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36、太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。 簡句：太陽明合病，喘而胸滿不可下，宜麻黃 （1）、傷寒論古今研究：【釋義】 太陽與陽明合病者，當(dāng)有發(fā)熱惡寒，頭痛脈浮等表證，又有便秘等里證。其治法可根據(jù)表里證情的具體情況予以治療，如表證輕淺里證急重，當(dāng)先攻里實(shí)，里實(shí)去表證往往可解；如表里證輕重相當(dāng)，可予以表里兼治；如果表證重，里證輕，則當(dāng)先解其表，表解里實(shí)往往可去。本條強(qiáng)調(diào)喘而胸滿，非喘而腹?jié)M，即說明病情偏重在太陽，故稱“不可下”，“宜”非“主之”，本條的重點(diǎn)在于說明表里同病，病情偏表時(shí)的治法，非專論麻黃湯的適應(yīng)證，故稱“宜麻黃湯”。 【選注】 成無已：陽受氣于胸中，喘而胸滿者，陽氣不宣發(fā)壅而逆也，心下滿腹?jié)M，皆為實(shí)，當(dāng)下之。此以為胸滿，非里實(shí)，故不可下。雖有陽明，然與太陽合病為屬表，是與麻黃湯發(fā)汗喻昌：兩經(jīng)合病，當(dāng)合用兩經(jīng)之藥，何得偏用麻黃？此見仲景析義之精。蓋太陽邪在胸，陽明邪在胃，兩邪相合，上攻其肺，故以喘而胸滿。麻黃杏仁治肺氣喘逆之專藥也，用之恰當(dāng)，何偏之有?？虑伲喝柧闶軞庥谛刂?，而部位則屬陽明。若喘屬太陽，嘔屬少陽，故胸滿而喘者，尚未離乎太陽，雖有陽明可下之癥，而不可下，如嘔多雖有陽陽可攻之癥，而不可攻，亦以未離乎少陽也。吳人駒：兩經(jīng)合并而受病，不得從表泄，乃至太陽之清氣逆于上面為喘，陽明之濁氣逆于中而為滿，致此之由，皆因表邪實(shí)盛之故。但解其表而里證自平，故不可下。謂其權(quán)不在滿，而滿非實(shí)也。錢潢：胸滿者，太陽表邪未解，將入里而猶未入也。以陽明病而心下硬滿者，尚不可攻，攻之遂利不止者死，況太陽陽明合病乎。吳謙：太陽陽明合病，不利不嘔者，是里氣實(shí)，不受邪也。若喘而胸滿，是表邪盛，氣壅于胸肺間也。邪在高分之表，非結(jié)胸也，故不可下。以麻黃湯發(fā)表通表，喘滿自愈矣。316李彥師：太陽陽明合病，已解見前條，一若喘而腹?jié)M者，此為內(nèi)實(shí)，可下也．今喘而胸滿，則邪在胸中，肺氣不利，以未全入里為實(shí)，故不可下也，宜麻黃湯以散表邪，宣肺氣也。 【討論】32條、33條與本條均為太陽陽明合病，前兩條除表證外，或言利，或說嘔，可見太陽是指表證而言，陽明當(dāng)指胃腸而言，治療上使用主要是解表作用的葛根湯或葛根加半夏湯。本證之喘而胸滿，顯然以太陽表證為主，因?yàn)殛柮鞲畬?shí)證濁氣壅滯，影響肺氣不得下降，雖可致喘，必先見腹?jié)M而后喘，況且腹?jié)M而喘，府實(shí)證必甚，豈有“不可下”之理。那么，同屬太陽陽明合病，為何前兩條治以葛根湯，而本條治宜麻黃湯呢？前兩條因以嘔利為主，故治以或升或降，本條主要是肺氣不降，里氣壅實(shí)而見大便秘結(jié)，因麻黃湯不僅解表，且能宣肺，則“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身讖然汗出而解”，正合肺與大腸相表里之理，亦足見仲景先師之高妙處。另外，“宜”字也不可忽視，即非專指麻黃湯，小青龍湯等，大概也屬此類。 （2）、曹穎甫《傷寒鑫匱發(fā)微》：太陽與陽明合病。有寒水陷腸胃而下利者。有水氣積于心下。胃不能受。而嘔逆者。前文已詳言之矣。惟太陽之表寒未徹。陽熱內(nèi)郁。肺氣不宣。則上沖而喘。太陽水氣積于心下。胃不能受。則病胸滿。此證表寒為甚。不可妄下。下之必成結(jié)胸。但令毛孔開泄。胸膈間水氣。悉化為汗。而淺皮外。則水氣盡而胸滿除。肺氣開而喘自定矣。此其所以宜麻黃湯也。 （3）、陳慎吾《傷寒論講義》：按：宋版可汗篇本條之前當(dāng)有一條，文曰“脈浮而緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒，風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營，營衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼，可發(fā)其汗，宜麻黃湯。” 【征引】山田宗俊:太陽者，承前章麻黃湯證言之，與葛根湯合病條同。陽明者，指其所交見陽明輕證一二而言也。喘而胸滿是兼證，本條胸滿不言胸脅苦滿，明其未至于柴胡證也。按：喘而胸滿，因喘而胸滿也，與喘而汗出同，故重在喘而不在胸滿也。錢潢: 【講義】太陽陽明合病與前條同，乃太陽與陽明之證并見者，表里同時(shí)而病也。喘而胸滿，肺中水熱壅閉之證。此水熱是因表閉,亦即麻黃湯證之喘。因喘而見胸滿者，解表自愈，況病在上不可使之下。