌或轉(zhuǎn)移性膀胱癌^[17]。膀胱癌的大小、數(shù)目、分期與分級(jí)與其進(jìn)展密切相關(guān)，尤其是分期與分級(jí)，低分期低分級(jí)腫瘤發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)低于高分期高分級(jí)腫瘤?？傮w上說(shuō)，T1期膀胱癌發(fā)生肌肉浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)高于Ta期。在歐洲腫瘤協(xié)作組（EORTC）廣泛采用的用于預(yù)測(cè)膀胱癌復(fù)發(fā)及進(jìn)展的權(quán)重評(píng)分表中，Ta期膀胱癌發(fā)生進(jìn)展的權(quán)重評(píng)分為0，而T1期進(jìn)展的權(quán)重評(píng)分則為4^[18]。但膀胱癌的分級(jí)可能是更為重要的預(yù)測(cè)因子。研究發(fā)現(xiàn)：G1級(jí)膀胱癌出現(xiàn)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（6%）僅為G3級(jí)膀胱癌（30%）的1/5^[19]。一組長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪資料發(fā)現(xiàn)，G3級(jí)膀胱癌出現(xiàn)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高，TaG1膀胱癌為14%，而T1G3則高達(dá)45%，但是其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)卻相同，約為50%^[20]。

原位癌的發(fā)病率占非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的5%-10%^[21]，Lamm^[22]將原位癌分為3型。Ⅰ型沒(méi)有侵襲性，單一病灶，為疾病的早期階段。Ⅱ型為多病灶，可引起膀胱刺激癥狀。Ⅲ型合并有一個(gè)或多個(gè)其他膀胱癌，會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展及死亡的風(fēng)險(xiǎn)^[23]。經(jīng)腔內(nèi)切除的Ⅱ型原位癌發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)約54%，膀胱灌注化療可降低其進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)至30%-52%，而B(niǎo)CG膀胱灌注可以將風(fēng)險(xiǎn)降至30%以下^[24]。

（二）致病的危險(xiǎn)因素與病因?qū)W

膀胱癌的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過(guò)程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的兩大致病危險(xiǎn)因素是吸煙和長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品。吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約30%-50%的膀胱癌由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險(xiǎn)率增加2-4倍，其危險(xiǎn)率與吸煙強(qiáng)度和時(shí)間成正比^[25,26]。另一重要的致病危險(xiǎn)因素為長(zhǎng)期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品，職業(yè)因素是最早獲知的膀胱癌致病危險(xiǎn)因素，約20%的膀胱癌是由職業(yè)因素引起的^[27]，包括從事紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制劑和殺蟲(chóng)劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁、鐵和鋼生產(chǎn)^[26-31]。柴油機(jī)廢氣累積也可增加膀胱癌的發(fā)生危險(xiǎn)^[32]。其他可能的致病因素還包括慢性感染（細(xì)菌、血吸蟲(chóng)及HPV感染等）^[33-35]、應(yīng)用化療藥物環(huán)磷酰胺（潛伏期6-13年）^[36]、濫用含有非那西汀的止痛藥（10年以上）^[37]、近期及遠(yuǎn)期的盆腔放療史^[38-39]、長(zhǎng)期飲用砷含量高的水^[40]和氯消毒水^[41]、咖啡^[42]、人造甜味劑^[43]及染發(fā)^[44]。另外，膀胱癌還可能與遺傳有關(guān)^[45,46]，有家族史者發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性明顯增加^[47,48]，遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者的膀胱癌發(fā)生率也明顯升高^[49]。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，慢性尿路感染、殘余尿及長(zhǎng)期異物刺激（留置導(dǎo)尿管、結(jié)石^[50]）與之關(guān)系密切，其主要見(jiàn)于鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。

正常膀胱細(xì)胞惡變開(kāi)始于細(xì)胞DNA的改變。流行病學(xué)證據(jù)表明化學(xué)致癌物是膀胱癌的致病因素，尤其是芳香胺類化合物，如2-萘胺、4-氨基聯(lián)苯，廣泛存在于煙草和各種化學(xué)工業(yè)中。煙草代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出體外，尿液中的致癌成分誘導(dǎo)膀胱上皮細(xì)胞惡變。目前大多數(shù)膀胱癌病因?qū)W研究集中在基因改變。癌基因是原癌基因的突變形式，原癌基因編碼正常細(xì)胞生長(zhǎng)所必須的生長(zhǎng)因子和受體蛋白。原癌基因突變后變?yōu)榘┗颍墒辜?xì)胞無(wú)節(jié)制的分裂，導(dǎo)致膀胱癌復(fù)發(fā)和進(jìn)展。與膀胱癌相關(guān)的癌基因包括HER-2、H-Ras、BcL-2、FGFR3、C-myc、c-erbB-2、MDM2、CDC91L1等^[51-63]。膀胱癌發(fā)生的另一個(gè)重要分子機(jī)制是編碼調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、DNA修復(fù)或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DNA受損的細(xì)胞不發(fā)生凋亡，導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)失控。研究發(fā)現(xiàn)：含有p53、Rb、p21等抑癌基因的17、13、9號(hào)染色體的缺失或雜合性丟失與膀胱癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)^[64]，而且，P53、Rb的突變或失活也與膀胱癌侵襲力^[65]及預(yù)后密切相關(guān)^[65,66]。近來(lái)，SYK、CAGE-1等基因的超甲基化被認(rèn)為與膀胱癌的進(jìn)展相關(guān)^[67]。此外，膀胱癌的發(fā)生還包括編碼生長(zhǎng)因子或其受體的正?；虻臄U(kuò)增或過(guò)表達(dá)，如EGFR過(guò)表達(dá)可增加膀胱癌的侵襲力^[68]及轉(zhuǎn)移^[69,70]。

尿路上皮腫瘤具有時(shí)間和空間的多中心性，上尿路尿路上皮腫瘤的病史是膀胱尿路上皮癌的重要危險(xiǎn)因素，研究表明，上尿路尿路上皮癌治療后出現(xiàn)膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)累計(jì)達(dá)15%-50%，但目前尚無(wú)可靠的指標(biāo)對(duì)膀胱癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)^[71]。

三、膀胱癌的組織病理學(xué)

目前，膀胱癌的分級(jí)廣泛采用WHO的國(guó)際腫瘤組織學(xué)分類(WHO 1973, 1998, 2004)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)^[1-3]，而浸潤(rùn)深度則主要以國(guó)際抗癌聯(lián)盟 (Union Internationale Contre le Cancer/International Union Against Cancer, UICC) TNM分期法為標(biāo)準(zhǔn)^[4,5]。

（一）膀胱癌的組織學(xué)類型

被覆尿路的上皮統(tǒng)稱為尿路上皮(urothelium)或移行上皮(transitional epithelium)，本指南中主要采用尿路上皮的概念。

膀胱癌包括尿路上皮（移行）細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌和腺細(xì)胞癌，其次還有較少見(jiàn)的小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌等。其中，膀胱尿路上皮癌最為常見(jiàn)，占膀胱癌的90%以上^[6,7]；膀胱鱗狀細(xì)胞癌比較少見(jiàn)，約占膀胱癌的3%～7%。膀胱腺癌更為少見(jiàn)，占膀胱癌的比例＜2% ^[6-10]，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見(jiàn)的癌^[11,12]。

（二）膀胱癌的組織學(xué)分級(jí)

膀胱癌的分級(jí)與膀胱癌的復(fù)發(fā)和侵襲行為密切相關(guān)。膀胱腫瘤的惡性程度以分級(jí)（Grade）表示。關(guān)于膀胱癌的分級(jí)，目前普遍采用WHO分級(jí)法(WHO 1973^[1], WHO/ISUP 1998^[2], WHO2004^[3])。

