作者：杜微， 王小亭， 劉大為

單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

本文來源：杜微, 王小亭, 劉大為. 休克復(fù)蘇：血流至上，氧流至優(yōu)[J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志, 2022, 13(6):915-920. DOI:10.12290/xhyxzz.2022?0441.

人類對(duì)重癥認(rèn)知的重要里程碑是從對(duì)休克的血流動(dòng)力學(xué)精細(xì)化理解開始。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，血流動(dòng)力學(xué)治療理念更加完善，監(jiān)測(cè)指標(biāo)層出不窮且日新月異，使得目標(biāo)導(dǎo)向的休克復(fù)蘇策略的臨床實(shí)施更加可控、更加精準(zhǔn)。休克的治療既有依托于指南的群體化治療，又有具體到床旁每一位患者的個(gè)體化策略，更有深入于血流動(dòng)力學(xué)失衡后再穩(wěn)態(tài)、失調(diào)節(jié)后重建自調(diào)節(jié)的器官化治療策略的層層推進(jìn)。

休克，是指有效循環(huán)內(nèi)血容量急劇減少，組織灌注不能滿足代謝需要。目前，已經(jīng)明確流量改變是休克形成的本質(zhì)，并貫穿休克病理生理學(xué)改變的始終，即流量攜帶著氧形成氧輸送但未能滿足組織氧需求，或者氧未能輸送至最需要氧的組織，使得細(xì)胞仍處于缺氧狀態(tài)。而血流，特別是血流中的氧流缺乏，始終與休克捆綁在一起。因此，有必要進(jìn)一步探討血流及血流中的氧流，以期在器官化血流動(dòng)力學(xué)治療理念之下開啟更精準(zhǔn)的血流動(dòng)力學(xué)治療時(shí)代。

一、血流至上—血流的龍頭效應(yīng)

1. 心輸出量的監(jiān)測(cè)與優(yōu)化

心輸出量是復(fù)蘇中最有價(jià)值的監(jiān)測(cè)大循環(huán)流量的指標(biāo)，因其是影響氧輸送至全身組織的最關(guān)鍵變量。心輸出量可通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管、PiCCO等有創(chuàng)性方法（如熱稀釋或Fick法）以及重癥超聲心動(dòng)圖等無創(chuàng)性方法，實(shí)現(xiàn)心排血量的定性和定量測(cè)量。心排血量對(duì)組織灌注很重要，但所謂足夠的心排血量的需求可能是隨時(shí)變化的。膿毒癥早期的心輸出量自身代償性增加，以彌補(bǔ)全身血管張力的減低并維持血壓，但這并非最佳化復(fù)蘇，全身需要的最佳心輸出量依然需要滴定化尋找。因此，僅憑“心輸出量數(shù)值高”并無法證實(shí)復(fù)蘇充分。

2. 最佳灌注壓力

常見的大循環(huán)壓力灌注的主要指標(biāo)—平均動(dòng)脈壓，可能有助于指導(dǎo)初始復(fù)蘇。很明顯，如果缺乏基本的系統(tǒng)流量和器官灌注壓力，微血管灌注就無法維持，因此器官灌注壓力可驅(qū)動(dòng)器官血流灌注。在生理學(xué)中，微血管血流取決于每個(gè)器官的灌注，而灌注又取決于心輸出量、灌注壓（不僅取決于上游動(dòng)脈壓，還取決于靜脈壓和間質(zhì)壓）以及局部血流分布。強(qiáng)調(diào)“CVP越低越好”即是為了保障器官靜脈回流。此外，間質(zhì)壓在體腔中（如顱內(nèi)、腹內(nèi)）對(duì)灌注壓力的影響也十分重要。在器官水平，微血管灌注依賴于基于生物反饋系統(tǒng)的局部調(diào)節(jié)，需讓灌注與代謝需求精細(xì)匹配。而在膿毒癥患者中，這些調(diào)節(jié)組織灌注的復(fù)雜機(jī)制則受到多因素的影響。最近一項(xiàng)研究中，Lamontagne等探究減少血管活性藥物暴露對(duì)老年膿毒癥休克患者90 d死亡率的影響，發(fā)現(xiàn)低血壓組的90 d死亡率與血壓正常組并無差異，提示過高的灌注壓力及大劑量血管活性藥物暴露可能是有害的。

