【概述】

骨骺和骺板皆為未成熟骨骼的生長(zhǎng)機(jī)構(gòu)，骺板損傷習(xí)慣又稱為骨骺損傷（rnjury epiphysis），骨折線除通過(guò)骺板外可同時(shí)波及骨骺或干骺端。每個(gè)骨骺與其骺板共同組成骨骺復(fù)合體，生長(zhǎng)發(fā)育與血液供應(yīng)均相互依存，其中任一損傷都可能產(chǎn)生互為因果的影響。四肢長(zhǎng)骨的縱向生長(zhǎng)是由于兩端承受壓力的盤(pán)狀骺板增殖發(fā)育的結(jié)果，此類(lèi)骺板固有生長(zhǎng)潛力大，一旦功能受損害將嚴(yán)重影響骨骺發(fā)育，導(dǎo)致肢體短縮或關(guān)節(jié)畸形。小兒骨折中大約15%涉及到骨骺損傷，男孩比女孩多，這是因?yàn)槟泻⑹芡鈧臋C(jī)會(huì)較多，而且男性骺板閉合的時(shí)間較女性晚。部分骨骺損傷可造成骺板早閉，引起骨骺生長(zhǎng)障礙，產(chǎn)生肢體畸形和短縮。除了外傷，細(xì)菌感染和其他疾病也可引起本病。如果對(duì)這類(lèi)損傷認(rèn)識(shí)不夠，臨床容易發(fā)生診斷上的錯(cuò)誤和對(duì)預(yù)后估計(jì)不足。為了正確診斷和處理好這類(lèi)損傷，臨床醫(yī)師對(duì)骨骺發(fā)育的知識(shí)必須有個(gè)基本了解。

【解剖與解剖生理】

1．骨骺的血液供應(yīng)　血管進(jìn)入骨骺有兩種方式（圖1），常見(jiàn)一種是骨骺的側(cè)面有軟組織覆蓋，血管在遠(yuǎn)離骺板的部位通過(guò)軟組織直接進(jìn)入骨骺，而且進(jìn)入的血管往往不止一條。此種情況在骨骺分離時(shí)，血管不易損傷。另一種是整個(gè)骨骺在關(guān)節(jié)內(nèi)，為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血管通過(guò)緊貼板邊緣的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)入。股骨頭骨骺和橈骨頭骨骺屬于這種類(lèi)型，即所謂關(guān)節(jié)內(nèi)骨骺。這種血供方式一旦骨骺分離，血管常遭損傷，引起骨骺和骺板缺血。　

                                     圖1　血管進(jìn)入骨骺?jī)煞N方式　

                    A.血管從骨骺附近軟組織直接進(jìn)入骨骺；

                    B.血管通過(guò)緊貼骺板邊緣的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)入骨骺　

2．骺板的血液供應(yīng)　骺板的血液供應(yīng)分兩組：一組來(lái)自骨骺系統(tǒng)，骨骺動(dòng)脈的分支穿過(guò)骨板進(jìn)入生發(fā)細(xì)胞層，形成終末血管袢，為軟骨發(fā)育提供營(yíng)養(yǎng)。所以，骨骺血供障礙，直接影響骺板生發(fā)細(xì)胞的增殖能力。骺板的另一組血管來(lái)自干骺系統(tǒng)，干骺動(dòng)脈和滋養(yǎng)動(dòng)脈的終末支呈袢狀進(jìn)入骺板的細(xì)胞退化層。此組血管的作用，一是通過(guò)巨噬細(xì)胞協(xié)助，清除退化死亡的軟骨細(xì)胞殘骸，而更重要的是促使新骨沉積，完成軟骨內(nèi)成骨的最終過(guò)程。此組血管如出現(xiàn)問(wèn)題則軟骨基質(zhì)不能鈣化，肥大細(xì)胞堆積不能成骨?！?/span>