經(jīng)云傷寒嘔多，雖有陽明證不可攻，與此同義，故宜麻黃湯解表。 【附注】陽明病可下，與太陽合病則表未解不可下。陽明病腹?jié)M者可下，胸滿則切不可下。喘而胸滿因汗不得出，毒迫于肺，汗出則毒去，毒去則喘滿自除。 （4）、李翰卿《傷寒講義集要》：[太陽與陽明合病]二經(jīng)同時(shí)發(fā)病，叫做“合病”。太陽指寒熱而言，陽明指胸滿時(shí)言，方氏說:胸乃陽明之部分。[胸滿]是胸部自覺滿悶，有人說是肺脹。[不可下]胸下滿和腹?jié)M的證狀，都有可用下法治療的時(shí)候，惟胸滿證不可用下法，因?yàn)檫@種胸滿是表證，同時(shí)在胸的上部，不是里證，也不在胸的下部，所以宜疏散，不可攻下?！景凑Z】根據(jù)本節(jié)，除喘證外，我們有兩點(diǎn)體會：1、在方劑方面，體會到麻黃湯有治療胸滿之作用。2、在證候方面，體會到胸滿證應(yīng)該發(fā)散，不應(yīng)該攻下。 （5）、倪海廈《人紀(jì)》：一、太陽證的時(shí)候,寒水在背后是冰的,如果滲入腸間,引起下利,處方就是「葛芩連湯」。二、水氣侵入心下,就是胃’在胃的外面的淋巴上,病人會嘔逆,處方「葛根加半夏湯」。三、太陽與陽明合病,喘而胸滿者,處方「麻黃湯」。太陽有病,代表有表證,有寒束在身上。 陽明有病,就是熱發(fā)散不出來,集中在胸,往上沖,沖到肺上,而肺又被束到,所以喘而胸滿者,不可下,絕對不可以攻里。如果「麻黃湯證」, 表寒很厲害、怕冷,病人陳述很冷、全身骨節(jié)酸痛、沒有汗,如果攻下就會結(jié)胸,要確定病人沒表證,才可以攻里。如果感冒、有汗,往「桂枝湯」、「葛根湯」去想。如果感冒、無汗,就要想到「麻黃湯」,怕冷、關(guān)節(jié)酸痛,就是「麻黃湯」了。因?yàn)?「麻黃湯」很強(qiáng),所以特別要注意病人可不可以開「麻黃湯」。 （6）、聶氏傷寒學(xué)：肺與大腸相表里，肺氣不降，導(dǎo)致大腸腑氣不通，亦可見大便不下（后學(xué)按：此為疑證似可下故經(jīng)曰不可下）?！摯邽閿?shù)不少，如無汗而喘的風(fēng)寒表實(shí)證（35條）治宜麻黃湯；有汗而喘的風(fēng)寒表虛證（18、34條〉，治宜桂枝加厚樸杏子湯；汗出而喘的肺熱證〈63，162 條）治宜麻杏石甘湯；喘而汗出的里熱證（34條）治宜葛根芩連湯等。可見喘證常與汗出有關(guān)，而本條的“喘而胸滿”，為二陽合病，邪閉太陽，故應(yīng)見喘、無汗，屬風(fēng)寒表實(shí)證，治宜麻黃湯。 （7）、成友仁《傷寒論闡釋》：【實(shí)例】有豪子病傷寒，脈浮而長，喘而胸滿，身熱頭疼，腰脊強(qiáng)，鼻干，不得眠，予曰：太陽陽明合病證，仲景法中有三證，下利者葛根湯，不下利嘔逆者加半夏，喘而胸滿者麻黃揚(yáng)也。治以麻黃湯，得汗而解《傷寒論著》傷寒九十論、 （8）、張正昭《傷寒論歸真》：這種既有太陽表實(shí)，又有陽明里熱的情況，應(yīng)該如何治療？按照《傷寒論》的原則，是先解表，其理由是：①有表證就說明正氣抗邪的趨勢是向上向外的，治療應(yīng)順其勢；②表氣不開，郁閉之陽氣不得泄越，里熱也不得解除；③病屬初起，雖陽明有熱，亦未成實(shí)，下之則徒傷正氣，易使表邪內(nèi)陷；④只要太陽之表一開，陽明之熱亦可通過肌表泄越，雖不淸陽明而陽明之熱也能自解。 【按】此條云“宜麻黃湯'說明用麻黃湯還不是甚為理想。后世創(chuàng)立的表里雙解劑，如防風(fēng)通圣敝、雙解散、三黃石膏湯等可以選用。 （9）、李培生《傷寒論講義》：“宜麻黃湯”是說宜從麻黃湯解表之法，而具體運(yùn)用仍需根據(jù)病情，靈活變通。因?yàn)楸咀C雖偏重在太陽，但畢竟與陽明有關(guān)，故不可拘泥其方，而不加斟酌。論中凡曰“宜”、“與”、‘可與”某方者，皆含此意，學(xué)者審之。 （10）、承淡安《傷寒論科學(xué)化新注》：本條為表證未解，喘而胸滿者之治法。解曰：「太陽」與「陽明」合病，其主證見喘而胸滿者，不可用下劑，宜「麻黃湯」發(fā)汗解表平喘。本條於證狀敘述欠詳明，祇言喘而胸滿，殆為本病之主要點(diǎn)。其曰「不可下」，殆恐人誤認(rèn)為裏實(shí)證而用下法?！赋袣鉁怪杏幸粭l「喘而腹?jié)M者，大承氣湯主之?！剐剽邔佟戈柮鳌怪俊Ｐ貪M，恐人誤認(rèn)為「陽明」之實(shí)，取腹?jié)M而喘之例與下法也。仲師特提出叮嚀，不可誤為裏實(shí)之意歟。然則本條喘而胸滿用「麻黃湯」之理如何？曰：就「麻黃湯」之主證研究，此病必為發(fā)熱，無汗，體痛，惡寒而喘兼胸滿。其不言上述之證狀者，即以「太陽」二字括之。以胸滿為「陽明」之部分病證，遂以「陽明」二字出之，其實(shí)本條仍為「太陽病。胸滿為「太陽」不解所引起者，並非「太陽」與「陽明」同時(shí)合病也，與三十六條「太陽」與「陽明」合病用「葛根湯」者同一意義。完全屬「太陽」無汗所引起，以「太陽」受風(fēng)寒束縛，汗孔閉塞，內(nèi)部之濁熱不得外泄，於是集向肺部奔湧，聚集於胸腔，肺之氣泡儘量擴(kuò)張容納濁熱，向外呼放，形成喘證。