1. WHO1973分級(jí)法  1973年的膀胱癌組織學(xué)分級(jí)法根據(jù)癌細(xì)胞的分化程度分為高分化、中分化和低分化3級(jí)，分別用grade 1、2、3或grade Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ表示 (表1)。

2. WHO/ISUP分級(jí)法：1998年WHO和國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì) ( International Society of Urological Pathology, ISUP) 提出了非浸潤(rùn)性尿路上皮（移行細(xì)胞）癌新分類法^[2]，2004年WHO正式公布了這一新的分級(jí)法^[3]。

此分級(jí)法將尿路上皮腫瘤分為低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤（papillary urothelial neoplasms of low malignant potential, PUNLMP）、低分級(jí)和高分級(jí)尿路上皮癌 (表1) (www.pathology.jhu.edu/bladder上可以查到各級(jí)膀胱腫瘤的詳細(xì)描述)。

低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀腫瘤的定義為尿路上皮乳頭狀腫瘤，其細(xì)胞形態(tài)正常，無(wú)惡性腫瘤的細(xì)胞學(xué)特征。雖然，此種尿路上皮腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)很小，但不完全屬于良性病變，仍有復(fù)發(fā)的可能。

建議使用WHO 2004分級(jí)法，以便用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)診斷膀胱腫瘤，更好地反映腫瘤的危險(xiǎn)傾向。但是，需要更多的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證新的WHO分級(jí)法優(yōu)于WHO 1973分級(jí)法^[13]。目前應(yīng)該同時(shí)使用WHO 1973，WHO 2004分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）膀胱癌的分期

膀胱癌的分期指腫瘤浸潤(rùn)深度及轉(zhuǎn)移情況，是判斷膀胱腫瘤預(yù)后的最有價(jià)值的參數(shù)。國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)的2002年第6版^[4]TNM分期法已被普遍采用，2009年更新為第7版^[5]（表2），其中膀胱癌的T分期和M分期較過(guò)去的2002年第6版沒(méi)有變化，N-淋巴結(jié)分期進(jìn)行了重新修訂，不再以淋巴結(jié)大小作為淋巴結(jié)分期的依據(jù)。

膀胱癌可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Tis, T_a, T₁)和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T₂以上)。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤(rùn)性進(jìn)展的幾率要高得多^[14]。因此，應(yīng)將原位癌與Ta、T₁期膀胱癌加以區(qū)別。

表1  膀胱尿路上皮癌惡性程度分級(jí)系統(tǒng)

* WHO 1973, WHO 2004分級(jí)法是兩個(gè)不同的分類系統(tǒng)，二者之間不能逐一對(duì)應(yīng)。

表2  膀胱癌 2002 TNM 分期

推薦意見(jiàn)：

1. 膀胱癌分期系統(tǒng)  推薦采用膀胱癌2009 TNM分期系統(tǒng)(UICC)。

2. 膀胱癌分級(jí)系統(tǒng)  在證明新的WHO分級(jí)法比WHO 1973分級(jí)法更合理之前，應(yīng)該同時(shí)使用WHO 1973和WHO 2004分級(jí)法。

四、膀胱癌的診斷

（一）早期檢測(cè)與癥狀

血尿是膀胱癌最常見(jiàn)的癥狀，尤其是間歇全程無(wú)痛性血尿，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時(shí)間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。

膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、排尿困難和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，為膀胱癌另一類常見(jiàn)的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤(rùn)性膀胱癌有關(guān)^[1]，而T_a、T₁期腫瘤無(wú)此類癥狀^[2]。

其他癥狀還包括輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時(shí)即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀。

（二）體格檢查

膀胱癌患者觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)^[1]。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和麻醉下腹部雙合診等，但體檢在T_a、T₁期膀胱癌中的診斷價(jià)值有限^[2]。

    （三）影像學(xué)檢查

1．超聲檢查  超聲檢查可通過(guò)三種途徑（經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道）進(jìn)行，可同時(shí)檢查腎臟、輸尿管、前列腺和其他臟器（如肝臟等）。經(jīng)直腸超聲顯示膀胱三角區(qū)、膀胱頸和前列腺較清楚。經(jīng)尿道超聲應(yīng)用不太廣泛，需麻醉，但影像清晰，分期準(zhǔn)確性較高^[3]。國(guó)外報(bào)道經(jīng)尿道超聲判定腫瘤分期，與病理分期相比，結(jié)果顯示非肌層浸潤(rùn)性腫瘤準(zhǔn)確率為94%～100%，肌層浸潤(rùn)性腫瘤準(zhǔn)確率為63%～96.8%^[3,4]。

彩色多普勒超聲檢查還可顯示腫瘤基底部血流信號(hào)，但膀胱腫瘤血流征象對(duì)術(shù)前腫瘤分期、分級(jí)幫助不大^[5]。

總之，超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱癌，還有助于膀胱癌分期，了解有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍臟器侵犯，尤其適用于造影劑過(guò)敏者^[2]。

2. 泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影（KUB+IVU）  泌尿系統(tǒng)平片及靜脈尿路造影檢查一直被視為膀胱癌患者的常規(guī)檢查，以期發(fā)現(xiàn)并存的上尿路腫瘤。但初步診斷時(shí)此項(xiàng)檢查的必要性目前受到置疑，因?yàn)槠浍@得的重要信息量較少^[7,8]。泌尿系統(tǒng)CT成像（CTU）可替代傳統(tǒng)IVU檢查, 可提供更多的檢查信息，并對(duì)泌尿上皮腫瘤具有更高的診斷準(zhǔn)確率，而缺點(diǎn)是更多的射線暴露量^[9]。

一組793例膀胱腫瘤患者上尿路腫瘤發(fā)生率僅有1.1%（9例），而IVU只對(duì)6例做出診斷。但如果懷疑有T₁G₃腫瘤（該類腫瘤可致上尿路腫瘤發(fā)生率增加7%）、浸潤(rùn)性膀胱腫瘤或膀胱腫瘤并發(fā)腎盂、輸尿管腫瘤以及有腎積水征象時(shí)仍有其應(yīng)用價(jià)值^[10]。

3. CT檢查  傳統(tǒng)CT（平掃+增強(qiáng)掃描）對(duì)診斷膀胱腫瘤有一定價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)較大腫瘤，還可與血塊鑒別。近年來(lái)，多排（64～128排）螺旋CT分辨率大大提高，可以發(fā)現(xiàn)較小腫瘤（1～5mm）^[11,12] ，但是原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)，不能了解輸尿管情況，分期準(zhǔn)確性不高，腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥，不能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤是局限于膀胱還是侵犯到膀胱外^[13]，而且既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期過(guò)高。因此，如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為實(shí)質(zhì)性（無(wú)蒂）、有浸潤(rùn)到肌層的可能或了解肝臟有無(wú)病變時(shí)可進(jìn)行CT檢查^[1]。

一組浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者行CT檢查，診斷準(zhǔn)確率只有54.9%，39%分期偏低，6.1%偏高^[13]。但患者若存在尿道狹窄或膀胱有活動(dòng)性出血不能進(jìn)行膀胱鏡檢查，CT仍有其優(yōu)越性^[14]。

CT仿真膀胱鏡可獲取與膀胱鏡相似的視覺(jué)信息，雖不能完全替代膀胱鏡，但有其應(yīng)用價(jià)值，是膀胱鏡較好的替代和補(bǔ)充方法^[14]。

施行CT仿真膀胱鏡時(shí)，一種方法是將尿液引出，用氣體充盈膀胱，然后進(jìn)行掃描，將所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建。采用CT仿真膀胱鏡檢查準(zhǔn)確率為88%，CT仿真膀胱鏡對(duì)＞5 mm的腫塊能準(zhǔn)確識(shí)別，并可以顯示小至2mm的粘膜異常^[14]。CT仿真膀胱鏡檢查還可經(jīng)靜脈或經(jīng)膀胱注入造影劑進(jìn)行對(duì)比^[15-17]。