3. 微血流的評(píng)估

微循環(huán)由小血管（小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈）組成，氧在其中彌散，以維持組織灌注和氧合。膿毒癥會(huì)引起微循環(huán)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，從而導(dǎo)致血流的異質(zhì)性異常。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，一些毛細(xì)血管灌注不足，而另一些毛細(xì)血管的血流量則不成比例地增加。這種不平衡將導(dǎo)致重癥單元缺氧，氧攝取不足和組織灌注不良。此外，由于微血管血栓形成，膿毒癥可引起廣泛的彌散性血管內(nèi)凝血。在大循環(huán)復(fù)蘇后，皮膚花斑評(píng)分、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（capillary refill time，CRT）、外周灌注指數(shù)可指導(dǎo)膿毒癥微血流復(fù)蘇治療。

CRT是通過載玻片對(duì)示指遠(yuǎn)端施加壓力而獲得的測(cè)量數(shù)值，即甲床發(fā)白后保持壓力10 s后釋放并計(jì)算返色時(shí)間，正常值≤3 s。ANDROMEDA-SHOCK是第一個(gè)比較CRT和乳酸引導(dǎo)復(fù)蘇的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察數(shù)據(jù)顯示，CRT時(shí)間延長(zhǎng)與死亡率增加之間存在關(guān)聯(lián)。

手持顯微鏡于20世紀(jì)90年代引入我國(guó)，其可直接顯示微循環(huán)，目前已被用于臨床研究以觀察舌下微循環(huán)?？梢暬嘞挛⒀h(huán)對(duì)紅細(xì)胞流經(jīng)毛細(xì)血管時(shí)的速度和密度進(jìn)行評(píng)估，稱為功能性毛細(xì)血管密度。Massey等開發(fā)了“微循環(huán)質(zhì)量評(píng)分”，其可幫助減少偽像，并使這些圖像的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。通常用舌下微循環(huán)分析４個(gè)參數(shù)：微血管流動(dòng)指數(shù)、小血管灌注比、灌注小血管密度和異質(zhì)性指數(shù)，暗視野顯微鏡等新技術(shù)可直接可視化和測(cè)量小血管灌注。De Backer等評(píng)估了嚴(yán)重膿毒癥患者舌下微循環(huán)與死亡率之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，死亡患者與存活患者的平均動(dòng)脈壓相似。然而，與死亡患者相比，存活患者中灌注血管的比例明顯更高，此外，灌注毛細(xì)血管比例是ICU預(yù)后的最佳預(yù)測(cè)因子。

休克花斑是指休克時(shí)皮膚斑駁狀變色，可反映血流量減少和皮膚灌注的異質(zhì)性。Ait-Oufella等曾用激光多普勒成像分析膿毒癥患者的皮膚灌注，結(jié)果顯示，皮膚灌注與斑點(diǎn)擴(kuò)大呈負(fù)相關(guān)，斑點(diǎn)擴(kuò)大與皮膚灌注及皮膚微循環(huán)損傷相關(guān)。在臨床中，視覺評(píng)估的最常見部位為膝蓋周圍，斑駁評(píng)分（0～5分）可基于腿部的斑駁皮膚面積提供半定量評(píng)價(jià)結(jié)果。該評(píng)分已得到外部驗(yàn)證，具有很強(qiáng)的評(píng)估者間信度。

簡(jiǎn)便易行的床旁微血流監(jiān)測(cè)指標(biāo)不多，主要包括膝蓋周圍的斑駁評(píng)分、CRT、中心外周體溫差等，這些臨床癥狀體征有助于指導(dǎo)治療。最近的一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)證明CRT可指導(dǎo)早期復(fù)蘇。