肺因儘量擴(kuò)張，壓迫膈膜向下，肋骨弓亦隨肺之?dāng)U張而擴(kuò)張，於是胸骨肋骨之下部，備受壓迫而覺脹滿，故此項(xiàng)脹滿，為無汗而喘所引起，不能與腹內(nèi)腔有裏熱、食滯、水飲等所產(chǎn)生之瓦斯毒素而脹滿者誤混。本條所以用發(fā)汗之法也，汗出表解，則喘滿立已。若誤用下法，勢必成為結(jié)胸。本條之脈證、舌證：當(dāng)與上條同。若果有「陽明」裏實(shí)之證狀者，苔必見黃，脈必見數(shù)大。 本條之針法：與上條同，因有胸滿，加針「內(nèi)關(guān)」。 （11）、邢錫波《傷寒論臨床實(shí)驗(yàn)錄》：【闡述】合病，是太陽病的發(fā)熱，惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，與陽明病的部分腹脹，便燥等證同時(shí)出現(xiàn)。按傷寒的一般治療規(guī)律，有陽明之胃腸癥狀者，屬病在里。然陽明篇雖有“陽明病腹?jié)M者可下之”，今太陽病不解，而又并發(fā)喘和胸滿之癥，是其肺氣壅閉。當(dāng)此表邪不解，肺氣壅閉之標(biāo)，雖有腹脹便燥之里證，亦當(dāng)先表而后里，這里提出“不可下”可知系有腹脹便燥陽明當(dāng)下之癥狀。但不可下因胸滿原無可下之理，只有腹脹便燥方可采用下法。其所以發(fā)生喘與胸滿，乃因太陽病外受風(fēng)寒之束縛，肺熱不得外宣，胸一滯，而肺熱葉張。也就是汪琥所說“喘為胸滿，則肺氣必實(shí)而脹”的道理。治療時(shí)應(yīng)先治喘滿，麻黃湯為疏肺定喘之效方，故用之以祛喘^惟太陽與陽明合病是病已化熱，用麻黃湯時(shí)，可酌加石膏，或其他宣肺止嗽定喘之品，方為適宜。 （12）、王占璽《傷進(jìn)論臨床研究》：總之，鑒別“喘”時(shí)，可參考其有汗否？胸滿否？脈浮否？及有無協(xié)熱利等全面思考，就不致發(fā)生差錯(cuò)。本條所述是表邪壅肺，故喘而胸滿，麻黃杏仁同用，有宣肺降 逆之功，所以用麻黃湯。 32、33、36條均為太陽陽明合病而偏于太陽，因熱盛于表不得外泄，轉(zhuǎn)而被迫入里。里氣擾動，下奪則發(fā)生腹瀉；上逆則發(fā)生嘔吐，犯于肺則發(fā)生喘、及于胸中則滿悶。此3條癥狀雖各不同，但都偏于表證則相同。故治療時(shí)均宜解表為主，表證除，則里證亦卽隨之商消失。 此處言“宜麻黃湯”，而不言“麻黃湯主之”，是說明“宜” 與“主之”是不同的。“宜”是“可以用”的意思，不如“主之” 更確切些。 （13）、傷寒論現(xiàn)代解讀；【詞解】喘，是氣喘的簡稱，是以呼吸急促為特征的一個(gè)癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至張口抬肩，鼻翼搧動，不能平臥。在金、元以前的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中喘與哮二癥無嚴(yán)格的區(qū)別，常混為一談。可見，喘是呼吸困難，哮是指哮喘，因?yàn)橄丶娲砸话阌址Q哮喘。哮喘時(shí)一定有呼吸困難，呼吸困難時(shí)不一定有哮喘，中醫(yī)也認(rèn)為：雖然哮必兼喘，但喘未必兼哮?！窘庾x】西醫(yī)認(rèn)為：呼吸運(yùn)動受呼吸中樞調(diào)節(jié)，呼吸中樞受大腦皮層支配及各種神經(jīng)反射的影響。健康成人的呼吸頻率為 16~20次／分，第 107 頁與心搏次數(shù)的比率為1：4 ，每分鐘通氣量約8~10L 。呼吸的頻率、節(jié)律、深度發(fā)生改變時(shí)稱為呼吸異常。當(dāng)病人感到空氣不足或呼吸急促，并出現(xiàn)用力呼吸，呼吸肌及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，呼吸頻率、深度與節(jié)律都發(fā)生改變時(shí)，稱為呼吸困難。張口抬肩，鼻翼搧動，正是輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動的表現(xiàn)?？梢?，中醫(yī)的“喘”是指呼吸的頻率加快、深度加深，嚴(yán)重時(shí)為呼吸困難，在《傷寒論》中還包括哮喘在內(nèi)。本條太陽病與陽明病合病的“喘而胸滿”是以太陽病為主的，其病理學(xué)基礎(chǔ)是支氣管受到刺激引起的支氣管平滑肌緊張或痙攣即支氣管哮喘、喘息性支氣管炎等，其病變的部位在肺，所以不可用下法，而應(yīng)當(dāng)用具有平喘、發(fā)汗、解熱作用的麻黃湯。陽明病腑實(shí)燥結(jié)證的“喘、滿、燥、實(shí)、結(jié)”中的“喘”是由于腸梗阻時(shí)腹壓增大、膈肌運(yùn)動受限所致，是大承氣湯的適應(yīng)證。