淺談《傷寒論》表里先后的治療原則

369藍田書院 2016-06-22

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經(jīng)方古籍

講述經(jīng)典的故事......

東漢·張仲景所著《傷寒論》創(chuàng)造性地將外感疾病錯綜復雜的證候及其演變加以總結(jié)，提出了表里先后的治療三原則，為后世中醫(yī)臨床工作者提供了辨證論治的普遍規(guī)律。筆者在學習與實踐過程中，對其表里先后治療規(guī)律略談膚淺認識。所謂表里先后則是根據(jù)疾病過程中的病位淺深、疾病的緩急而制定的孰先孰后治療原則。邪在經(jīng)絡(luò)肌表的為表證，邪涉臟腑的則為里證。一般而言，太陽表證宜解表發(fā)汗，陽明里證宜清泄里熱或攻下里實，邪在半表半里的少陽證宜和解少陽，邪在三陰的里虛寒證則當溫補陽氣。但有時臨床表現(xiàn)在表里證疑似之間或表里同病的時候確定其治療原則尤顯關(guān)鍵，而張仲景的表里先后三原則即先表后里、先里后表和表里同治正是由此而來。

表病里實當先表后里

(1)臨床上凡是具有發(fā)熱、惡寒、身疼痛、脈浮等外感表證，又有不大便的里證時若里邪不甚，當先治其外證，外邪已解腑氣不通者乃可攻之。

如36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者不可下宜麻黃湯，若初感風寒雖有不大便的里證，也不可使用下法，用麻黃湯開表宣肺，表邪解則里氣和而大便自通?！庇秩?/span>48條：“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒，若太陽病證不罷者不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗……此雖傳里表邪猶在故先其表而后其里也?！敝T如234條、235條、217條等?！胺矀?，多從風寒得之，始表中風寒入里則不消矣，未有溫覆而當，不消散者不在證治，擬欲攻之猶當先解表乃可下之。若表不解而內(nèi)不消，非大滿猶有寒熱則不可下，若表已解而內(nèi)不清，大滿大實、腹中堅有燥屎自可下之?！?《傷寒雜病論會通》)

(2)若是外感風邪，引動水飲，飲邪結(jié)于脅下，張仲景指出表解者乃可攻之，如表未解而攻之，則表邪內(nèi)陷更增他變(152條)。

(3)太陽表邪不解傳入于腑，熱與血互結(jié)在下焦少腹部位以致造成蓄血證候，在治療上自應使用逐瘀方法，然而表證沒有解除時不可先投攻下，因為表里同病里證實的當先解表是傷寒論的定例。正如《內(nèi)經(jīng)》所謂：“從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外而后治其內(nèi)也?！?/span>

(4)傷寒表證未解表有寒內(nèi)有熱者不可經(jīng)用清熱，應先解表，然后清里。假使清熱過早反致表邪被遏不易透達貽誤病機(170條)。

張仲景在條文中列舉了表病邪實的種種具體表現(xiàn)，并在44條中提出太陽病外證未解不可下也，下之為逆…若是遵循這一原則可以制止表證傳里，不致使里實益甚，若不按照這一原則表里不分、汗下失當，則里證未愈而表邪內(nèi)陷變生結(jié)胸、痞鞭、下利、喘汗、脈促、胸滿甚至亡陽厥脫等證作矣。所以說“傷寒下不厭遲”乃經(jīng)驗總結(jié)。若表證雖經(jīng)誤治，但其表證猶在者仍宜先解表邪。太陽病經(jīng)過汗、下、溫針后而表邪未有變化，說明其正氣較強仍當發(fā)表治療，如果經(jīng)誤治后仍有其外在征象，如脈促、面色反有熱色、身癢，形似瘧一日再發(fā)，脈洪大，其人躁煩不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得及惡寒、脈浮等，說明正氣仍有抗邪外出的趨勢，應順勢而治療(21條、23條、25條、34條、43條、45條、164條)。

先表后里乃是治療表里同病的一般治療原則之一，然而在里實較甚病情較急的特殊情況下，雖有表證未解亦可先攻其里。如論中說：太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦少腹當硬滿、小便自利者，下血乃愈，所以然者以太陽隨經(jīng)瘀熱在里故也，抵當湯主之。太陽病若已出現(xiàn)發(fā)狂現(xiàn)象乃為病情較重的蓄血證，雖有太陽表證亦當用攻瘀方法，就是屬于表病里實而里急先干治里的權(quán)宜措施。對里實表病而言，急則先里后表故治亦先下后汗是根據(jù)標本緩急來采取的。