4. 基于微血流優(yōu)化的復(fù)蘇策略

在休克血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇中，液體復(fù)蘇最為重要。低血容量、前負(fù)荷依賴與微循環(huán)改變相關(guān)。液體可改善微血管灌注，但效果并不確定，可能取決于補(bǔ)液時(shí)機(jī)：確診膿毒癥后，液體復(fù)蘇可在12～24 ｈ內(nèi)改善微血管灌注，而后期再復(fù)蘇對(duì)微循環(huán)灌注改善作用有限甚至有害。微血管灌注的改善并不依賴于輸液量多少而取決于輸液時(shí)機(jī)，似乎在初始階段給予有限的液體即可改善微循環(huán)，而后期給予液體，即便增加了心輸出量，效果也可能微乎其微。一般來說，當(dāng)微循環(huán)改善時(shí)，器官功能也隨之改善，但需注意的是，不同器官的反應(yīng)可能不同。在腹腔膿毒癥患者中，補(bǔ)液可改善舌下微循環(huán)，而未必可改善腸道微循環(huán)。因此必須找到導(dǎo)致這些差異的原因并盡可能去除，如控制腹腔內(nèi)局部炎癥和升高的腹內(nèi)壓。此外，液體管理對(duì)微循環(huán)的影響因復(fù)蘇階段不同而不同，在容量降階梯階段，液體管理也可能影響微循環(huán)，需避免過快的液體排出速度導(dǎo)致的微血管灌注惡化。

同時(shí)，液體類型也可能發(fā)揮一定作用。在實(shí)驗(yàn)環(huán)境中，膠體（尤其是白蛋白）可比晶體更好地維護(hù)糖萼，改善微循環(huán)。但在臨床中，這些差異還有待于進(jìn)一步證實(shí)。高滲乳酸鈉在實(shí)驗(yàn)性膿毒癥中顯示出很好的效果，但仍缺乏臨床數(shù)據(jù)支撐。

縮血管藥物對(duì)微循環(huán)的影響也存在差異，這種差異可能取決于目標(biāo)血壓以及藥物本身的劑量和類型。例如，雖然糾正嚴(yán)重低血壓與微血管灌注改善有關(guān)，但當(dāng)平均動(dòng)脈壓升至65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以上時(shí)，血壓則與微血管灌注的基礎(chǔ)改變成反比；在接受大劑量去甲腎上腺素治療的膿毒癥休克患者中，血管加壓素與去甲腎上腺素的結(jié)合改善了微血管灌注，而在小劑量去甲腎上腺素治療的患者中，微血管灌注并未改善。

休克時(shí)組織灌注受損可能與大循環(huán)血管舒張，而微循環(huán)部分前毛細(xì)血管強(qiáng)烈收縮或塌陷導(dǎo)致微循環(huán)灌流障礙有關(guān)。因此，通過使用血管活性物藥增加動(dòng)脈灌注壓并不一定能克服前毛血細(xì)管的臨界閉合壓，但通過使用β受體阻滯劑或血管擴(kuò)張劑等靶向血流動(dòng)力學(xué)治療，可改善部分患者的微循環(huán)血流灌注。

二、氧流優(yōu)化—復(fù)蘇的目的與目標(biāo)

1. 氧流的定義

血流具有龍頭效應(yīng)，是“第一性”目的性指標(biāo)，而氧流是血流的重要組成成分，接近目的性指標(biāo)。氧流的惡化，是血流動(dòng)力學(xué)惡化之始。重癥患者血流所有組成成分中氧流最重要，其無處不在，從循環(huán)內(nèi)到組織間、細(xì)胞內(nèi)及線粒體，氧流在機(jī)體內(nèi)供細(xì)胞即時(shí)性使用，且不可長(zhǎng)期儲(chǔ)備。