因?yàn)樵诤粑到y(tǒng)感染時(shí)也可能出現(xiàn)發(fā)熱、大便秘結(jié)“、喘而胸滿（”痰熱阻肺，腑有熱結(jié)證），與腸梗阻陽明病腑實(shí)燥結(jié)證態(tài)時(shí)的腹?jié)M脹痛、不大便、 肌運(yùn)動受限等有許多相似之處，應(yīng)當(dāng)鑒別清楚；另外陽明病腑實(shí)喘冒證指的是呼吸窘迫綜合證，盡管后三者都是承氣湯類的適應(yīng)證，在病機(jī)上還是應(yīng)當(dāng)區(qū)別清楚。條喘而汗出引出條無汗而喘、條喘而胸滿，以相類似的癥狀把上下文聯(lián)系起來是《傷寒論》的寫作方法，提示應(yīng)當(dāng)進(jìn)行鑒別診斷。 （14）、陳亦人《傷寒論語釋》：語譯：太陽和陽明同時(shí)發(fā)病，氣喘而胸部滿悶的，宜用麻黃湯發(fā)汗解表，不可用下法。 提要：太陽陽明合病喘而胸滿的治法。 淺釋：胸部外連太陽，下接陽明，太陽病風(fēng)寒外束，可發(fā)生氣喘，陽明里熱熏蒸，也可發(fā)生氣喘，但陽明之喘必與腹?jié)M同見，今不是腹?jié)M，而是胸滿，則表明不是陽明里實(shí)之喘，故禁用攻下，而應(yīng)治以宣肺解表，故宜用麻黃湯發(fā)汗，表邪解則喘滿自除。 選注：汪苓友：病因喘而致胸滿，胸前者，雖為陽明之部分，其實(shí)乃肺之室也。喘而胸滿，則肺氣必實(shí)而脹，所以李東壁《本草》云：‘麻黃湯雖太陽發(fā)汗重劑，實(shí)為發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥。彼蓋以喘而胸滿，為肺有火邪實(shí)熱之證，湯中有麻黃杏仁，專于泄肺利氣，肺氣泄利，則喘逆自平，又何有于陽明之胸滿耶。方中行：肺主氣，氣逆則喘，喘甚則肺脹，胸滿者，肺脹也。胸乃陽明之部分，喘乃太陽傷寒之本病，以喘不除，甚而至于胸滿，故曰合病。然肺不屬太陽陽明，而太陽陽明合病之傷寒，病全在肺，何也？曰：肺為五臟之華蓋，內(nèi)受諾經(jīng)百脈之朝會，其臟金，其性寒，寒邪湊于榮，肺以寒召寒，類應(yīng)故也。不可下者，喘來自太陽之初，滿惟在胸，不在胃也。金鑒：太陽陽明合病，不利不嘔者，是里氣實(shí)，不受邪也。若喘而胸滿，是表邪盛，氣壅于胸肺間也。邪在高分之表，非結(jié)胸也，故不可下，以麻黃湯發(fā)表通肺，喘滿自愈矣。 按語：太陽、陽明都有喘證，屬太陽的治當(dāng)發(fā)汗，屬陽明的治當(dāng)攻下，本條主要示人治療喘證，必須辨清表里，辨表里的依據(jù)是注意滿的部位。諸注一致意見，喘因肺氣實(shí)，肺氣實(shí)脹故胸滿。胸乃陽明之部分，喘而胸滿，所以說是太陽陽明合病。 （15）、李克紹《傷寒論語釋》：胸中下接陽明，外連太陽，是兩經(jīng)都能發(fā)生影響的部位。喘，有因腑氣不降的，也有表邪外束的，又是二經(jīng)都可能有的癥狀。但如果喘而胸滿，腹部不滿，同時(shí)又表實(shí)無213汗，就是重點(diǎn)在太陽，不在陽明。當(dāng)用麻黃湯解表定喘，不可用下法。 （16）、賀有琰《傷寒論縱橫》：尤在涇：胸中為陽之位，喘時(shí)胸滿者，病發(fā)于陽而盛于陽也。邪在陽則可汗；在陰則可下。此以陽邪盛于陽位，故不可下之以虛其里、里虛則邪且陷矣。而以麻黃湯汗之以疏其表，表疏則邪自解矣。合病者兩經(jīng)同病，邪氣盛者，其傷必多，甚則遍及三陽也。68王樸莊：如內(nèi)經(jīng)熱病論所指，太陽病則頭項(xiàng)痛、腰脊強(qiáng),陽明病則目痛、鼻干，不得眠，合成一病也。太陽不開則喘；陽明不降則胸滿。邪不在胃腸不可下之也。太陽一開，則陽明之氣亦從而俱開矣。 （17）、趙桐《傷寒述義》：趙桐曰：此太陽傷寒外束，侵及陽明之經(jīng)，未入陽明之腑，而仍用麻黃也。陷陽明之腑者，上則嘔而下則利。茲侵陽明之經(jīng)，則喘而胸滿矣。太陽傷寒本自有喘，茲多胸滿一證，庸謂與陽明合病乎？蓋太陽之氣從胸上出，陽明經(jīng)脈又主胸膺，寒束則二陽之氣不達(dá)，不達(dá)則必內(nèi)壅，內(nèi)壅則喘而胸滿。醫(yī)者慎不可以胸滿為胃實(shí)而誤下。用麻黃解外，則風(fēng)寒外出，出則喘滿自愈矣。（二十九）太陽陽明合病者利用葛根湯，嘔加半夏。今太陽進(jìn)犯所主胸膺，故主麻黃湯達(dá)胸膺之氣，且麻杏即能利喘，故無須再加喘藥也。更要知（二十）太明合病，下利于嘔，是外寒侵陷內(nèi)腑。此太明合病，喘而胸滿，是外寒初犯胸膺。（三十）太陽誤下，利汗而喘，是外邪化熱，內(nèi)陷胃腑。（五十三）汗出而喘，身無大熱，是誤桂遺熱，留于肺臟。此風(fēng)寒束肺，與上章麻黃證同，而與化熱內(nèi)陷者迥異也。 （18）、程昭寰《傷寒心悟》：【提要】本條論太陽陽明合病，側(cè)重太陽的證治。 【心悟】本條為太陽陽明合病，已在31、32條心悟中述及。不同的是：本條論太陽陽明合病，既不見“必自下利”之證，又不見“不下利，但嘔”之證。這就說明表邪未迫及于腸胃，而是太陽表邪偏重，肺氣不宣所致。何以見得呢？