3．解剖生理　骨骺處于生長(zhǎng)和成熟的過(guò)程中，骨的關(guān)節(jié)端由關(guān)節(jié)軟骨、骨骺、未閉合的軟骨板—骺板和干骺端組成。關(guān)節(jié)軟骨是未成熟的透明軟骨，它的營(yíng)養(yǎng)由關(guān)節(jié)滑液供應(yīng)，部分營(yíng)養(yǎng)也來(lái)自骨骺核的骨松質(zhì)，但成熟軟骨的營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)自滑液，骨與軟骨交界處的軟骨下骨板成為血運(yùn)的屏障。出生后胎兒長(zhǎng)骨骨端，先后在其中央出現(xiàn)次級(jí)骨化中心即骨骺，產(chǎn)生骨組織，逐漸向四周擴(kuò)展，一端永遠(yuǎn)保留軟骨，即上述關(guān)節(jié)軟骨。介于骨骺與干骺端之間的軟骨叫骺板。骺板軟骨在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍保持增殖能力，使軟骨不斷增生，軟骨同時(shí)退變后骨化，不僅使骺板軟骨保持一定厚度，而且骨化的過(guò)程使骨干不斷增長(zhǎng)。青春期后，骺板軟骨失去增殖能力，完全骨化，形成骺線殘存者，從此，長(zhǎng)骨即停止生長(zhǎng)。骺板結(jié)構(gòu)根據(jù)組織學(xué)和功能特征可分為三層：生長(zhǎng)層、成熟層和轉(zhuǎn)化層（圖2）。生長(zhǎng)層與骨的縱向和橫向發(fā)育有關(guān)。開(kāi)始，軟骨細(xì)胞很小，但血管豐富，提供未分化細(xì)胞，細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，逐漸軟骨細(xì)胞分裂增殖，細(xì)胞的縱向與橫向均變大，沿骨長(zhǎng)軸排列成柱狀生長(zhǎng)，將生長(zhǎng)層分為靜止區(qū)和柱狀區(qū)。柱狀細(xì)胞區(qū)占據(jù)骺板厚度的一半。進(jìn)入到成熟層，軟骨細(xì)胞肥大失去增殖能力，本層的細(xì)胞基質(zhì)變薄，軟骨基質(zhì)發(fā)生鈣化，該層分為肥大區(qū)和鈣化區(qū)。最后一層為軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化層。對(duì)成熟軟骨細(xì)胞的結(jié)局有兩種不同學(xué)說(shuō)。一種看法，軟骨基質(zhì)的鈣化，使軟骨細(xì)胞缺乏營(yíng)養(yǎng)退化死亡，但該層有血管長(zhǎng)入，為骨化提供必要的成骨細(xì)胞；另一種看法是軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌?xì)胞，成骨細(xì)胞包繞在殘留的鈣化軟骨基質(zhì)周?chē)a(chǎn)生骨組織，形成骨小梁。該層分為血管長(zhǎng)入?yún)^(qū)和骨化區(qū)。在干骺端這種骨小梁叫原始骨小梁，存留短暫，陸續(xù)被破骨細(xì)胞破壞吸收，新的骨小梁形成，經(jīng)過(guò)塑型而逐漸成熟。成骨過(guò)程由次級(jí)骨化中心逐漸向骨干兩端擴(kuò)張，使骨不斷加長(zhǎng)，但次級(jí)骨化中心的擴(kuò)展又依靠骨干兩端軟骨細(xì)胞不斷增生和成熟?！?/span>

　　　　　　　　　圖2　骺板的結(jié)構(gòu)　

【診斷要點(diǎn)】

       骨骺發(fā)育與損傷特點(diǎn)：由于各部位骨骺功能、受力特點(diǎn)和骨化時(shí)間不同，因而發(fā)病年齡和損傷特點(diǎn)各異，有的損傷只出現(xiàn)于某一年齡段，有的損傷類(lèi)型只發(fā)生在某一部位，了解這些規(guī)律對(duì)臨床診斷很有幫助。下面僅介紹踝部骨骺損傷情況；

