什么是微循環(huán)休克（2）

昵稱232935 2016-06-07

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什么是微循環(huán)休克（2）

重癥行者翻譯組子木譯

不同的微血管床中的不均一性

在特定的毛細(xì)血管床中，即使重復(fù)顯示存在微循環(huán)的不均一性，特別的關(guān)注點(diǎn)卻是，舌下的微循環(huán)是否反應(yīng)其它區(qū)域的微循環(huán)，比如腸絨毛的微循環(huán)。如果不能，即使舌下粘膜灌注很好，腸道缺血也可能還存在。絨毛低灌注可能導(dǎo)致腸道屏障改變，結(jié)果細(xì)菌移位，細(xì)菌的代謝產(chǎn)物進(jìn)入大循環(huán)，以這種可能的機(jī)制引起多器官功能衰竭。實(shí)驗(yàn)研究顯示，舌下微循環(huán)和腸道微循環(huán)呈現(xiàn)不同活動(dòng)方式。在綿羊內(nèi)毒素血癥休克模型中，液體復(fù)蘇使得舌下微循環(huán)正常，但腸道絨毛微循環(huán)卻仍然處于低灌注狀態(tài)。在其它的膿毒癥模型中，液體復(fù)蘇使得兩個(gè)區(qū)域微循環(huán)均改善，但是腸道灌注毛細(xì)血管密度達(dá)不到基礎(chǔ)數(shù)值。相反，在膽管炎模型中，報(bào)道的舌下微循環(huán)和腸道微循環(huán)的改變是一致的。這些充滿矛盾的發(fā)現(xiàn)，最后這項(xiàng)研究解釋說(shuō)，微血管灌注的改變處于極限（灌注的血管比例-0.3）。因此，這樣一種嚴(yán)重情形使得不同微循環(huán)區(qū)域變得更加趨向一致。一項(xiàng)腹腔膿毒癥患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第一天，舌下和腸道造口的血流模擬參數(shù)指標(biāo)缺乏相關(guān)性。我們近期在腹腔膿毒癥患者中發(fā)現(xiàn)，其舌下微循環(huán)狀態(tài)與腸道微循環(huán)狀態(tài)，既在基礎(chǔ)情況下，也在擴(kuò)容情況下都沒(méi)有相關(guān)性（見(jiàn)圖4）。盡管液體能夠改善舌下的微循環(huán)灌注，而腸道仍然處于低灌注狀態(tài)。而且，與存活者相比，死亡者中腸道微循環(huán)指標(biāo)更為嚴(yán)重，但是舌下微循環(huán)參數(shù)比較，兩組卻沒(méi)有任何差別。不僅如此，這些結(jié)果對(duì)于已建立的舌下微循環(huán)作為膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，并不構(gòu)成挑戰(zhàn)，僅僅簡(jiǎn)單地反映出，在這些外科患者中，與其它血管床的灌注狀態(tài)相比，腸道絨毛局部缺血可能與血管灌注減低更相關(guān)而已。因此，在其它區(qū)域微血管不存在紊亂時(shí)，孤立的絨毛缺血可能影響預(yù)后，因?yàn)檫@種血管床變化，在發(fā)展多器官衰竭中可能起到一定的作用。

微循環(huán)對(duì)于復(fù)蘇的反應(yīng)

在以下章節(jié)中，我們簡(jiǎn)單地總結(jié)了微循環(huán)對(duì)于某些常用于膿毒癥休克復(fù)蘇時(shí)治療（液體、血管活性藥物、以及強(qiáng)心藥物）反應(yīng)的相關(guān)信息。

液體

擴(kuò)容補(bǔ)液是膿毒癥休克復(fù)蘇的首要措施。而最佳的液體類型和數(shù)量都是有爭(zhēng)議的。液體對(duì)于微循環(huán)的效果依賴于幾個(gè)因素。液體能增加起對(duì)流作用的微循環(huán)血流，從而增加CO和灌注壓。然而，過(guò)多地給予液體，卻因組織水腫會(huì)損害起彌散作用的微循環(huán)的氧輸送，進(jìn)而導(dǎo)致灌注的毛細(xì)血管密度降低，氣體交換的面積減少，彌散距離增加。另外，粘滯度增加可能在毛細(xì)血管血流和總血管床容積的維持方面是至關(guān)重要的。

有關(guān)液體的類型方面，一些實(shí)驗(yàn)性研究顯示，淀粉類膠體液對(duì)微循環(huán)是有益的；而隨機(jī)對(duì)照的隊(duì)列研究提示，在早期目標(biāo)導(dǎo)向的治療中，與等滲鹽水溶液相比，淀粉類膠體液對(duì)于微循環(huán)的復(fù)蘇具有一定的優(yōu)勢(shì)。不幸的是，淀粉樣膠體液的安全性問(wèn)題妨礙了其在重癥患者中的應(yīng)用。

近期，一些研究嘗試去證實(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容后微循環(huán)的恢復(fù)過(guò)程。有關(guān)液體給予的時(shí)機(jī)，舌下微循環(huán)顯示，在膿毒癥改善發(fā)生在早期（小于24小時(shí)），而不是在晚期（大于48小時(shí)）。另外的研究顯示，補(bǔ)液之后，早期膿毒癥休克且有容量反應(yīng)性的患者舌下微循環(huán)增加。這些改變與心輸出量的改變相關(guān)。