氧流指氧在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)，氧氣分子以結(jié)合或溶解態(tài)隨血流流動(dòng)，并以對(duì)流或彌散的形式從循環(huán)內(nèi)到達(dá)組織細(xì)胞內(nèi)，參與機(jī)體氧代謝化學(xué)反應(yīng)以及能量代謝，對(duì)維持生命至關(guān)重要。

機(jī)體通過肺通氣與肺換氣，使得氧氣從大氣進(jìn)入肺循環(huán)，開啟了氧氣分子在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)之旅。氧流在機(jī)體的流動(dòng)為氧氣分子在體循環(huán)內(nèi)運(yùn)輸?shù)倪^程，包括從血管進(jìn)入組織細(xì)胞的多個(gè)步驟，涵蓋體循環(huán)與肺循環(huán)系統(tǒng)，大循環(huán)與微循環(huán)系統(tǒng)以及循環(huán)內(nèi)攜氧紅細(xì)胞、血漿、間質(zhì)組織、組織細(xì)胞、細(xì)胞內(nèi)線粒體等多個(gè)位點(diǎn)，并受到微血流、毛細(xì)血管密度、血紅蛋白濃度、氧氣對(duì)血紅蛋白的親和力等多種生理及病理因素的影響。

2. 氧流影響血流、血流決定氧流

復(fù)蘇的臨床思維是通過調(diào)節(jié)血流以改變氧流。然而機(jī)體可通過組織氧代謝及組織氧需求的自我調(diào)節(jié)過程改變血管張力，即氧流有調(diào)節(jié)血流的作用。

血管內(nèi)皮通過自我調(diào)節(jié)以適應(yīng)氧需求，而從大動(dòng)脈到靜脈，內(nèi)皮細(xì)胞無處不在，其具有調(diào)節(jié)血管張力、炎癥、凝血以及控制滲透性等多種作用。在微血管水平，內(nèi)皮層是通過激活局部擴(kuò)張或收縮控制局部灌注的關(guān)鍵因素。此外，內(nèi)皮細(xì)胞也參與了從外周到近端血管的信息傳遞，從而使灌注與代謝需求精確匹配。

有研究顯示，高氧會(huì)誘導(dǎo)血管收縮導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加，其潛在機(jī)制可能與持續(xù)的氧化應(yīng)激導(dǎo)致的NO生物利用度降低有關(guān)。另有研究顯示，高氧可改變微循環(huán)毛細(xì)血管灌注比例，提高微循環(huán)的臨界閉合壓。

腦組織局部電活動(dòng)增加會(huì)導(dǎo)致組織和血漿氧張力下降，而血漿氧張力下降可改變紅細(xì)胞的力學(xué)性能，導(dǎo)致紅細(xì)胞流速增加。氧張力的短暫下降能夠驅(qū)動(dòng)毛細(xì)血管快速充血，而局部組織氧分壓下降又可持續(xù)驅(qū)動(dòng)毛細(xì)血管充血及小動(dòng)脈血管擴(kuò)張。因此可以說，人體內(nèi)氧流調(diào)節(jié)血流無處不在，氧流影響血流、血流決定氧流。

3. 從血流到氧流的系列功能障礙

心血管功能障礙：休克時(shí)，當(dāng)大循環(huán)血流帶來的全身氧輸送不能滿足組織灌注氧需求時(shí)，被稱為心血管功能障礙。

微循環(huán)功能障礙：休克時(shí)，由小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈等小血管（＜100 mmol/L）組成的微循環(huán)血流異質(zhì)性影響到微血流的氧輸送時(shí)，被稱為微循環(huán)功能障礙。