國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)膀胱癌患者行螺旋CT多平面重組（MPR）、三維（3D）重建和CT仿真膀胱鏡（CTVC）成像，結(jié)果顯示CT對(duì)腫瘤術(shù)前分期準(zhǔn)確率為87.7%，軸位圖像能較好顯示浸潤(rùn)深度。MPR可更直觀觀察腫瘤起源、向周圍侵犯情況及其與輸尿管的關(guān)系。3D和CTVC能清楚顯示腫瘤大體形態(tài)及其與輸尿管開(kāi)口的關(guān)系^[18]。

4. 胸部檢查  術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍胸部X線片，了解有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移。對(duì)肺部轉(zhuǎn)移最敏感的檢查方法是胸部CT ^[6]。

5. MRI檢查  傳統(tǒng)MRI對(duì)膀胱癌檢查并無(wú)明顯優(yōu)越之處。MRI檢查膀胱，T1加權(quán)像尿呈極低信號(hào)，膀胱壁為低至中度信號(hào)，而膀胱周圍脂肪為高信號(hào)。T1加權(quán)像有助于檢查擴(kuò)散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評(píng)價(jià)除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。T2加權(quán)像尿液呈高信號(hào)，正常逼尿肌呈低信號(hào)，而大多數(shù)膀胱癌為中等信號(hào)。低信號(hào)的逼尿肌下方的腫瘤出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌層浸潤(rùn)。因此，MRI有助于腫瘤分期。動(dòng)態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層侵犯程度方面準(zhǔn)確性高于CT或非增強(qiáng)MRI ^[19]。由于膀胱腫瘤的平均表觀彌散系數(shù)（ADC）較周圍組織低，彌散加權(quán)成像（DWI）能更好的對(duì)腫瘤的T分期進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，且在可能在評(píng)估腫瘤侵犯周圍組織中有價(jià)值^[20]。

應(yīng)用MRI仿真膀胱鏡診斷腫瘤效果較好（包括較小腫瘤）^[21,22]。膀胱癌患者行MRI膀胱造影，以術(shù)中或膀胱鏡結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)，仿真膀胱鏡重建與多維重建的敏感性和特異性較高^[23]。

在分期方面，應(yīng)用增強(qiáng)劑行MRI檢查進(jìn)行分期，可區(qū)分非肌層浸潤(rùn)性腫瘤與肌層浸潤(rùn)性腫瘤以及浸潤(rùn)深度^[24]，也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移征象^[25]。例如，應(yīng)用鐵劑作為增強(qiáng)劑可鑒別淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移：良性增大的淋巴結(jié)可吞噬鐵劑，在T2加權(quán)像上信號(hào)強(qiáng)度降低，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則無(wú)此征象^[19]。最近有人評(píng)價(jià)釓增強(qiáng)MRI對(duì)膀胱癌分期的準(zhǔn)確程度，MRI分期準(zhǔn)確率為62%，32%出現(xiàn)分期過(guò)高，但在區(qū)分非肌層浸潤(rùn)性腫瘤與肌層浸潤(rùn)性腫瘤或區(qū)分腫瘤局限于膀胱與否方面，MRI分期準(zhǔn)確率則分別提高到85%和82%^[24]。

在檢測(cè)有無(wú)骨轉(zhuǎn)移時(shí)MRI敏感性遠(yuǎn)高于CT，甚至高于核素骨掃描^[6]。

6. 骨掃描  一般不做常規(guī)使用。只在浸潤(rùn)性腫瘤患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時(shí)使用^[1]。

7. PET（正電子發(fā)射斷層掃描）一般不用于診斷，因示蹤劑FDG（氟脫氧葡萄糖）經(jīng)腎臟排泌入膀胱會(huì)影響對(duì)較小腫瘤的診斷，而且費(fèi)用較高，限制了其應(yīng)用。目前，PET/CT主要應(yīng)用于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)前分期，但有關(guān)腫瘤分期目前研究較少，例數(shù)不多，因而結(jié)果也不甚相同。盡管已有使用新型示蹤劑（如膽堿、蛋氨酸）的報(bào)道，有限的數(shù)據(jù)顯示11C-膽堿可能是檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一種很有前途的示蹤劑，但還需進(jìn)一步證實(shí)^[26-28]。

（四）尿細(xì)胞學(xué)

尿細(xì)胞學(xué)檢查是膀胱癌診斷和術(shù)后隨診的主要方法之一。尿標(biāo)本的采集一般是通過(guò)自然排尿，也可以通過(guò)膀胱沖洗，這樣能得到更多的癌細(xì)胞，利于提高診斷率。尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性意味著泌尿道的任何部分，包括：腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道^[29]，尿細(xì)胞學(xué)檢測(cè)膀胱癌的敏感性為13%～75%，特異性為85%～100%。敏感性與癌細(xì)胞惡性分級(jí)密切相關(guān)，分級(jí)低的膀胱癌敏感性較低，一方面是由于腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，不易鑒別，另一方面由于癌細(xì)胞之間黏結(jié)相對(duì)緊密，沒(méi)有足夠多的癌細(xì)胞脫落到尿中而被檢測(cè)到，所以尿細(xì)胞學(xué)陰性并不能排除低級(jí)別尿路上皮癌的存在；相反，分級(jí)高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特異性均較高^[30-32]。尿標(biāo)本中癌細(xì)胞數(shù)量少、細(xì)胞的不典型或退行性變、泌尿系感染、結(jié)石、膀胱灌注治療和檢查者的技術(shù)差異等因素會(huì)影響尿細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果^{[33, 34]}。

（五）尿液膀胱癌標(biāo)記物

為了提高無(wú)創(chuàng)檢測(cè)膀胱癌的水平，尿液膀胱癌標(biāo)記物的研究受到了很大的關(guān)注，美國(guó)FDA已經(jīng)批準(zhǔn)將BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt和FISH用于膀胱癌的檢測(cè)。其他還有許多的標(biāo)記物，如：端粒酶、存活素 (survivin)、微衛(wèi)星分析、CYFRA21-1和LewisX等，在檢測(cè)膀胱癌的臨床研究中顯示了較高的敏感性和特異性^［29］。雖然大部分尿液膀胱癌標(biāo)記物顯示出了較高的敏感性，但是其特異性卻普遍低于尿細(xì)胞學(xué)檢查，到目前為止，仍然沒(méi)有一種理想的標(biāo)記物能夠取代膀胱鏡和尿細(xì)胞學(xué)檢查而對(duì)膀胱癌的診斷、治療、術(shù)后隨診和預(yù)后等方面做出足夠的判斷^{［29,35,36］}。相信隨著新技術(shù)的出現(xiàn)，尿液膀胱癌標(biāo)記物的研究和應(yīng)用前景是光明的^［36］。

（六）膀胱鏡檢查和活檢

膀胱鏡檢查和活檢是診斷膀胱癌最可靠的方法。通過(guò)膀胱鏡檢查可以明確膀胱腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)（乳頭狀的或廣基的）、部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況，同時(shí)可以對(duì)腫瘤和可疑病變進(jìn)行活檢以明確病理診斷。如有條件，建議使用軟性膀胱鏡檢查，與硬性膀胱鏡相比，該方法具有損傷小、視野無(wú)盲區(qū)、相對(duì)舒適等優(yōu)點(diǎn)。

膀胱腫瘤通常是多灶性的，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌可以伴有原位癌或發(fā)育不良，表現(xiàn)為類似炎癥的淡紅色絨毛樣的粘膜改變，也可以完全表現(xiàn)為正常。