喘而胸滿者，不可下”,便是辨證眼目?！按睘榉螝獠焕靶貪M”，因胸為陽位似天空，表邪入里必先胸，表邪犯胸，胸陽不運(yùn)，故胸滿?！安豢上隆保粌H是告誡此證不能下，而且寓大便秘結(jié)”可下之證即在言外（后學(xué)按：似讀書之法），因肺與大腸相表里，肺氣不宣，影響大腸腑氣不得迫降，故可見大便秘。大腸腑氣不降，肺之上源不潔，又可加重喘而胸滿，此時(shí)主要119矛盾在于太陽邪盛，表氣郁閉，同時(shí)當(dāng)伴有太陽傷寒表實(shí)之證和陽明經(jīng)表之證，故仍從太陽治，而用麻黃湯發(fā)汗散寒。 理解本條精神實(shí)質(zhì)在于把握:其一，太陽與陽明合病，因病變的主要矛盾不同，因而論治有別。本條主要矛盾是表邪致喘故用麻黃湯；32條主要矛盾是陽明經(jīng)表之邪內(nèi)迫大腸致下利故用葛根湯；體現(xiàn)了仲景抓主要矛盾的思想;其二，麻黃湯與葛根湯相比較，葛根湯沒有杏仁，而有生姜，大棗，葛根，且重用葛根，體現(xiàn)了二陽經(jīng)表之證異治的規(guī)律;其三，仲景雖然重視外感病初起從太陽而治，但因?yàn)樯辖狗螝馑竞粑l(fā)，也是太陽主表發(fā)揮衛(wèi)外功能的一個(gè)條件。所以肺的宣發(fā)失調(diào)方面的病變，亦可以從太陽論治。 （19）、黃竹齋《傷寒雜病論會通》：《本事方》：有人病傷寒，脈浮而長，喘而胸滿，身熱頭痛，腰脊強(qiáng)，鼻干不得臥。予曰：太陽陽明合病，治以麻黃湯解。 （20）、熊曼琪《新世紀(jì)傷寒論》： 【原文析義】本條論太陽陽明合病、喘而胸滿的證治。合病，即兩經(jīng)或兩經(jīng)以上證候同時(shí)出現(xiàn)。合病治法，當(dāng)根據(jù)復(fù)雜證候，突出重點(diǎn)所在，而為之施治。本條云：“太陽與陽明合病，”且有“不可下，宜麻黃湯”的字樣，是知此屬太陽傷寒與陽明同時(shí)發(fā)病。然其中證候之孰輕孰重, 軌主軌次，又當(dāng)仔細(xì)分析。條文明確揭示“喘而胸滿”，而對陽明病則戒之以“不可下”，說明病證以太陽傷寒為主，而陽明病次之。肺主宜降，肺氣上逆則喘，肺氣壅滯則胸滿，皆因風(fēng)寒襲表，不惟皮毛受邪，且內(nèi)合于肺使然。病之重心既然在表，自可據(jù)無汗而喘之例，主用麻黃湯以發(fā)汗解表?；蛟票緱l有較明顯的陽明證，如不大便等，又當(dāng)如何處治？要知喘而胸滿，與陽明腹?jié)M而喘有別，即使是表里同病，今以傷寒表實(shí)證為主，治法自應(yīng)先表后里，而不可早下?！耙寺辄S湯”句，是謂宜從麻黃湯解表之法，而具體運(yùn)用，仍靜視病情實(shí)際，而靈活變通。本證雖偏重于太陽，但畢竟涉及陽明，故不可拘泥其方，而不加斟酌。論中凡曰“宜”、“與”、“可與”某方者，均含此意，當(dāng)審之辨之。 【辨證提要】辨證要點(diǎn)：發(fā)熱惡寒，無汗，頭痛，喘而胸滿或不大便，脈浮緊，無內(nèi)熱之象。病機(jī)：風(fēng)寒襲表，肺氣失宣，或腑氣不降。治法：辛溫發(fā)汗，宣肺平喘。方用麻黃湯。182 【疑難點(diǎn)擊】對本條“喘而胸滿”，屬于何證，注家存在歧見：成無己、《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為，本條述證之要點(diǎn)，是以表證為主，“表邪盛”，“非里實(shí)”。如成無己云；“此以為胸滿，非里實(shí)，故不可下。雖有陽明，然與太陽合病，為屬表，是與麻黃湯發(fā)汗”。《金鑒》云：“太陽陽明合病，不利不嘔者，是里氣實(shí)，不受邪也。若喘而胸滿，是表邪盛，氣壅于胸肺間也。邪在高分之表，非結(jié)胸也，故不可下，以麻黃湯發(fā)表通肺，喘滿自愈矣。方有執(zhí)與此觀點(diǎn)相左，認(rèn)為“喘”屬太陽，“胸滿”屬陽明，謂“肺主氣，氣逆則喘，喘甚則肺脹。胸滿者，肺脹也。胸乃陽明之部分，喘乃太陽傷寒本病，以喘不除，甚而至于胸滿，故曰合病也。喻嘉言則認(rèn)為，喘而胸滿，乃太陽陽明兩經(jīng)合邪，上攻于肺所致。如云：“太陽邪在胸，陽明邪在胃，兩邪相合，上攻其肺，所以喘而胸滿。麻黃、杏仁，治肺氣喘逆之專藥，用之恰當(dāng)，正所謂內(nèi)舉不避親也”。 （21）、張錫純《傷寒論講義》：按：太陽與陽明合病，是太陽表證未罷，而又兼陽明之熱也。其喘者，風(fēng)寒由皮毛襲肺也；其胸滿者，胸中大氣因營衛(wèi)閉塞，不能宣通而生瞋脹也；其言不可下者，因陽明仍連太陽，下之則成結(jié)胸。且其胸本發(fā)滿，成結(jié)胸尤易。矧其陽明之熱，僅在于經(jīng)，亦斷無可下之理。故諄諄以不可下示戒也。仍治以麻黃湯，是開其太陽，而使陽明初生之熱隨汗而解也。 按：證兼陽明，而仍用麻黃湯主治，在古人稟賦敦厚，淡泊寡欲，服之可以有效。今人則稟賦薄弱，嗜好日多，強(qiáng)半陰虧。若遇此等證時(shí)，宜以薄荷代方中桂枝。