內(nèi)皮功能障礙：微循環(huán)血管內(nèi)皮由一種被稱為內(nèi)皮糖萼的分子網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，其豐富的碳水化合物層排列在血管內(nèi)皮的管腔表面。由于攜帶負(fù)電荷，血管內(nèi)皮糖萼可阻止帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)進(jìn)入血管外，并作為白細(xì)胞粘附內(nèi)皮細(xì)胞的屏障，是血管通透性的重要決定因素。膿毒癥狀態(tài)下，金屬蛋白酶、肝素酶和透明質(zhì)酸酶等各種酶被白細(xì)胞介素-１β、腫瘤壞死因子-α、活性氧等細(xì)胞因子激活，破壞了內(nèi)皮細(xì)胞糖萼結(jié)構(gòu)。休克時(shí)，隨著內(nèi)皮糖萼結(jié)構(gòu)破壞及功能喪失，血管通透性增加，微循環(huán)易受局部血流變化的影響，介導(dǎo)微血管舒張的誘導(dǎo)型一氧化氮合酶也呈異質(zhì)性表達(dá)，可導(dǎo)致病理動(dòng)靜脈分流的形成以及內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生。通過認(rèn)識(shí)血管內(nèi)皮糖萼、監(jiān)測(cè)血管內(nèi)皮糖萼的降解產(chǎn)物可更好地識(shí)別血管內(nèi)皮損傷。在休克患者中，血管內(nèi)皮功能障礙會(huì)導(dǎo)致局部血流灌注分布的改變，膿毒癥時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞的激活導(dǎo)致促凝血和促炎狀態(tài)，以及粘附分子的分泌，這有利于微血栓的形成和循環(huán)細(xì)胞對(duì)內(nèi)皮的粘附。

線粒體功能障礙：除紅細(xì)胞外，線粒體存在于人體的所有細(xì)胞中。來自較高能量需求的肝臟和肌肉組織通常比其他組織細(xì)胞含有更多的線粒體。線粒體的主要功能是產(chǎn)生三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP），這是大多數(shù)細(xì)胞活動(dòng)（如細(xì)胞分裂、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和肌肉收縮等）所必需的主要能量載體。ATP產(chǎn)生過程涉及電子從三羧酸循環(huán)轉(zhuǎn)移至線粒體內(nèi)膜上的一系列酶復(fù)合物（復(fù)合體Ⅰ～Ⅳ）組成的電子傳遞鏈。隨著電子沿電子傳遞鏈向下游移動(dòng)形成質(zhì)子梯度，該梯度為ATP酶復(fù)合物（復(fù)合體Ⅴ）提供能量以將二磷酸腺苷磷酸化為ATP，該過程的氧消耗占全身氧消耗的90%以上。除產(chǎn)生能量外，細(xì)胞中線粒體的其他作用還包括產(chǎn)熱、細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)、細(xì)胞凋亡和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，使線粒體成為維持正常細(xì)胞功能的重要細(xì)胞器。休克患者中觀察到的組織氧張力增加，可通過細(xì)胞病理性缺氧或線粒體功能障礙來解釋，即盡管細(xì)胞內(nèi)有正?；虺５难蹩捎眯裕粒裕械漠a(chǎn)生和氧消耗仍可能減少，導(dǎo)致線粒體發(fā)生功能障礙。已有研究證明，線粒體功能障礙與膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸有關(guān)。

眾所周知，膿毒癥是由宿主對(duì)感染的免疫應(yīng)答失調(diào)引起的，其特征在于早期免疫激活炎癥反應(yīng)階段和隨后的免疫抑制階段，且氧化應(yīng)激已被證明是導(dǎo)致線粒體功能障礙的重要因素之一。因此，通過恢復(fù)線粒體內(nèi)氧化劑和抗氧化劑之間的平衡，甚至通過增強(qiáng)其生物合成以恢復(fù)線粒體功能，可能是膿毒癥患者管理的關(guān)鍵。當(dāng)血流與氧流不能滿足組織氧需求，最終將導(dǎo)致線粒體功能障礙及能量障礙。