不建議對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的正常膀胱粘膜實(shí)行常規(guī)的隨機(jī)活檢或選擇性活檢，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)原位癌的可能性很低（小于2%），特別是對(duì)于那些低風(fēng)險(xiǎn)的膀胱癌^[37]。但當(dāng)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性或膀胱粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，建議行選擇性活檢（selected biopsy），以明確診斷和了解腫瘤范圍。在尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性而膀胱粘膜表現(xiàn)為正常、懷疑有原位癌存在時(shí)，應(yīng)考慮行隨機(jī)活檢^[38]。如果膀胱腫瘤為原位癌、多發(fā)性癌或者腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部時(shí)，并發(fā)前列腺部尿道癌的危險(xiǎn)性增加，建議行前列腺部尿道活檢，此外，尿細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性或前列腺部尿道粘膜表現(xiàn)異常時(shí)，也應(yīng)行該部位的活檢^[39,40]。

（七）診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)（TUR）

如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有非肌層浸潤(rùn)的腫瘤占位病變，可以省略膀胱鏡檢查，直接行TUR，這樣可以達(dá)到兩個(gè)目的，一是切除腫瘤，二是明確腫瘤的病理診斷和分級(jí)、分期，為進(jìn)一步治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)^[41]。

TUR方法：如果腫瘤較?。ㄐ∮?cm），可以將腫瘤與其基底的部分膀胱壁一起切除送病理檢查；如果腫瘤較大，則行分步驟切除，先將腫瘤的突起部分切除，然后切除腫瘤的基底部分，基底部分應(yīng)包含膀胱壁肌層，最后切除腫瘤的周邊區(qū)域，將這三部分標(biāo)本分別送病理檢查 ^[41,42]。TUR時(shí)盡量避免燒灼，以減少對(duì)標(biāo)本組織的破壞^[43]。（也可以使用活檢鉗對(duì)腫瘤基底部以及周圍粘膜進(jìn)行活檢，這樣能夠有效地保護(hù)標(biāo)本組織不受損傷，可以配合TUR酌情使用。）

（八）熒光膀胱鏡檢查

熒光膀胱鏡檢查是通過(guò)向膀胱內(nèi)灌注光敏劑，如：5-氨基酮戊酸（5-ALA）、Hexaminolaevulinate（HAL）或Hypericin，產(chǎn)生的熒光物質(zhì)能高選擇的積累在新生的膀胱粘膜組織中，在激光激發(fā)下病灶部位顯示為紅色熒光，與正常膀胱粘膜的藍(lán)色熒光形成鮮明對(duì)比，能夠發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤、發(fā)育不良或原位癌，檢出率可以提高14%～25%^[44,45]。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南推薦，在懷疑有膀胱原位癌或尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性而普通膀胱鏡檢查正常時(shí)，應(yīng)該考慮使用熒光膀胱鏡做進(jìn)一步檢查^[46]。近來(lái)有報(bào)道^[47-49]，在熒光膀胱鏡引導(dǎo)下行膀胱腫瘤電切術(shù)，與普通的電切術(shù)相比，能夠明顯降低腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率，但對(duì)腫瘤的進(jìn)展率和患者生存率的影響還有待于做進(jìn)一步的臨床觀察^[50]。熒光膀胱鏡的缺點(diǎn)是診斷膀胱癌的特異性相對(duì)不高，炎癥、近期膀胱腫瘤電切術(shù)和膀胱灌注治療會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果^[50,51]。

（九）二次經(jīng)尿道電切術(shù)（ReTUR）

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌電切術(shù)后，相當(dāng)多的腫瘤復(fù)發(fā)是由于腫瘤殘余造成的^[52,53]，特別是中、高分級(jí)的T₁期膀胱癌，首次電切術(shù)后腫瘤殘余率可以達(dá)到33.8%～36%^[54,55]，此外，由于電切技術(shù)和送檢腫瘤標(biāo)本質(zhì)量問(wèn)題，首次電切還可以造成一部分腫瘤的病理分期偏差^[56,57]。一些學(xué)者建議^[56-59]，對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌在首次電切術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)行ReTUR，特別是對(duì)那些高風(fēng)險(xiǎn)的T₁期膀胱癌，可以降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率，并且可以獲得更準(zhǔn)確的腫瘤病理分期。文獻(xiàn)報(bào)道^[55]，ReTUR可以使T₁期膀胱癌患者術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率由63.24%降到25.68%，腫瘤進(jìn)展率由11.76%降到4.05%。至于首次電切術(shù)后何時(shí)進(jìn)行ReTUR目前還沒(méi)有定論，多數(shù)學(xué)者建議在首次電切術(shù)后2～6周內(nèi)進(jìn)行。

推薦意見(jiàn)：

1．膀胱腫瘤患者需詢問(wèn)病史，做體格檢查、尿常規(guī)、B超、尿脫落細(xì)胞學(xué)、IVU檢查及胸部X線片。

2．對(duì)所有考慮膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR。

3．對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性而無(wú)明確粘膜異常者應(yīng)考慮隨機(jī)活檢。

4．對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇盆腔CT/MRI、骨掃描。

五、非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer）或表淺性膀胱癌（superficial bladder cancer）占初發(fā)膀胱腫瘤的70%，其中T_a占70%、T₁占20%、T_is占10%^[1]。T_a和T₁雖然都屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但兩者的生物學(xué)特性有顯著不同，由于固有層內(nèi)血管和淋巴管豐富，故 T₁容易發(fā)生腫瘤擴(kuò)散^[2]。

某些因素同非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的預(yù)后密切相關(guān)。其中與復(fù)發(fā)密切相關(guān)的因素包括腫瘤數(shù)目、腫瘤的復(fù)發(fā)頻率，尤其是術(shù)后3個(gè)月時(shí)有無(wú)復(fù)發(fā)、腫瘤大小、腫瘤分級(jí)。與腫瘤進(jìn)展最相關(guān)的因素包括腫瘤的病理分級(jí)和腫瘤分期^[3-7]。膀胱頸處的腫瘤預(yù)后較差^[8]。根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的不同，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌可分為以下三組：

1. 低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌　單發(fā)、T_a、G₁（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑<3cm（注：必須同時(shí)具備以上條件才是低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌）。

2. 高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌　多發(fā)或高復(fù)發(fā)、T₁、G₃（高級(jí)別尿路上皮癌）、T_is。

3. 中危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌　除以上兩類的其他情況，包括腫瘤多發(fā)、T_a～T₁、 G₁～G₂（低級(jí)別尿路上皮癌）、直徑>3cm等。

歐洲膀胱癌指南根據(jù)EORTC評(píng)分表的腫瘤評(píng)分，將非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌分為低危、中危和高危（參見(jiàn)九（二）《膀胱癌的預(yù)后因素》一節(jié)）。

（一）手術(shù)治療

1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)  經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）既是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級(jí)、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理結(jié)果獲得^[9,10]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)有兩個(gè)目的：一是切除肉眼可見(jiàn)的全部腫瘤，二是切除組織進(jìn)行病理分級(jí)和分期。TUR-BT術(shù)應(yīng)將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議進(jìn)行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療方案的確定。對(duì)于腫瘤切除不完全、標(biāo)本內(nèi)無(wú)肌層、高級(jí)別腫瘤和T1期腫瘤，建議術(shù)后2~6周再次行TUR-BT，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)概率^[11,12]。

2．經(jīng)尿道激光手術(shù)  激光手術(shù)可以凝固，也可以汽化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)相近^[13,14]。但術(shù)前需進(jìn)行腫瘤活檢以便進(jìn)行病理診斷。激光手術(shù)對(duì)于腫瘤分期有困難，一般適合于乳頭狀低級(jí)別尿路上皮癌，以及病史為低級(jí)別、低分期的尿路上皮癌。

3．光動(dòng)力學(xué)治療  光動(dòng)力學(xué)治療（photodynamic therapy, PDT）是利用膀胱鏡將激光與光敏劑相結(jié)合的治療方法。腫瘤細(xì)胞攝取光敏劑后，在激光作用下產(chǎn)生單態(tài)氧，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。膀胱原位癌、控制膀胱腫瘤出血、腫瘤多次復(fù)發(fā)、不能耐受手術(shù)治療等情況可以選擇此療法^[15,16]。