若其熱稍劇，而大便實(shí)者，又宜酌加生石膏（宜生用不可煅用，理詳白虎湯下〉數(shù)錢，方能有效。 受業(yè)寶和按:陰虧則虛陽上浮，故桂枝之苦溫者不宜，服之則轉(zhuǎn)為汗后不解。 （22）、高級傷寒學(xué)：【提要】太陽陽明合病，喘而胸滿的證治。 【釋義】太陽與陽明同時(shí)發(fā)病，且有"不可下"之訓(xùn)誡，說明雖有陽明之某種征象，然腸道尚未結(jié)實(shí)，燥熱不甚。從"宜麻黃湯"來看，說明雖屬合病，而病證偏重于表，在表云何？喘而胸滿是也。以肺位最高，為五臟六腑之華蓋，其主氣而合皮毛，當(dāng)風(fēng)寒襲擊時(shí)，雖為傷寒表證。其氣逆而喘，恒屬多見，觀35條"惡風(fēng)無汗而喘"，即可證明。胸為肺之廓，喘既因肺氣不利，故胸滿隨之。細(xì)察發(fā)喘之原因多種，而此喘宜麻黃湯，若與35條對堪，則不解自明，即當(dāng)有發(fā)熱、惡寒、頭痛、脈浮，無汗等，否則太陽陽明合病之喘，而用此方，則難以理解。仍需探索者，本條所指陽明病為何？前已述及，腑未結(jié)實(shí)，燥熱未盛，惟有某種陽明征象，如因體溫較高而現(xiàn)目赤、鼻干等。又如感受風(fēng)寒，肺氣上逆之喘，而大腸傳導(dǎo)功能受其影響，出現(xiàn)不大便等。雖則如此，而腹無滿痛之苦，胸有滿悶之象，且小便淸利。此為病邪欲入陽明，而陽明熱實(shí)不顯，權(quán)衡表里輕重緩急，故以治表為先。或問曰：不大便已屬陽明，何以不可下？要知陽明之可下者，必有燥實(shí)之象，而不大便者，可受多種因素影響，未必盡是燥實(shí)。觀56條"傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，若頭痛者必衄，宜桂枝湯。" 56條述證與本條雖有不同，而辨表里關(guān)系，則理出一貫。猶需說明者，35條曰"麻黃湯主之"，是病證純屬傷寒故也。此條曰"宜麻黃湯"，有斟酌取舍之意，是二陽合病，欲入而未成故也。 【選注】成無己：陽受氣于胸中，喘而胸滿者，陽氣不宜發(fā)，壅而逆也。心下滿、腹?jié)M皆為實(shí)，當(dāng)下之。此以為胸滿，非里實(shí)，故不可下，雖有陽明，然與太陽合病，為屬表，是與麻黃湯發(fā)汗。方有執(zhí)：肺主氣，氣逆則喘，喘甚則肺脹。胸滿者，肺脹也。胸乃陽明之部分，喘乃太陽之本病，以喘不除，甚而致于胸滿，故曰合病。然肺不屬太陽陽明，而太陽合陽明病之傷寒，病全在肺何也？曰：肺為五臟之華蓋，內(nèi)受諸經(jīng)百脈之朝會，其臟金，其性寒，寒邪湊于營，肺以寒召寒，類應(yīng)故也。不可下者，喘來自太陽之初，滿惟在胸，不在胃也。夫麻黃湯者，治太陽傷寒之初病，有陽明何以獨(dú)從太陽主治也？曰，麻黃固善于散寒，其功尤能瀉肺家之實(shí)滿，杏仁惟其利于下氣，故其效更長于定喘。桂枝雖佐，其實(shí)有綱維之妙，甘草雖使，其才有和緩之高，是故太陽表之治行，則陽明胸之功自奏矣?！夺t(yī)宗金鑒》：太陽陽明合病，不利不嘔者，是里氣實(shí)，不受邪也，若喘而胸滿，是表邪盛，氣壅于胸肺間也。邪在高分之表，非結(jié)胸也，故不可下，以麻黃湯發(fā)表通肺，喘滿自愈矣。汪苓友：此條合病，乃太陽傷寒之證全具，止胸滿一候?qū)訇柮饕玻潜惹案鸶鶞C之合病，為陽明病俱全之證。胸乃陽明之部分，以陽明之支脈下膈，其直者下乳內(nèi)，其經(jīng)皆由于胸故也。成注云："心下滿、腹?jié)M，皆為實(shí)，當(dāng)下之，此為胸滿，非里實(shí)，故不可下。"仲景法正從太陽例，無汗而喘之證治之，故云宜麻黃湯也。或問陽明病已見胸滿之候，何以不兼治陽明？余曰：病因喘而致胸滿，胸前者，雖為陽明之部分，其實(shí)乃肺之室也。喘而胸滿，則肺氣必實(shí)而脹，所以李東璧本草云："麻黃湯雖太陽發(fā)汗重劑，實(shí)為發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥"，彼蓋以喘而胸滿，為肺有火邪實(shí)熱之證。湯中麻黃、杏仁，專于泄肺利氣、肺氣泄利，則喘逆自平，又何有于陽明之胸滿耶，此論實(shí)發(fā)成氏未發(fā)之意。 【評述】本條太陽陽明合病，病證重在太陽，喘而胸滿為其主證，諸注皆同，是可確認(rèn)。關(guān)于合病中之太陽癥，成、方二氏及《金鑒》，均以為喘而胸滿便是，惟汪氏指出："乃太陽傷寒之證全具，"筆者以為，結(jié)合以上兩種意見，辨證方可無誤。關(guān)于合病中之陽明證，方、汪二氏均以足陽明經(jīng)脈循于胸，胸為陽明之部位為解，故胸滿便是陽明癥，此說似有牽強(qiáng)之嫌，故汪氏轉(zhuǎn)而云："胸前者，雖為陽明之部分，其實(shí)乃肺之室也，"是又從肺氣不利以釋胸滿，前后矛盾如斯，可知以部位而論者難從。汪氏復(fù)引李時(shí)珍《本草綱目》"麻黃湯雖太陽發(fā)汗重劑，實(shí)為發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥也。"