4. 系統(tǒng)氧流的監(jiān)測(cè)與導(dǎo)向復(fù)蘇

氧流是血流的天然標(biāo)記物，可指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)滴定化治療。同時(shí)，通過調(diào)整血流的合理化目標(biāo)，可實(shí)現(xiàn)優(yōu)化組織灌注氧代謝的目的。

動(dòng)脈血氧飽和度、氧分壓及血紅蛋白是系統(tǒng)氧流的重要指標(biāo)，上腔靜脈氧飽和度作為全身氧供／氧耗平衡后的結(jié)果指標(biāo)已經(jīng)是休克復(fù)蘇的重要目標(biāo)性指標(biāo)。

乳酸水平的升高通常是由于相對(duì)氧供應(yīng)和組織需求之間不匹配所導(dǎo)致。然而，乳酸代謝是復(fù)雜的，乳酸產(chǎn)生可能對(duì)糖酵解和糖異生都是必需的，特別是在休克狀態(tài)下。乳酸的升高也可繼發(fā)于普通藥物，如腎上腺素、β-受體激動(dòng)劑和二甲雙胍。此外，由于乳酸被肝臟（60%～70%）和腎臟（30%）清除，在有器官功能障礙的患者中，乳酸清除受阻，可能難以解釋。因此，在解釋乳酸水平升高時(shí)，臨床醫(yī)生必須考慮Ａ型（供氧不足）和Ｂ型（無供氧不足跡象）乳酸酸中毒。乳酸清除率和乳酸正?；悄摱景Y患者生存率強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。6 h時(shí)的乳酸清除率可作為復(fù)蘇成功的標(biāo)志。然而，需特別注意肝和／或腎功能不全的患者，此類患者在已有研究中的代表性不足。若乳酸清除率是唯一使用的指標(biāo)，此類患者就有靜脈輸液過度復(fù)蘇的風(fēng)險(xiǎn)，因此需進(jìn)一步的研究以評(píng)價(jià)乳酸清除率在該類患者中的應(yīng)用價(jià)值。

5. 微氧流的監(jiān)測(cè)與優(yōu)化

理論上講，基于氧流的復(fù)蘇，紅細(xì)胞輸注可能是很有前景的，但研究結(jié)果令人失望。在膿毒癥患者中，Scheuzger等報(bào)道了紅細(xì)胞輸注對(duì)舌下微循環(huán)的影響，發(fā)現(xiàn)微循環(huán)改變較大的患者，輸血后微血管灌注改善；而微循環(huán)改變較小的患者，輸血后微血管灌注惡化。分析相關(guān)原因，游離血紅蛋白含量和／或輸注紅細(xì)胞的質(zhì)量可能起到一定作用，因?yàn)槲⒀h(huán)的變化被證明與游離血紅蛋白的變化呈負(fù)相關(guān)。有趣的是，基線水平的血紅蛋白值并不影響對(duì)輸血的反應(yīng)。因此，輸血應(yīng)僅限于微血管灌注嚴(yán)重改變的患者，而不應(yīng)僅基于血紅蛋白閾值。

灌注毛細(xì)血管密度降低的直接后果是毛細(xì)血管間距增加，進(jìn)而導(dǎo)致氧氣擴(kuò)散距離增加。大鼠心肌細(xì)胞內(nèi)毒素給藥后，氧擴(kuò)散距離增加了50%。腹膜炎實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，微血管血流異質(zhì)性與腸系膜氧攝取率密切相關(guān)，表明在膿毒癥休克的發(fā)展和復(fù)蘇過程中微血管血流分布對(duì)氧攝取具有關(guān)鍵作用。此外，在微血管灌注不良區(qū)域，氧化還原電位增加，提示組織缺氧。人類局部組織缺氧的演化更加復(fù)雜，目前只有間接證據(jù)表明微血管距離的改變導(dǎo)致局部組織缺氧。