踝部　　腓脛骨遠(yuǎn)端骨骺可發(fā)生各種類(lèi)型骺板損傷，對(duì)于內(nèi)翻損傷引起外踝一過(guò)性骺分離，或由于外旋扭力引起的旋轉(zhuǎn)性骺分離皆因移位微小易被忽略，須結(jié)合受傷機(jī)制和臨床體征進(jìn)行判斷。內(nèi)踝或外踝骨骺撕脫骨折屬OgdenⅦ型損傷，需與踝下副骨化中心鑒別，后者多為兩側(cè)對(duì)稱出現(xiàn)，骨片比較規(guī)則圓滑，骨化早期為圓點(diǎn)狀，后期變?yōu)槿切?，邊緣較整齊?！　　∶劰窍露斯趋坑袃煞N不太常見(jiàn)的損傷類(lèi)型，均發(fā)生于青少年骨骺接近融合階段，即Tillaux骨折和三平面骨折。前者為脛骨下端前外側(cè)骨骺分離，屬于Ⅲ型損傷，骨塊前壁有韌帶與外踝相連，通常移位不大。三平面骨折為Ⅳ型損傷，骨折涉及骨骺的矢狀面、冠狀面和水平面上發(fā)生骨折，干骺端骨片位于后側(cè)。Tillaux骨折與三平面骨折的前后位片所見(jiàn)頗為相似，側(cè)位片可資鑒別，有時(shí)候冠狀面與矢狀面的骨折線都顯示不甚清楚，容易誤認(rèn)為Ⅱ型損傷。因此，對(duì)可疑病例應(yīng)再照斜位片或CT片進(jìn)一步檢查鑒別。

【分型】

Ⅰ型：骨折線通過(guò)骺板軟骨成熟區(qū)的細(xì)胞退化層，此層軟骨強(qiáng)度最弱。新生兒肱骨兩端全骺分離、感染或佝僂病繼發(fā)的病理性骺分離多屬此型損傷。 

Ⅱ型：與Ⅰ型損傷近似，骨折線主要通過(guò)骺板軟骨細(xì)胞退化層，到達(dá)骺板邊緣前折向干骺端，分離的骨骺側(cè)帶有小塊干骺端骨片，骨片側(cè)為軟組織鉸鏈所在，肱骨近端骺分離多屬此型。 

Ⅲ型：為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線從關(guān)節(jié)面開(kāi)始通過(guò)骨骺進(jìn)入骺板軟骨生長(zhǎng)區(qū)與成熟區(qū)，然后900轉(zhuǎn)彎沿骺板軟骨細(xì)胞退化直達(dá)骺板邊緣。此型損傷較少見(jiàn)，好發(fā)生于脛骨兩端骨骺。

Ⅳ型：亦為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線開(kāi)始于關(guān)節(jié)面，經(jīng)骨骺（或骺軟骨）、骺板全層和干骺端三部分，肱骨外髁骨折和內(nèi)踝骨折多屬此型損傷。此型骨折不穩(wěn)定，復(fù)位不良容易產(chǎn)生并發(fā)癥。 

Ⅴ型：乃垂直擠壓暴力引起的骺板軟骨壓縮骨折，好發(fā)生于膝部和踝部骨骺，X線檢查常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，早期診斷困難，若與健側(cè)對(duì)比可能發(fā)現(xiàn)骺板厚度減小。由于軟骨生長(zhǎng)層細(xì)胞嚴(yán)重破壞和來(lái)自骨骺營(yíng)養(yǎng)血管廣泛損傷，常導(dǎo)致骺板生長(zhǎng)功能喪失，提前閉合。 

Ⅵ型：此為骺板軟骨膜環(huán)或Ranvier軟骨膜溝損傷，常見(jiàn)于踝部刈草機(jī)傷或股骨髁部韌帶撕脫骨折，X線檢查顯示骺板邊緣骨折或缺損，骨折常涉及鄰近骨骺和干骺端，處理不當(dāng)局部容易形成骨橋，繼發(fā)畸形。