觀《本草綱目》麻黃條下通篇議論，多有發(fā)前人之未發(fā)者，然則若謂"麻黃"為發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥"則可，蓋單味藥之應(yīng)用，必有配伍，如麻黃配石膏，配黃芩、知母之類，確能發(fā)散肺經(jīng)火郁。若謂"麻黃湯"亦能發(fā)散肺經(jīng)火郁則不可，以其體若燔炭，汗出而散之證，其肺經(jīng)并無火邪，故"湯"字之有無，實(shí)為重要，不得草草讀過。 （23）、陸淵雷《傷寒論今釋》：陽明可下，合病則表證未解，故不可下。陽明病，腹?jié)M者可下，今合病而胸滿，則其滿不在腸，故不可下。喘而胸滿者，因汗不得出，熱毒壅迫于肺臟故也，與麻黃湯發(fā)汗，則喘滿自除。 （24）、李心機(jī)《傷寒論通釋》：本條表述太陽陽明合病，喘而胸滿的證治。 仲景一方面把本證診斷為太陽陽明合病，另一方面又告誡不可下。幾乎所有的注家都認(rèn)為“不可下”是針對“喘而胸滿”，如成無己云：“心下滿，腹?jié)M，皆為實(shí)，當(dāng)下之，此以為胸滿，非里實(shí)，故不可下。”今又有論者釋曰，本證是胸滿不是腹?jié)M，假如是腹?jié)M者，可下云云。傷寒論》第208條云：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，微和胃氣，勿令至大泄下?！睆纳鲜鰲l文可見，在仲景看來，即使是典型的陽明病，腹?jié)M而喘，但因?yàn)楸碛形⑿岸鴲汉?，尚且不可攻下，何況本條太陽病表證未解之太陽陽明合病之“喘而胸滿”！因此，在仲景的理論思路中，本證不可下，主要不是針對“喘而胸滿”，而是針對“太陽陽明合病”之太陽病未解。（后學(xué)按：此條李師之解勝過古今諸賢） 所謂太陽陽明合病，就是太陽與陽明同時(shí)發(fā)病。本證具有太陽病與陽明病同時(shí)并存的發(fā)病過程，此時(shí)，病雖已至陽明，但卻仍與太陽合病。本論第48條云：“若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆?！睆闹锌梢?，在《傷寒論》中，仲景牢牢地把握下法的指征，即使有明確的可下之征，但若“其表不解者”，仍“不可下”。 由此可見，不僅太陽陽明合病，其表不解，“喘而胸滿”者，不可下，即使是典型的陽明病，“腹大滿不通”，若“微發(fā)熱惡寒者”，也只能“微和胃氣”，而“勿令至大 泄下”（第208條）。 本證喘而胸滿是太陽氣機(jī)不利，麻黃湯宣調(diào)太陽氣機(jī)，既可解散表邪以除太陽寒熱，又可降逆下氣平喘而寬胸滿。太陽陽明合病，本論凡三見，表現(xiàn)各不相同。它是太陽與陽明在外邪作用下，同時(shí)發(fā)生的相應(yīng)的整體性反應(yīng)。在太陽或營衛(wèi)開合不利，在陽明或氣機(jī)升降失調(diào)，在癥狀上既可見太陽之寒熱，又可見陽明之嘔利。同樣都是太陽陽明合病，但癥狀表現(xiàn)各有不同，可以認(rèn)為，《傷寒論》中關(guān)于太陽陽明合病的表述僅是舉例而巳，不能看成是惟一的臨床征象（后學(xué)按：最是緊要）。在太陽陽明合病中，下利、不下利、喘、胸滿，都是或然證，既可以出現(xiàn)這一部分癥狀，又可以出現(xiàn)另一部分癥狀，也可以出現(xiàn)其他能反映上述病機(jī)的任何癥狀。雖然病位有高下之分，病勢有表里之別，但其病機(jī)都與氣機(jī)升降失調(diào)有關(guān)，氣下迫則利，氣逆上則嘔，氣機(jī)壅遏則喘而滿。前者下利治以葛根湯，一則開太陽之表，以調(diào)營衛(wèi)出入，一則調(diào)氣機(jī)以升津液。后者喘而胸滿，則因勢利導(dǎo)，宣暢氣機(jī)，下氣寬滿，治以麻黃湯。 【啟示與范例】程某，女，45歲，1978年3月6日就診。患者于昨日始病，癥見惡寒發(fā)熱，無汗頭身疼痛，項(xiàng)背牽強(qiáng)不舒，伴胸滿氣喘。曾用西藥解熱鎮(zhèn)痛劑及麻黃素等，未見好轉(zhuǎn)。診見舌苔薄黃，脈象浮數(shù)，體溫38.7C。詢知其大便巳一天半未解。證屬太陽傷寒兼陽明喘滿。師仲景法，以發(fā)汗解表、宣肺平喘為治。擬麻黃湯加味麻黃杏仁各9g桂枝厚樸炙甘草各6g。服藥1劑后，得微汗，惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、項(xiàng)背牽強(qiáng)不舒等癥皆除，氣喘胸滿減輕，大便得通，體溫降至正常。改用桂枝加厚樸杏子湯以解余邪，服1劑后，病愈。(黃卿發(fā)醫(yī)案） （25）、劉渡舟《傷寒論講稿》：這一條論述二陽合病，重在太陽（按：一言概之）的證治。 太陽與陽明經(jīng)表之證同時(shí)存在，當(dāng)邪氣重在陽明時(shí)，可見自下利或不下利但嘔（按：以前只知嘔為少陽專利，現(xiàn)在看來每癥必辨真有必要）之癥，治療用葛根湯或葛根加半夏湯，已如前述。