（二）術(shù)后輔助治療

1．術(shù)后膀胱灌注化療  TUR-BT術(shù)后有10%~67%的患者會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，術(shù)后5年內(nèi)有24%~84%的患者復(fù)發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細(xì)胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關(guān)^[17,18]。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌TUR-BT術(shù)后復(fù)發(fā)有兩個(gè)高峰期，分別為術(shù)后的100~200天和術(shù)后的600天。術(shù)后復(fù)發(fā)的第一個(gè)高峰期同術(shù)中腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)，而術(shù)后膀胱灌注治療可以大大降低由于腫瘤細(xì)胞播散而引起的復(fù)發(fā)。盡管在理論上TUR-BT術(shù)可以完全切除非肌層浸潤(rùn)的膀胱癌，但在臨床治療中仍有很高的復(fù)發(fā)概率，而且有些病例會(huì)發(fā)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。單純TUR-BT術(shù)不能解決術(shù)后高復(fù)發(fā)和進(jìn)展問(wèn)題^[19]，因此建議所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后均進(jìn)行輔助性膀胱灌注治療。

（1）TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成表柔比星（epirubicin）、吡柔比星（THP）或絲裂霉素（mitomycin）等膀胱灌注化療可以使腫瘤復(fù)發(fā)率降低39%^[20-23]，因此推薦所有的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者TUR-BT術(shù)后24小時(shí)內(nèi)均進(jìn)行膀胱灌注化療，但術(shù)中有膀胱穿孔或術(shù)后明顯血尿時(shí)不宜采用^[24]。TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療對(duì)單發(fā)和多發(fā)膀胱癌均有效。低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后即刻灌注后，腫瘤復(fù)發(fā)的概率很低，因此即刻灌注后可以不再繼續(xù)進(jìn)行膀胱灌注治療^[25]。

（2）術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：對(duì)于中危和高危的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共4~8周，隨后進(jìn)行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6~12個(gè)月^[26,27]。研究顯示，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌維持灌注治療6個(gè)月以上時(shí)不能繼續(xù)降低腫瘤的復(fù)發(fā)概率，因此建議術(shù)后維持膀胱灌注治療6個(gè)月^[27]。但也有研究發(fā)現(xiàn)表柔比星維持灌注1年可以降低膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)概率^[26]。灌注期間出現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀時(shí)，應(yīng)延遲或停止灌注治療，以免繼發(fā)膀胱攣縮。膀胱灌注治療的副作用與藥物劑量和灌注頻率有關(guān)。膀胱灌注治療主要用于減少膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，沒(méi)有證據(jù)顯示其能預(yù)防腫瘤進(jìn)展^[28]。

（3）膀胱灌注化療的藥物：膀胱灌注化療常用藥物包括表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等。尿液的pH值、化療藥的濃度與膀胱灌注化療效果有關(guān)，并且藥物濃度比藥量更重要^[29]。化療藥物應(yīng)通過(guò)導(dǎo)尿管灌入膀胱，并保留0.5~2小時(shí) (注：膀胱內(nèi)保留時(shí)間需依據(jù)藥物說(shuō)明書(shū))。灌注前不要大量飲水，避免尿液將藥物稀釋^[30]。表柔比星的常用劑量為50~80mg，絲裂霉素為20~60mg，吡柔比星為30mg，羥基喜樹(shù)堿為10~20mg^{[17,29,31,32,33]}。其他的化療藥物還包括吉西他濱等^[34]。膀胱灌注化療的主要副作用是化學(xué)性膀胱炎，程度與灌注劑量和頻率相關(guān)，TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注更應(yīng)注意藥物的副作用。多數(shù)副作用在停止灌注后可以自行改善。

    2．術(shù)后膀胱灌注免疫治療

（1）卡介苗（BCG）：BCG膀胱灌注指征：BCG的確切作用機(jī)制尚不清楚，多數(shù)研究認(rèn)為是通過(guò)免疫反應(yīng)介導(dǎo)的。BCG適合于高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療，可以預(yù)防膀胱腫瘤的進(jìn)展^[35,36]。BCG不能改變低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的病程，而且由于BCG灌注的副作用發(fā)生率較高，對(duì)于低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療。對(duì)于中危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌而言，其術(shù)后5年腫瘤復(fù)發(fā)概率為42%～65％，而進(jìn)展概率為5％～8%^[18,37]，因此，中危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌膀胱灌注的主要目的是防止腫瘤復(fù)發(fā)，一般建議采用膀胱灌注化療，某些情況也可以采用BCG灌注治療。由于術(shù)后膀胱有創(chuàng)面，因此術(shù)后即刻灌注治療應(yīng)避免采用BCG，以免引起嚴(yán)重的副作用。BCG膀胱灌注的劑量：BCG治療一般采用6周灌注誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，再加3周的灌注強(qiáng)化以維持良好的免疫反應(yīng)。BCG灌注用于治療高危非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌時(shí)，一般采用常規(guī)劑量（120~150mg）；BCG用于預(yù)防非肌層浸潤(rùn)膀胱尿路上皮癌復(fù)發(fā)時(shí)，一般采用低劑量（60~75mg）。研究發(fā)現(xiàn)采用1/3劑量BCG灌注治療中危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌時(shí)，其療效與全劑量療效相同，副作用卻明顯降低 ^[37]。不同BCG菌株之間的療效沒(méi)有差別。BCG灌注一般在TUR-BT術(shù)后2周開(kāi)始。BCG維持灌注可以使膀胱腫瘤進(jìn)展概率降低37%^[36]。需維持BCG灌注1~3年(至少維持灌注1年)，因此建議在3、6、12、18、24、36個(gè)月時(shí)重復(fù)BCG灌注，以保持和強(qiáng)化療效^[35,39]。BCG膀胱灌注的主要副作用為膀胱刺激癥狀和全身流感樣癥狀，少見(jiàn)的副作用包括結(jié)核敗血癥、前列腺炎、附睪炎、肝炎等^[39]。因此，TUR-BT術(shù)后膀胱有開(kāi)放創(chuàng)面或有肉眼血尿等情況下，不能進(jìn)行BCG膀胱灌注。

（2）免疫調(diào)節(jié)劑：一些免疫調(diào)節(jié)劑與化療藥物一樣可以預(yù)防膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)，包括干擾素、鑰孔戚血藍(lán)素（keyhole limpet hemocyanin, KLH）等^[40,41]。

3．復(fù)發(fā)腫瘤的灌注治療  膀胱腫瘤復(fù)發(fā)后，一般建議再次TUR-BT治療。依照TUR-BT術(shù)后分級(jí)及分期，按上述方案重新進(jìn)行膀胱灌注治療。對(duì)頻繁復(fù)發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG灌注治療^{[42, 43]}。

4．膀胱原位癌的治療  膀胱原位癌的治療方案是行徹底的TUR-BT術(shù)，術(shù)后行BCG膀胱灌注治療^[44]。BCG灌注每周1次，每6周為1個(gè)周期，1個(gè)周期后有70%完全緩解。休息6周后，進(jìn)行膀胱鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果陽(yáng)性者再進(jìn)行1個(gè)周期，共6周的灌注治療。另有15%的病例獲得緩解。休息6周后，重復(fù)膀胱鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，若結(jié)果仍為陽(yáng)性，建議行膀胱根治性切除術(shù)及尿道根治性切除術(shù)。對(duì)于緩解的病例，應(yīng)在第3、6、12、18、24、30和36個(gè)月時(shí)進(jìn)行1個(gè)周期的BCG灌注防止復(fù)發(fā)。BCG治療緩解率83％～93％，有11％～21％在5～7年內(nèi)死于該病。無(wú)效及不完全反應(yīng)腫瘤進(jìn)展率33％～67％。若治療9個(gè)月時(shí)未完全緩解或腫瘤復(fù)發(fā)，則建議行根治性膀胱切除術(shù) ^[45-48] 。

