第一題

禁用于腎衰竭患者的抗菌藥物是

A. 青霉素 G

B. 阿莫西林

C. 頭孢曲松

D. 阿米卡星

E. 阿奇霉素

第二題

下列哪項(xiàng)不是慢性腎功能不全惡化的常見(jiàn)誘因

A. 感染、發(fā)熱

B. 外傷、失血

C. 嘔吐伴腹瀉

D. 血尿酸或血鈣過(guò)低

E. 心力衰竭

第三題

女，32 歲。頭昏，乏力 2 年，BP 165/105 mmHg，Hb 75 g/L，尿比重 1.014，尿蛋白（ )，顆粒管型 0～2 /HP，BUN 16.4 mmol/L（46 mg/dL)，Scr 309.4 μmol/L（3.5 mg/dL)。眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)窄迂曲。

1. 可能性最大的診斷是

A. 高血壓病 Ⅲ 期

B. 腎性高血壓

C. 慢性腎小球腎炎尿毒癥晚期

D. 慢性腎小球腎炎氮質(zhì)血癥期

E. 慢性腎盂腎炎

2. 最佳治療方案是

A. 血液透析

B. 腹膜透析

C. 應(yīng)用降血壓藥物

D. 應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素

E. 飲食和對(duì)癥治療等非透析綜合治療

題目講解

例 1 考察可能引起腎功能損傷的藥物，外源性毒素是造成急性腎小管壞死的常見(jiàn)原因，在腎功能減退時(shí)，氨基糖苷類(lèi)、多肽類(lèi)、第一代頭孢菌素容易蓄積而對(duì)其他臟器造成毒害，應(yīng)避免使用。本題各選項(xiàng)中，頭孢曲松為三代頭孢，阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，而阿米卡星屬于氨基糖苷類(lèi)，故答案選 D。

例 2 慢性腎功能不全惡化的常見(jiàn)誘因有感染、發(fā)熱、外傷、失血、嘔吐伴腹瀉、心力衰竭、吸煙、貧血、高脂血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等可使血容量不足影響腎臟血流灌注或加重腎臟負(fù)擔(dān)的均可成為慢性腎功能不全惡化的誘因，而血尿酸和血鈣降低是由慢性腎功能不全引起的機(jī)體改變，不是誘因，故本題選 D。

例 3 考察腎功能不全的診斷和治療，患者發(fā)現(xiàn)血壓升高時(shí)已有蛋白尿、尿沉渣見(jiàn)顆粒管型、血肌酐升高和貧血等癥狀，考慮病因?yàn)槁阅I小球腎炎可能性大，慢性腎小球腎炎進(jìn)展至慢性腎功能不全時(shí)可根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率和血肌酐水平判斷分期，題干中患者的檢測(cè)指標(biāo)屬于腎功能不全失代償期，即氮質(zhì)血癥期，第一小問(wèn)選 D。

腎功能不全患者的治療選擇主要根據(jù)患者的腎小球?yàn)V過(guò)率和血肌酐水平來(lái)決定，題中患者未達(dá)到尿毒癥期，可不透析，應(yīng)用非透析療法，即綜合飲食及對(duì)證支持治療，故第二小問(wèn)選 E。

知識(shí)點(diǎn)講解

一、急性腎衰竭（急性腎損傷）

1. 概念

多種原因引起腎功能短期內(nèi)迅速減退，腎小球?yàn)V過(guò)率下降或在原有慢性腎臟病/腎功能不全基礎(chǔ)上腎小球過(guò)濾進(jìn)一步下降的一組臨床綜合征。

2. 病因與分類(lèi)

ARF 根據(jù)發(fā)生部位可分為三類(lèi)。

（1）腎前性氮質(zhì)血癥

由腎血流灌注減少所致，常見(jiàn)原因包括

有效血容量不足；

心排量降低；

全身血管擴(kuò)張；

腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變。

（2）腎性 ARF

最常見(jiàn)原因是各種因素導(dǎo)致的急性腎小管壞死（ATN）。

（3）腎后性 ARF

特征是急性尿路梗阻。

3. ATN 的病因、臨床表現(xiàn)及診斷

（1）病因

缺血性。

外源性毒素：比內(nèi)源性毒素更常見(jiàn)，包括腎毒性抗生素、腎毒性中藥、造影劑、環(huán)孢素 A、抗腫瘤藥物、生物毒素。

內(nèi)源性毒素：包括含有血紅蛋白的產(chǎn)物、尿酸和免疫球蛋白輕鏈。

（2）臨床表現(xiàn)

典型病程可分為三期。

起始期：尚未發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損害，主要以原發(fā)病癥狀為主。

維持期：也稱(chēng)少尿期，一般持續(xù) 7～14 天，最長(zhǎng)可達(dá) 6 周，GRF 迅速下降并保持低水平，出現(xiàn)少尿，并伴有尿毒癥毒素潴留和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，部分患者尿量可不減少，預(yù)后較好，但也會(huì)伴有伴有尿毒癥毒素潴留和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

恢復(fù)期：腎小管細(xì)胞再生恢復(fù)，GFR 恢復(fù)正常范圍，患者在不用利尿劑的情況下會(huì)出現(xiàn)利尿，可達(dá) 3000～5000 mL/d 以上，患者腎小管功能恢復(fù)較慢，故依舊會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，需數(shù)月才恢復(fù)，部分患者會(huì)遺留腎臟結(jié)構(gòu)或功能的缺陷。