這一條講的是合病重點(diǎn)在太陽。太陽邪盛，表氣閉郁，肺失宣降，故見喘。肺氣不利，故見胸滿。本證的主要病機(jī)是太陽之氣被郁，因此用麻黃湯發(fā)汗散寒啟閉則可取效。由于肺與大腸相表里，肺失宣降，也可影響大腸腑氣不利而見大便不下，但并不能因此而用下法。因?yàn)樽C見胸滿而非腹?jié)M，并非里實(shí)，一旦誤下則往往導(dǎo)致表邪內(nèi)陷而生變證。同是太陽與陽明合病，由于病變重心不同，則遣方用藥也不同。重在太陽經(jīng)表，以喘為主者，用麻黃湯；重在陽明經(jīng)表，以下利為主者，用葛根湯（按：一大得）。界限分明，不可混淆。 （26）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：你看看這個(gè)也是太陽與陽明合病，不一定下利吧，要沖那句話：“太陽與陽明合病，必下利”，所以這個(gè)“必下利”是個(gè)倒裝句，我也不敢在那一段上就說它是倒裝句，就因?yàn)榭慈珪ò矗褐阅艹纱蠹?，爛熟于心是基礎(chǔ)）。這個(gè)要是“太陽與陽明合病，必下利”，這個(gè)也不會不下利，它不是，可見那個(gè)“必下利”是個(gè)倒裝句。所以讀這個(gè)古人書啊，光在片段上看問題就是不對的，所謂斷章取義嘛，你要整個(gè)看它就不是了。這個(gè)太陽與陽明合病，就是太陽病和這個(gè)滿，咱們陽明篇沒講吶，陽明篇就是胃家實(shí)嘛，當(dāng)然是腹?jié)M，那么這個(gè)是胸滿，或者他有大便干燥，這兩種病也同時(shí)發(fā)作的，所以它也叫合病，不過它另有用意呀，等我講完了。 “喘而胸滿者”，太陽病有喘，陽明病也有喘啊，陽明病這個(gè)喘吶，它由下及上，比如說胃里頭實(shí)的厲害，大便不通，胃要是實(shí)，實(shí)就是停蓄東西多了，講陽明篇有得是了，所謂宿食這一類的，它往上壓迫，胃要是滿了它不往上壓迫嘛。壓迫哪呢？橫膈膜，人這個(gè)呼吸，肺是這么呼吸，橫膈膜上下配合的，你要一吸氣，橫膈膜它往下，一呼氣，橫膈膜往上，肺一張一閉它與這個(gè)相配合的。那么如果底下頂上了，它吸不了氣了，橫膈膜往下壓不下去了，所以“腹?jié)M而喘”，這是陽明病，這我們后頭有的，“腹?jié)M而喘”。 那么這個(gè)是“喘而胸滿”（按：一字之殊，大相徑庭），不是陽明病，它是由于喘，這個(gè)呼吸短促，使這個(gè)胸部的內(nèi)壓增高，這么造成的胸滿。那么這個(gè)是由于表不解，氣不得旁達(dá)，往上來，波及到肺這個(gè)喘，不可下?！按貪M”啊，是以喘為主，由喘而造成胸滿的，不是腹?jié)M而造成這個(gè)喘的，這個(gè)與陽明病沒有關(guān)系，可不要下，就是大便干，也不要吃瀉藥，“宜麻黃湯”，應(yīng)該以麻黃湯來解表。那么這段擱個(gè)太陽陽明合病是有用意的，就讓你鑒別這一個(gè)問題，因?yàn)檫@個(gè)喘啊是表里共有的一個(gè)病，這在臨床上很重要啊，他由里實(shí)造成的喘，如果用麻黃湯發(fā)汗，越發(fā)越厲害，要由表造成的喘，你越下越壞。咱們頭前講很多了，這個(gè)表證吃瀉藥，不但表不解，而且引邪入內(nèi)，這個(gè)變化更多了，那就造成壞病了。他就有這個(gè)用意，讓你注意鑒別。這個(gè)麻黃湯證這個(gè)喘，是以喘為主，以滿為客，由喘造成胸滿，它可不是往下邊去。這個(gè)里實(shí)證這個(gè)喘呢，它是先滿，由腹?jié)M往上壓迫而后喘。所以在臨床上我們問病的時(shí)候必須搞清楚，看這個(gè)人喘來了，你隨便給吃麻黃湯是不行，你得好好問問他，甚至于他喘，不但里邊沒有實(shí)證，而且大便還溏瀉，你就更不能給吃承氣湯了，當(dāng)然是麻黃湯證，他這個(gè)書啊不是隨便這么說。那么這一節(jié)看起來沒有合病的問題，它就是滿與喘同時(shí)發(fā)作，他特意給你擱個(gè)太陽陽明合病，就讓你辨證的時(shí)候，要弄清究竟是太陽病之喘呢，還是陽明病之喘。認(rèn)為太陽病之喘，也有喘而滿，但是胸滿。陽明病之喘，也有喘而滿，但是是腹?jié)M。但是這兩個(gè)病啊主要鑒別點(diǎn)，是喘與滿哪個(gè)為主，要搞不清就容易弄錯(cuò)，所以他特意擱一個(gè)太陽與陽明合病，根本呢它不是什么太陽與陽明合病。 （27）、劉紹武《傷寒論闡釋》：這是麻黃湯證，但是和陽明合病，而陽明不能用汗法，認(rèn)為胸滿就是陽明證，這是個(gè)錯(cuò)誤，如果純是喘而胸滿，不能用麻黃湯，因?yàn)榇貪M不代表病性，只要喘就有胸滿，麻黃湯是個(gè)解表證，必須有表證才能用它（無汗，體痛，惡寒）。湯方能提示病的性質(zhì)、范疇、療程。多義證和越部證都不能定病性，喘在寒、熱、虛、實(shí)都能出現(xiàn)，所以多義證不能定病性，所以杏仁也是中間性藥。 |
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