5．T₁G₃膀胱癌的治療  T₁G₃膀胱癌通過(guò)BCG灌注治療或膀胱灌注化療，有50%可以保留膀胱^[35,42,49]。建議先行TUR-BT術(shù)，術(shù)后2~6周后再次行TUR-BT術(shù)。無(wú)肌層浸潤(rùn)者，術(shù)后行BCG灌注治療或膀胱灌注化療^[50,51]。對(duì)于2周期BCG灌注治療或6個(gè)月膀胱灌注化療無(wú)效或復(fù)發(fā)的病例，建議行根治性膀胱切除術(shù)^[52-54]。

推薦意見(jiàn)：

1. TUR-BT術(shù)是非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌的主要治療手段。

2. 對(duì)低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，術(shù)后可只進(jìn)行單劑即刻膀胱灌注化療。

3. 對(duì)中、高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，術(shù)后單劑即刻膀胱灌注化療后，應(yīng)進(jìn)行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治療。

4. 對(duì)高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，首選BCG膀胱灌注治療（至少維持1年）。

5．膀胱灌注治療無(wú)效的非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌（如腫瘤進(jìn)展、腫瘤多次復(fù)發(fā)、 Tis和T₁G₃腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱灌注治療無(wú)效等），則建議行根治性膀胱切除術(shù)。

六、肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療

（一）根治性膀胱切除術(shù)

根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤(rùn)性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法^[1-5]。該手術(shù)需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級(jí)、腫瘤發(fā)生部位、有無(wú)累及鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進(jìn)行選擇。文獻(xiàn)報(bào)道浸潤(rùn)性膀胱癌患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性為24%～43%^[6,7]，淋巴結(jié)清掃范圍可根據(jù)腫瘤范圍、病理類型、浸潤(rùn)深度和患者情況決定。

1．根治性膀胱切除術(shù)的指征  根治性膀胱切除術(shù)的基本手術(shù)指征為T₂-T_4a, N_0-X, M₀浸潤(rùn)性膀胱癌^[4]，其他指征還包括高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌T₁G₃腫瘤，BCG治療無(wú)效的Tis，反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，單靠TUR或腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法控制的廣泛乳頭狀病變等；挽救性膀胱全切除術(shù)的指征包括非手術(shù)治療無(wú)效、保留膀胱治療后腫瘤復(fù)發(fā)和膀胱非尿路上皮癌^{[8, 9]}。

以上手術(shù)指征可獨(dú)立選用，亦可綜合應(yīng)用。但應(yīng)除外有嚴(yán)重合并癥（心、肺、肝、腦、腎等疾?。┎荒苣褪芨涡园螂浊谐g(shù)者。

2．根治性膀胱切除術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)  根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍包括：膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件^[9-11]。近年來(lái)有研究對(duì)男性是否應(yīng)將前列腺完整切除，女性是否應(yīng)切除陰道及尿道提出疑問(wèn)^[12,13]。如果手術(shù)尿道切緣陽(yáng)性，原發(fā)腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，則需考慮施行全尿道切除^[14]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為若腫瘤累及前列腺、膀胱頸、三角區(qū)，或多發(fā)腫瘤、原位癌，應(yīng)行全尿道切除術(shù)^[15]。亦有報(bào)道術(shù)中尿道遠(yuǎn)端切緣送快速病理檢查，明確有無(wú)腫瘤累及，以決定是否需同時(shí)行尿道切除術(shù)^[8,10]。對(duì)于性功能正常的年齡較輕男性患者，保留性神經(jīng)和精囊的手術(shù)可以使半數(shù)以上患者的性功能不受影響，但術(shù)后需嚴(yán)密隨訪，并且患者的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸有待進(jìn)一步證實(shí)^[13,16]。

目前根治性膀胱切除術(shù)的方式可以分為開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有失血量少、術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)較快的特點(diǎn)^[17]，但手術(shù)時(shí)間并不明顯優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)^[18]，而且腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的操作技巧要求較高。近來(lái)機(jī)器人輔助的腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)可以使手術(shù)更精確和迅速，并減少出血量^[19]。

淋巴結(jié)清掃不僅是一種治療手段，而且為預(yù)后判斷提供重要的信息^[3]。目前主要有局部淋巴結(jié)清掃，常規(guī)淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃三種。局部淋巴結(jié)清掃僅切除閉孔內(nèi)淋巴結(jié)及脂肪組織^[3]；擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的范圍是：主動(dòng)脈分叉和髂總血管（近端），股生殖神經(jīng)（外側(cè)），旋髂靜脈和Cloquet淋巴結(jié)（遠(yuǎn)端），髂內(nèi)血管（后側(cè)），包括腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端周圍，下腔靜脈周圍，閉孔，兩側(cè)坐骨前和骶骨前淋巴結(jié)，清掃范圍向上甚至可以擴(kuò)展至腸系膜下動(dòng)脈水平；常規(guī)淋巴結(jié)清掃的范圍達(dá)髂總血管分叉水平，其余與擴(kuò)大清掃范圍相同^[20]；淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)清除15個(gè)以上淋巴結(jié)^[21,22]。有學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對(duì)患者有益，可以提高術(shù)后的5年生存率。陽(yáng)性淋巴結(jié)占術(shù)中切除淋巴結(jié)的比例（淋巴結(jié)密度）可能是淋巴結(jié)陽(yáng)性高危患者的重要預(yù)后指標(biāo)之一^[23]。

目前的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，盡管術(shù)前放療4－6周可以顯著的降低浸潤(rùn)性膀胱癌的分期，但并不能顯著延長(zhǎng)患者的5年生存率^[24-25]。

3．根治性膀胱切除術(shù)的生存率  隨著手術(shù)技術(shù)和隨訪方式的改進(jìn)，浸潤(rùn)性膀胱癌患者的生存率有了較大的提高^[26,27]。根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期的死亡率為1.8%～3.0%，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝功能衰竭和大出血^[1,27,28]?；颊叩目傮w5年生存率為54.5%～68%^[1,28]，10年生存率為66%^[1]。若淋巴結(jié)陰性，T₂期的5年和10年生存率分別為89%和78%，T_3a期為87%和76%，T_3b期為62%和61%，T₄期為50%和45%。而淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的5年和10年生存率只有35%和34%^[1]。

（二）保留膀胱治療

對(duì)于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可以考慮行保留膀胱的綜合治療。鑒于浸潤(rùn)性膀胱癌較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例，考慮施行保留膀胱治療的患者需經(jīng)過(guò)細(xì)致選擇，對(duì)腫瘤性質(zhì)、浸潤(rùn)深度進(jìn)行綜合評(píng)估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后放射治療和化學(xué)治療，且術(shù)后需進(jìn)行密切隨訪^[29,30]。

浸潤(rùn)性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TUR-BT）和膀胱部分切除術(shù)。對(duì)于多數(shù)保留膀胱的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，可通過(guò)經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對(duì)于部分患者應(yīng)考慮行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開(kāi)口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴(yán)重尿道狹窄和無(wú)法承受截石位的患者。近來(lái)有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于T₂期患者，初次TUR-BT術(shù)后4～6周內(nèi)再次行TUR-BT并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱^[31]。

由于單一的治療無(wú)法達(dá)到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的綜合治療多采取手術(shù)、化療和放療的三聯(lián)綜合治療^[32]。該治療方案的選擇指征必須嚴(yán)格控制，且患者必須具有良好的依從性，才能得到較好的治療效果。有研究顯示，TURBT術(shù)后輔以順鉑類化療方案及放射治療，患者的治療有效率可以達(dá)到60－80％。但是期間患者必須接受嚴(yán)密的觀察，并及時(shí)的調(diào)整治療方案^[33-35]。

浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行保留膀胱綜合治療的5年總體生存率為45%-73%，10年總體生存率為29%-49%^[34,36-38]。