器官局部組織氧分壓如腦組織氧分壓（tissue oxygen partial pressure，PtiO2）越來越被當(dāng)作一個(gè)動(dòng)態(tài)變量，代表了腦氧輸送與局部氧需求之間的相互作用以及組織氧擴(kuò)散梯度。腦和全身因素均可影響PtiO2值，而PtiO2被認(rèn)為是腦細(xì)胞功能的生物標(biāo)志物，這使得其成為合適的治療目標(biāo)。

有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)依據(jù)皮膚線粒體氧張力來指導(dǎo)失血性休克的輸血復(fù)蘇，而皮膚線粒體氧張力變化先于全身耗氧量和乳酸水平顯著改變，這提示線粒體氧張力導(dǎo)向性復(fù)蘇的時(shí)代已經(jīng)到來。

三、基于血流與氧流對(duì)休克臨床分型的思考

50年前，Weil醫(yī)生將休克分為低血容量休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克。從血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)入手，上述分型推進(jìn)了對(duì)休克機(jī)制的理解，改變了休克的臨床診療思路。隨著血流動(dòng)力學(xué)治療的器官化，血流和氧流已步入細(xì)節(jié)化、滴定化治療時(shí)代，因此，基于血流動(dòng)力學(xué)治療重點(diǎn)的休克分型極為重要。

依據(jù)大血流是否充足，微血流異質(zhì)性是否存在，系統(tǒng)氧流包括攜氧物質(zhì)能否支撐機(jī)體氧需求、微氧流能否充分跨越氧彌散距離而進(jìn)入組織細(xì)胞及線粒體等，我們將休克分成４個(gè)新的亞型（圖１）。該４個(gè)亞型最終復(fù)蘇目的是保證線粒體有充足的氧供及避免線粒體損傷，并分別導(dǎo)向不同的血流動(dòng)力學(xué)治療重點(diǎn)。分型Ⅰ以大血流受累為主，比如低血容量狀態(tài)、心功能障礙等，復(fù)蘇重點(diǎn)在于充分的系統(tǒng)血流復(fù)蘇，包括靜脈回流與心功能的合理化調(diào)整，心室-動(dòng)脈耦合的調(diào)節(jié)等。分型Ⅱ以膿毒癥微循環(huán)異質(zhì)性為典型代表，微血流復(fù)蘇的重點(diǎn)在于如何盡快評(píng)估及改善微血流分布的異質(zhì)性，應(yīng)第一時(shí)間啟動(dòng)病因?qū)W治療，同時(shí)選擇合適的復(fù)蘇液體、活性藥物等。分型Ⅲ以系統(tǒng)氧流受累為主，以低氧血癥、貧血為典型代表，復(fù)蘇重點(diǎn)在于肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)保護(hù)、優(yōu)化輸血治療等。分型Ⅳ以微氧流受累為主，復(fù)蘇重點(diǎn)在于減少氧彌散距離、血管內(nèi)皮損傷保護(hù)、減少毛細(xì)血管滲漏、精準(zhǔn)化液體治療等。同一位患者可能在休克的不同時(shí)間有不同的休克分型，希望該基于血流與氧流的休克分型能給臨床帶來更多治療獲益。

四、小結(jié)

本文在血流動(dòng)力學(xué)“血流至上”的原則下，進(jìn)一步提出了“氧流至優(yōu)”的理念?；诖死砟?，我們認(rèn)為，不論患者是否存在器官功能障礙，只要無明確血流及氧流受累紊亂，均不應(yīng)納入重癥患者之列。相信在“血流聯(lián)合氧流”這一目標(biāo)導(dǎo)向下，未來血流動(dòng)力學(xué)的分型及治療之路將走向更加精準(zhǔn)化！

參考文獻(xiàn)

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［1］Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, et al. Effect of Reduced Exposure to Vasopressors on 90-Day Mortality in Older Critically Ⅲ Patients With Vasodilatory Hypotension: A Randomized Clinical Trial［J］. JAMA, 2020,323: 938-949.

［2］Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial［J］. JAMA,2019,21: 654-664.