（3）診斷和鑒別診斷

診斷：患者出現(xiàn)明顯少尿、腎功能急劇惡化（肌酐每日上升大于等于 44.2 μmol/L）應(yīng)考慮 ARF。

輔檢：影像學(xué)檢查（B 超、KUB、泌尿系造影）、尿液檢查、腎活檢（確診意義）。

鑒別診斷：對(duì)于腎衰患者，首先應(yīng)明確是急性還是慢性腎衰竭，然后按腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性進(jìn)行鑒別，ATN 主要和腎前性氮質(zhì)血癥鑒別。

4. 治療

（1）起始期治療

治療基礎(chǔ)病，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，避免腎毒性物質(zhì)，可試用袢利尿劑。

（2）維持期治療

營(yíng)養(yǎng)治療：每日熱量 30～45 kcal，蛋白質(zhì) 0.6～1.2 g/kg。

限制水鈉攝入。

糾正各種水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

控制心衰。

治療貧血和出血。

預(yù)防和治療感染。

透析治療，指征：

① 急性肺水腫；

② 血 BUN ≥ 21.4 mmol/L 或 Cr ≥ 442 μmol/L；

③ 高分解狀態(tài)：血 BUN 每日上升 ≥ 8.9 mmol/L 或 Cr 每日上升 ≥ 176.8 μmol/L 或血鉀每日上升 ≥ 1 mmol/L；

④ 酸中毒：pH < 7.25 或二氧化碳結(jié)合力 < 13 mmol/L；

⑤ 高鉀血癥：血鉀 ≥ 6.5 mmol/L；

⑥ 無(wú)尿 2 天以上或少尿 4 天以上。

（3）恢復(fù)期的治療

糾正各種水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，治療原發(fā)病和并發(fā)癥，避免腎毒性物質(zhì)的使用。

二、慢性腎臟病 (慢性腎衰竭)

1. 概念

CKD 指腎損害或 GFR < 60 mL/（min · 1.73m²）持續(xù) 3 個(gè)月以上，腎損害指腎出現(xiàn)病理改變或其他損害指標(biāo)如血、尿異?；蛴跋駥W(xué)異常。

2. 病因

（1）我國(guó)最常見(jiàn)的病因依次是原發(fā)性慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病。

（2）國(guó)外最常見(jiàn)因素是糖尿病腎病和高血壓腎病。

3. 臨床分期

（1）以往根據(jù)腎功能受損的程度把慢性腎衰竭從輕到重分為：

腎功能不全代償期：血肌酐正常。

腎功能不全失代償期：血 BUN 達(dá) 7.1～17.9 mmol/L 或 Cr 達(dá) 133～442 μmol/L。

腎衰竭期：血 BUN 達(dá) 17.9～28.6 mmol/L 或 Cr 達(dá) 442～707 μmol/L。

尿毒癥期：血 BUN 大于 28.6 mmol/L 或 Cr 大于 707 μmol/L。

（2）CKD 分期

1 期：腎損害，GFR 正?；蛏?[ ≥ 90 mL/（min · 1.73m²）]。

2 期：腎損害伴 GFR 輕度下降 [ 60～90 mL/（min · 1.73m²）]。

3 期：GFR 中度下降 [ 30～59 mL/（min · 1.73m²）]。

4 期：GFR 重度下降 [ 15～29 mL/（min · 1.73m²）]。

5 期：腎衰竭 [ < 15 mL/（min · 1.73m²）]。

（3）腎功能惡化的誘因

血容量不足、過(guò)度勞累、感染、血壓增高、尿路梗阻和不當(dāng)藥物使用。

5. 臨床表現(xiàn)

（1）水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

少尿，低鈉，高鉀；

低鈣高磷，激發(fā)甲旁亢，高鎂；

代謝性酸中毒。

（2）消化系統(tǒng)

最早出現(xiàn)癥狀，包括食欲減退、惡心、嘔吐，口中有異味，可有消化道出血。

（3）心血管系統(tǒng)

高血壓、尿毒癥性心臟?。ㄐ乃ァ⑿穆墒С＃?、心包炎等。

（4）血液系統(tǒng)

正細(xì)胞正色素性貧血，出血傾向。

（5）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

精神癥狀，晚期有尿毒癥腦病。

（6）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化。

（7）呼吸系統(tǒng)

尿毒癥肺、肺水腫。

（8）內(nèi)分泌系統(tǒng)

腎臟分泌、排出降解功能減退，甲狀腺性腺功能受損。

（9）代謝紊亂

（10）其他

皮膚瘙癢、面色暗黃、水腫等。

6. 非透析療法

（1）營(yíng)養(yǎng)治療

高熱量（30～40 kcal/kg），少量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白（每天 0.6 g/kg），補(bǔ)充其他營(yíng)養(yǎng)素。

（2）維持水電解質(zhì)酸堿平衡，糾正酸中毒

（3）控制高血壓

宜用 ACEI/ARB 類(lèi)藥物。

（4）清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物

（5）其他

貧血患者 EPO 治療等。

7. 腎替代治療

包括血液凈化和腎移植，指征包括：

限制蛋白質(zhì)不能控制尿毒癥癥狀；

難以糾正的高鉀血癥；

難以控制的進(jìn)展性的代謝性酸中毒；

難以控制的水鈉潴留合并心力衰竭或肺水腫；

尿毒癥性心包炎；

尿毒癥腦病和進(jìn)展性神經(jīng)病變。