推薦意見(jiàn)：

1．對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌首選根治性膀胱切除術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。

2．如腫瘤侵犯尿道、女性膀胱頸部或男性前列腺部，或手術(shù)尿道切緣陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。

3．特殊情況下行保留膀胱的手術(shù)須經(jīng)過(guò)仔細(xì)選擇，應(yīng)輔以放、化療，并密切隨訪。

七、尿流改道術(shù)

尿流改道術(shù)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。目前有多種方法可選，包括不可控尿流改道（noncontinent diversion）、可控尿流改道（continent diversion）、膀胱重建（bladder reconstruction）等。手術(shù)方式的選擇需要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴發(fā)病、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等，并結(jié)合患者的要求及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)真選擇^[1]。泌尿外科醫(yī)生術(shù)前需與患者充分溝通，告知患者尿流改道的各種手術(shù)方式及其優(yōu)缺點(diǎn)，取得一致意見(jiàn)后再?zèng)Q定尿流改道方式。保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量是治療的最終目標(biāo)^[2]。神經(jīng)衰弱、精神病、預(yù)期壽命短、肝或腎功能受損、尿道或其它手術(shù)切緣陽(yáng)性的患者對(duì)于復(fù)雜性尿流改道術(shù)屬于禁忌證^[3]。

（一）不可控尿流改道（noncontinent diversion）

輸尿管皮膚造口術(shù)(cutaneous ureterostomy)是一種簡(jiǎn)單、安全術(shù)式。由于輸尿管直徑小，輸尿管皮膚吻合口狹窄發(fā)生率高^[4]。尿流改道相關(guān)的并發(fā)癥輸尿管皮膚造口術(shù)要明顯低于回、結(jié)腸膀胱術(shù)^[5]。但是，皮膚造口處狹窄和泌尿道感染要高于回腸膀胱術(shù)^[6]。適用于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無(wú)法利用腸管進(jìn)行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術(shù)者。

回腸膀胱術(shù)(bricker operation)目前仍是一種經(jīng)典的可選擇的術(shù)式，主要缺點(diǎn)是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。早期并發(fā)癥可達(dá)48%，包括尿道感染、腎盂腎炎、輸尿管回腸吻合口漏或狹窄^[6]。長(zhǎng)期隨訪結(jié)果表明，主要并發(fā)癥是吻合口并發(fā)癥（24%)和上尿路的功能和形態(tài)學(xué)上的改變（30%）^[7,8,9]。隨著隨訪時(shí)間的增加，并發(fā)癥相應(yīng)增加，5年并發(fā)癥為45%，15年并發(fā)癥增加到94%，后組患者上尿路的改變和尿石形成分別達(dá)50%和38%^[7]。各種形式的腸道尿流改道中，回腸膀胱術(shù)的晚期并發(fā)癥要少于可控貯尿囊或原位新膀胱^[6]。伴有短腸綜合征、小腸炎性疾病、回腸受到廣泛射線照射的患者不適于此術(shù)式^[10]。

乙狀結(jié)腸膀胱術(shù)（sigmoid bladder）對(duì)于有原發(fā)性腸道疾病或嚴(yán)重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性膀胱術(shù)的患者，可作為回腸膀胱術(shù)的替代術(shù)式。橫結(jié)腸膀胱術(shù)對(duì)于進(jìn)行過(guò)盆腔放療或輸尿管短的患者可選用^[11,12]。

（二）可控尿流改道（continent diversion）

1．可控貯尿囊（continent reservior）  可控貯尿囊必須滿足腸道去管重建成高容量低壓貯尿囊，抗反流和控尿，能自行插管導(dǎo)尿的原則。隨訪發(fā)現(xiàn)該術(shù)式早，晚期并發(fā)癥發(fā)生率分別為12%和37%^[13]。晚期并發(fā)癥主要有輸尿管狹窄或梗阻、尿失禁、導(dǎo)尿困難和尿路結(jié)石，代謝并發(fā)癥也比較常見(jiàn)。在一項(xiàng)800多名患者的回顧性研究中表明，使用原位闌尾作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊的患者中有23.5%發(fā)生吻合口狹窄，使用回腸套疊乳頭瓣作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊為15%。10%的患者有結(jié)石形成^[14-16]?？煽刭A尿囊適用于：①預(yù)期壽命較長(zhǎng)、能耐受復(fù)雜手術(shù)；②雙側(cè)腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡及廢物排泄；③無(wú)上尿路感染；④腸道未發(fā)現(xiàn)病變；⑤能自行導(dǎo)尿^[1]。

2．利用肛門控制尿液術(shù)式  利用肛門括約肌控制尿液的術(shù)式包括：尿糞合流術(shù)，如輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，輸尿管結(jié)腸、結(jié)腸直腸吻合術(shù)；尿糞分流術(shù)，如直腸膀胱術(shù)，直腸膀胱、結(jié)腸腹壁造口術(shù)。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)由于易出現(xiàn)逆行感染、高氯性酸中毒、腎功能受損和惡變等并發(fā)癥，現(xiàn)已基本放棄，但這種術(shù)式的改良可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，所以還被一些治療中心選擇應(yīng)用^[17,18]。主要用于預(yù)期壽命短、手術(shù)耐受性差的晚期癌癥患者。采用肛門括約肌控制尿液的術(shù)式的患者肛門括約肌功能必須良好?；颊咴谡玖⑽徊荒苋菁{400～500ml的尿液1小時(shí)、神經(jīng)源性膀胱為利用肛門控制尿液術(shù)式的禁忌證^[19]。

（三）膀胱重建（bladder reconstruction）或原位新膀胱（orthotopic neobladder）

近年來(lái)，原位新膀胱術(shù)逐漸已被各大醫(yī)療中心作為一些選擇性病例根治性膀胱全切術(shù)后尿流改道的主要手術(shù)方式?？捎糜谀行院团曰颊?。腸段的使用末端回腸應(yīng)用較多，升結(jié)腸、盲腸、乙狀結(jié)腸、胃應(yīng)用相對(duì)較少。此術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不需要腹壁造口，提高了生活質(zhì)量和改變了自身形象。缺點(diǎn)是夜間尿失禁和排尿失敗需要導(dǎo)尿或間歇性自我導(dǎo)尿^[20]。長(zhǎng)期并發(fā)癥包括晝夜尿失禁（分別為8%～10%，20%～30%）、輸尿管腸道吻合口狹窄（3%～18%）、尿潴留（4%～12%）、代謝性疾病、維生素B12缺乏病等^[21,22]。另一缺點(diǎn)是尿道腫瘤復(fù)發(fā)，尿道腫瘤復(fù)發(fā)在男性、女性患者中約為1.5%～7%，如膀胱內(nèi)存在多發(fā)原位癌或侵犯前列腺尿道則復(fù)發(fā)率高達(dá)35%^[10,23]。建議術(shù)前男性患者常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性行膀胱頸活檢，或者術(shù)中行冷凍切片檢查，術(shù)后應(yīng)定期行尿道鏡檢和尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查^[10,24]。

原位新膀胱術(shù)后生活質(zhì)量是否好于非可控尿流改道還存在一定的爭(zhēng)議^[25-27]。不同類型的原位新膀胱術(shù)與回腸膀胱術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率一致，無(wú)明顯差別^[28,29]。由于原位新膀胱術(shù)患者排尿需通過(guò)增加腹壓完成，切口疝的發(fā)生率要比回腸膀胱高。在不同的新膀胱對(duì)比中，并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差別^[30]。輸尿管腸道吻合采用抗返流還是非抗返流仍存在著爭(zhēng)論，抗返流吻合可保護(hù)腎功能，但易發(fā)生狹窄，應(yīng)根據(jù)貯尿囊是否低壓及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)予以選擇。