［3］Massey MJ, Larochelle E, Najarro G, et al. The microcirculation image quality score: development and preliminary evaluation of a proposed approach to grading quality of image acquisition for bedside videomicroscopy［J］. J Crit Care,2013,28: 913-917.

［4］De Backer D, Donadello K, Sakr Y, et al. Microcirculatory alterations in patients with severe sepsis: impact of time of assessment and relationship with outcome［J］. Crit Care Med, 2013,41: 791-799.

［5］Ait-Oufella H, Lemoinne S, Boelle PY, et al. Mottling score predicts survival in septic shock［J］. Intensive Care Med,2011,37: 801-807.

［6］Ospina-Tascon G, Neves AP, Occhipinti G, et al. Effects of fluids on microvascular perfusion in patients with severe sepsis［J］. Intensive Care Med,2010,36: 949-955.

［7］Edul VS, Ince C, Navarro N, et al. Dissociation between sublingual and gut microcirculation in the response to a fluid challenge in postoperative patients with abdominal sepsis［J］. Ann Intensive Care,2014, 4: 39.

［8］Aldecoa C, Llau JV, Nuvials X, et al. Role of albumin in the preservation of endothelial glycocalyx integrity and the microcirculation: a review［J］. Ann Intensive Care,2020,10: 85.

［9］Nascente A, Freitas F, Bakker J, et al. Microcirculation improvement after short-term infusion of vasopressin in septic shock is dependent on noradrenaline［J］. Clinics (Sao Paulo),2017,72: 750-757.

［10］Du W, Liu D, Long Y, et al. The β-Blocker Esmolol Restores the Vascular Waterfall Phenomenon After Acute Endotoxemia［J］. Crit Care Med,2017,45: e1247-e1253.

［11］Modun D, Krnic M, Vukovic J, et al. Plasma nitrite concentration decreases after hyperoxia-induced oxidative stress in healthy humans［J］. Clin Physiol Funct Imaging,2012,32: 404-408.

［12］Helmerhorst H, de Wilde R, Lee DH, et al. Hemodynamic effects of short-term hyperoxia after coronary artery bypass grafting［J］. Ann Intensive Care,2017,7: 20.

［13］Wei HS, Kang H, Rasheed ID, et al. Erythrocytes Are Oxygen-Sensing Regulators of the Cerebral Microcirculation［J］. Neuron,2016,91: 851-862.

［14］Uchimido R, Schmidt EP, Shapiro NI. The glycocalyx: a novel diagnostic and therapeutic target in sepsis［J］. Crit Care,2019,23: 16.

［15］Preau S, Vodovar D, Jung B, et al. Energetic dysfunction in sepsis: a narrative review［J］. Ann Intensive Care, 2021,11: 104.

［16］Scheuzger J, Zehnder A, Meier V, et al. Sublingual microcirculation does not reflect red blood cell transfusion thresholds in the intensive care unit-a prospective observational study in the intensive care unit［J］. Crit Care, 2020,24: 18.

［17］Bateman RM, Tokunaga C, Kareco T, et al. Myocardial hypoxia-inducible HIF-1alpha, VEGF, and GLUT1 gene expression is associated with microvascular and ICAM-1 heterogeneity during endotoxemia［J］. Am J Physiol Heart Circ Physiol,2007,293: H448-H456.

［18］Ospina-Tascón GA, García Marin AF, Echeverri GJ, et al. Effects of dobutamine on intestinal microvascular blood flow heterogeneity and O(2) extraction during septic shock［J］. J Appl Physiol (1985),2017,122: 1406-1417.

［19］Kirkman MA, Smith M. Brain Oxygenation Monitoring［J］. Anesthesiol Clin,2016, 34: 537-556.

［20］R?mers LH, Bakker C, Dollée N, et al. Cutaneous Mitochondrial PO2, but Not Tissue Oxygen Saturation, Is an Early Indicator of the Physiologic Limit of Hemodilution in the Pig［J］. Anesthesiology, 2016,125: 124-132.