表病里虛，以里虛為急當先溫其里，然后攻其表，表里分治序而不亂

不管是素體陽虛感受外邪，還是誤治后中下焦陽氣皆虛兼挾表邪以正氣虛衰較明顯者，如下利清谷、少腹里急，治當以溫里為先。91條傷寒誤下后遂出現(xiàn)下利清谷不止、脈沉等腎陽虛衰證候，但表證未除有身體疼痛、發(fā)熱惡寒等，雖然表證未除而救里扶陽為急、表證為緩也，當溫里扶陽，從里達表其外邪亦可解散而不致內(nèi)陷矣；若是少陽兼中焦虛寒腹痛，宜先服小建中湯安中緩急，迨服藥后里虛得復而少陽病變不除，再考慮服小柴胡湯疏木散邪，和解表里，亦即先補后和(100條)。上述條文充分說明表病里虛而里虛為急必先救其里，使正氣恢復之后才能使用發(fā)汗解表，若不先顧其里虛而妄用發(fā)表，不但陽氣不足不能驅(qū)退外邪于表，還可能使陽氣更傷、陰寒更盛、濁陰填塞，必然形成腹脹變證而犯虛虛之戒。

表里同病，正邪相當，宜表里同治

3.1表病兼挾邪實當以解表為主佐以清解或通下邪實即為表里雙解

太陽病不解而兼挾里熱郁閉之煩躁、內(nèi)挾水飲之咳喘及腹?jié)M時痛之太陰病和挾宿食腹?jié)M痛和太陽兼少陽病變等均為表里同病，若正不甚虛、邪不太盛者需要兼顧治療，如因表邪都遏里熱較甚當以大青龍湯發(fā)表清里；若由于表邪內(nèi)陷太陰致腹?jié)M時痛，可用桂枝加芍藥湯解表和脾；如因表證挾宿食致里實滿痛的需用桂枝加大黃湯解表攻下；因內(nèi)有停飲外有表邪則用小青龍湯溫化水飲而解表；如太少二經(jīng)病變均不太嚴重可用柴胡桂枝湯以雙解二經(jīng)之邪。

3.2表里同病，隨其病勢而治療，病勢在表先發(fā)汗，病勢在里宜靖解或攻下治療

病勢即疾病發(fā)展的趨勢，在太陽與少陽合病、并病及太陽與陽明合并病，少陽、陽明合并病中經(jīng)常出現(xiàn)既有表證又有里證的情況，這就需要審察癥狀之孰輕孰重，病勢偏表還是偏里而斟酌治療。如太陽表證和陽明里證同時發(fā)生，外見脈浮發(fā)熱、頭項強痛、惡寒無汗的表證，內(nèi)見脅熱下利的里證，舌苔薄白。這是病勢偏重于太陽，表邪不得外泄而下迫大腸所致，可用葛根湯解肌發(fā)汗、透達外邪則下利自止(33條)。

少陽、陽明并病。少陽病是半表半里證，陽明病是里證。在傷寒發(fā)展過程中每有少陽證未罷而己見陽明證候，它的治療規(guī)律也和太陽陽明一樣，首先要注意外證，能使病邪向外透達而不宜早用攻下。如228條：陽明病，發(fā)潮熱，大便清，小便自利，胸脅滿不去者……此證雖然已有邪傳陽明的征象，但是里邪尚未化燥成實且少陽證未罷，因此只宜小柴胡湯和解表里不宜攻伐。又如陽明病雖然大便秘結(jié)但脅下硬滿而嘔，舌上白苔，足見里邪未實病勢猶在少陽，可用小柴胡湯服后上焦氣機宣通，津液輸布，大

便自行，便通則里氣亦和，因而周身汗出而解。若不循病勢過早運用攻下，外邪入里里實便成。倘若邪初傳里尚不能斷為里實，此時應審察脈候以別表里緩急，如脈象沉實里證偏重當以攻下為急，脈浮虛表證偏重當以解表為急(240條)。

3.3 里虛表實、正虛不甚當補虛瀉實

里虛如果僅有中焦虛寒癥狀腹脹、便溏、畏寒或見脈沉、緩、遲及誤汗后氣營兩虛之身疼痛，陽虛汗漏不止等里虛不太甚者，又有發(fā)熱惡寒等表證，可以表里兼顧治療。如太陽病屢用攻下表證雖在而里氣已虛出現(xiàn)虛寒性下利證候，表證里證并見的法當內(nèi)外兼醫(yī)，視其表里正邪之輕重以桂枝通經(jīng)而行陽于外而解表，以理中湯助陽于內(nèi)以止利；再如太陽與少陰兩感證：病人陽氣素虛當感受外邪的時候，往往出現(xiàn)太陽表證兼見少陰虛寒證，證見發(fā)熱、脈沉等。此時里虛不甚兼挾表實，里虛當溫，表實當汗，太少兩感宜溫陽與發(fā)汗周施，寓發(fā)汗于溫經(jīng)劑中(301條)；若太陽病發(fā)汗后出現(xiàn)身體疼痛、脈沉遲之氣營兩虛而表證未解之證，不得單純解表，起用桂枝新加湯調(diào)和營衛(wèi)、補益氣營使營氣充、表證亦解；若是太陽病發(fā)汗太過陽氣虛衰致汗漏不止而表證未解，故用桂枝加附子湯固表止汗、復陽斂液。上述均為表未解而正虛不甚故以解表與補虛兩治之。