原位新膀胱的先決條件是完整無(wú)損的尿道和外括約肌功能良好，術(shù)中尿道切緣陰性。前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高劑量術(shù)前放療、復(fù)雜的尿道狹窄以及不能忍受長(zhǎng)期尿失禁的患者為原位新膀胱術(shù)的禁忌證^{[3, 10]}。

（四）腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡或機(jī)器人輔助下腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于多種尿流改道術(shù)^[31,32]，可作為一種選擇，現(xiàn)多采用在腹腔鏡下行膀胱切除術(shù)后通過(guò)小切口在腹腔外行尿流改道術(shù)。目前的技術(shù)條件下是否有必要完全在腹腔鏡下完成尿流改道仍存在爭(zhēng)議。腹腔鏡下尿流改道方式選擇原則與開(kāi)放性手術(shù)基本相同。腹腔鏡下膀胱全切－尿流改道術(shù)可在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證并且在患者的意愿下選擇。

推薦意見(jiàn)：

1. 泌尿外科醫(yī)生術(shù)前需與患者充分溝通，告知患者尿流改道的各種手術(shù)方式及其優(yōu)缺點(diǎn)，取得一致意見(jiàn)后再?zèng)Q定尿流改道方式。應(yīng)重視保護(hù)腎功能、提高患者生活質(zhì)量。

2. 原位新膀胱術(shù)可選擇性地應(yīng)用于沒(méi)有任何禁忌證、腫瘤未侵犯尿道、術(shù)中尿道切緣陰性等選擇性患者。

3. 不可控尿流改道術(shù)可選擇回腸膀胱術(shù)。

八、膀胱癌的化療與放療

（一）膀胱癌的化療

10%～15%的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者在確診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移^[1]，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌行根治性膀胱切除術(shù)后，高達(dá)50%的患者會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，5年生存率為36%～54%。對(duì)于T₃～T₄和（或）N＋ M₀膀胱癌高?；颊?，5年生存率僅為25%～35% ^[2]。膀胱癌對(duì)含順鉑的化療方案比較敏感，總有效率為40%～75%，其中12%～20%的患者局部病灶獲得完全緩解，約10%～20％的患者可獲得長(zhǎng)期生存。

1.新輔助化療　對(duì)于可手術(shù)的 T₂～T_4a期患者，術(shù)前可行新輔助化療。新輔助化療的主要目的是控制局部病變，使腫瘤降期，降低手術(shù)難度和消除微轉(zhuǎn)移灶，提高術(shù)后遠(yuǎn)期生存率。新輔助化療后，患者死亡率可下降12%～14%，5年生存率提高5%～7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率降低5%^[3-5]，對(duì)于T₃～T_4a患者，其生存率提高可能更明顯^[6,7]。新輔助化療還被用做保留膀胱的手段，但這一方法備受爭(zhēng)議^[8]。新輔助化療的療程尚無(wú)明確界定，但至少要用2～3個(gè)周期基于順鉑的聯(lián)合化療^[9]。

2.輔助化療　對(duì)于臨床T₂或T₃期患者，根治性膀胱切除術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽(yáng)性或?yàn)閜T_3-4，術(shù)前未行新輔助化療者術(shù)后可采用輔助化療。膀胱部分切除患者術(shù)后病理若顯示淋巴結(jié)陽(yáng)性或切緣陽(yáng)性或?yàn)閜T_3-4，術(shù)后亦可采用輔助化療。輔助化療可以推遲疾病進(jìn)展，預(yù)防復(fù)發(fā)，但各項(xiàng)對(duì)于輔助化療的研究由于樣本量小、統(tǒng)計(jì)及方法學(xué)混亂，因此結(jié)果尚無(wú)定論^[10]。

3.對(duì)于臨床T_4a及T_4b患者，若CT顯示淋巴結(jié)陰性或發(fā)現(xiàn)不正常淋巴結(jié)經(jīng)活檢陰性，可行化療或化療＋放療，或手術(shù)±化療（僅限于選擇性cT_4a患者）。CT顯示有腫大淋巴結(jié)經(jīng)活檢陽(yáng)性的，則行化療或化療＋放療^[11]。

4.轉(zhuǎn)移性膀胱癌應(yīng)常規(guī)行全身系統(tǒng)化療，尤其是無(wú)法切除、彌漫性轉(zhuǎn)移、可測(cè)量的轉(zhuǎn)移病灶。身體狀況不宜或不愿意接受根治性膀胱切除術(shù)者也可行全身系統(tǒng)化療±放療^[12]。全身化療2～3周期后進(jìn)行評(píng)價(jià)，如腫瘤減小或穩(wěn)定，則追加2周期化療。如果化療后腫瘤可手術(shù)切除，則術(shù)后繼續(xù)2周期化療，可延長(zhǎng)患者生存期。如未行手術(shù)或放射治療，則最多使用6周期化療。如化療2～3周期后評(píng)價(jià)腫瘤無(wú)反應(yīng)，則應(yīng)更換化療方案^[11]。已確立以下因素可影響預(yù)后：Karnofsky PS≤80%,以及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移是獨(dú)立的預(yù)后差的因素，這些叫“Bajorin”預(yù)后因素^[13]；其他如堿性磷酸酶或乳酸脫氫酶超過(guò)正常、病灶>3個(gè)、血紅蛋白<10mg/dl等都提示預(yù)后差^[14,15]。

5.動(dòng)脈導(dǎo)管化療（intra-arterial chemotherapy）　通過(guò)對(duì)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療藥物達(dá)到對(duì)局部腫瘤病灶的治療作用，對(duì)局部腫瘤效果較全身化療好，常用于新輔助化療^[16-20]。文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈導(dǎo)管化療＋全劑量放療的完全緩解率可達(dá)78%～91%^[16,17]，動(dòng)脈導(dǎo)管化療作為輔助化療效果不佳。化療藥物可選用MTX/CDDP或單用CDDP或5-Fu+ADM+CDDP+MMC等^[16,21,22]。

6.化療方案

(1)一線化療方案：三種化療藥物活性較高，順鉑、吉西他濱、紫杉烷。2～3種化療藥物聯(lián)合效果更好^[11]。

1) GC（吉西他濱和順鉑）方案：此聯(lián)合化療方案被認(rèn)為是目前標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，可被更多患者選用^[23,24]。吉西他濱800～1000mg/m²第1、8、15天靜脈滴注，順鉑70mg/m²第2天靜脈滴注，每4周重復(fù)，共2～6個(gè)周期^[11]。研究顯示GC方案的CR為12%-22%^{【25，26】}，PR為33%，中位疾病進(jìn)展時(shí)間為23周，中位總生存時(shí)間為13.8個(gè)月，較MVAC方案耐受性好^[25,26]。

2) MVAC（氨甲蝶呤、長(zhǎng)春堿、阿霉素、順鉑）方案：是傳統(tǒng)上膀胱尿路上皮癌標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案^[29]。氨甲蝶呤30mg/m²第1、15、22天靜脈滴注，長(zhǎng)春堿3mg/m²第2、15、22天靜脈滴注，阿霉素30mg/m²第2天靜脈滴注，順鉑70mg/m²第2天靜脈滴注，每4周重復(fù)，共2～6個(gè)周期^[11]。兩項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究已經(jīng)證實(shí)MVAC方案效果明顯好于單種藥物化療效果^[30,31]。多項(xiàng)研究顯示此方案的CR為12%-50%，有效率為50%～70%，中位總生存時(shí)間為14.8個(gè)月^[25,26,28]。

3)一線替代方案：如不能使用順鉑者，可使用含卡鉑或紫杉烷類的化療方案。但如腎功能正常，卡鉑不能替代順鉑^[11]。

4) 如果聯(lián)合放療，則一線化療可用順鉑單藥、順鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶或絲裂霉素-C聯(lián)合5-氟尿嘧啶，這些藥物可增加放療的敏感性^[2,11]。

(2) 二線化療

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