擴(kuò)容治療的反應(yīng)似乎強(qiáng)烈地依賴微循環(huán)的狀態(tài)。微血管血流指數(shù)小于2.6的患者，擴(kuò)容補(bǔ)液治療后，微循環(huán)血流顯著地增加，器官灌注受損的臨床征象逐漸減弱。相反，微血管血流指數(shù)在2.6以上的患者，擴(kuò)容補(bǔ)液治療后，沒(méi)有觀察到類似的改變。我們近期研究指出，補(bǔ)液試驗(yàn)對(duì)于舌下微循環(huán)的效果既依賴基礎(chǔ)的微血管灌注，也依賴心輸出量增加的幅度（見(jiàn)圖4）。因此，在嚴(yán)重微循環(huán)障礙的患者，當(dāng)心輸出量實(shí)實(shí)在在增加時(shí)，預(yù)計(jì)在微循環(huán)方面會(huì)取得更多的改善。通過(guò)這種方法，在液體治療之前，建議預(yù)先進(jìn)行微循環(huán)血流異常的評(píng)估，以便增加補(bǔ)液試驗(yàn)干預(yù)成功的可能性。

血管活性藥物

血管活性藥物目標(biāo)的是，達(dá)到平均動(dòng)脈壓（MAP）。該MAP高于自動(dòng)調(diào)節(jié)血壓的最低閾值，以滿足組織灌注，從而避免過(guò)度的血管收縮。一項(xiàng)有關(guān)膿毒癥休克患者的研究，評(píng)價(jià)了逐步增加去甲腎上腺素使得MAP從60逐漸增加至90mmHg的效果。全身氧輸送和皮膚灌注增加，先前已經(jīng)存在的舌下微循環(huán)的變化并沒(méi)有改變。結(jié)論是，整體血流動(dòng)力學(xué)顯著改善，組織氧輸送得以實(shí)現(xiàn)，而沒(méi)有使得微循環(huán)惡化。然而，更仔細(xì)的分析顯示，當(dāng)MAP從70mmHg增加到90mmHg，微血管血流指數(shù)（MFI），灌注血管的比例（PPV），以及灌注的毛細(xì)血管密度（PCD）減少約10%。因此，我們從膿毒癥休克患者中得知，MAP從65mmHg增加至85mmHg，而灌注的毛細(xì)血管密度(PCD)呈線性下降趨勢(shì)。然而，我們主要的發(fā)現(xiàn)，是這些結(jié)果高度可變的，強(qiáng)烈依賴于微循環(huán)的基礎(chǔ)狀態(tài)。在MAP 65mmHg時(shí)，灌注的毛細(xì)血管密度是正常的，進(jìn)一步增加MAP使得灌注的毛細(xì)血管密度變差，可能原因是由于過(guò)度血管收縮效應(yīng)所致。相反，MAP增加，其基線水平的灌注毛細(xì)血管密度受損的患者，可能得到微循環(huán)的改善。該研究的臨床意義是，最佳的MAP可根據(jù)微循環(huán)狀態(tài)來(lái)設(shè)置。

強(qiáng)心藥物

一項(xiàng)觀察性研究，輸注5ug/kg/min多巴酚丁胺使得灌注血管的比例（PPV）從0.58%增加至0.75%，不考慮心輸出量的改變或者M(jìn)AP的改變。我們也評(píng)估了膿毒癥休克患者中多巴酚丁胺劑量增加的效果。在所有病例中，微循環(huán)改變并非都會(huì)是變好。這些矛盾的結(jié)果，究其原因可能是，在這兩個(gè)研究中其微循環(huán)的基礎(chǔ)狀態(tài)是不一致的。因?yàn)槲⒀h(huán)更嚴(yán)重的患者（灌注的毛細(xì)血管密度小于等于12mm/mm2）才會(huì)有改善，與以往研究相類似。事實(shí)上，其亞組分析，灌注血管的比例從0.57增加到0.72。這樣，兩項(xiàng)研究顯示，舌下微循環(huán)出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂時(shí)，多巴酚丁胺能夠改善微循環(huán)的灌注。盡管一項(xiàng)小的交叉研究報(bào)道，多巴酚丁胺對(duì)于微循環(huán)沒(méi)有益處，但是灌注血管的比例從0.75增加到0.79（P=0.09）。

結(jié)論

微循環(huán)休克是一種由微血管的各種改變所引起的組織性低氧的狀態(tài)，盡管大循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)正常。而且，微循環(huán)區(qū)域之間存在相當(dāng)大的差異?；谌淼男Ч突€的微血管的條件，某些治療措施對(duì)于微循環(huán)的作用可能不盡相同。因此，液體復(fù)蘇可能在有容量反應(yīng)性患者和更嚴(yán)重、微血管低灌注的患者中更為有效。血管收縮劑和強(qiáng)心藥對(duì)微血管的效應(yīng)也似乎依賴于微循環(huán)的狀態(tài)。所有這些信息提示，需要一個(gè)微循環(huán)為目標(biāo)的復(fù)蘇。需要臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)這種方法對(duì)膿毒癥休克的改善效果。

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