肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2015）

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會門靜脈高壓癥學(xué)組

中國實用外科雜志2015 Vol.35(10) : 1086-1090

肝硬化；門靜脈高壓癥；食管胃底靜脈曲張；出血

中圖分類號：R6 文獻標(biāo)志碼：C

為規(guī)范肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底曲張靜脈破裂出血的診斷與治療，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會門靜脈高壓癥學(xué)組特組織有關(guān)專家編制本共識，旨在為臨床診斷和治療提供一個基本的規(guī)范。本共識不是強制性標(biāo)準(zhǔn)，期望幫助臨床醫(yī)師在本共識的指導(dǎo)下針對大多數(shù)病人的具體情況選擇最合理的治療方案。

本共識反映當(dāng)前該領(lǐng)域公認(rèn)的臨床經(jīng)驗和最新研究成果，今后將不斷更新和完善。

目前，臨床上評價門靜脈壓力的最常用方法是肝靜脈壓力梯度［1］（hepatic venous pressure gradient，HVPG），其具有很好的重復(fù)性和可信性。HVPG 正常范圍是3~5 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），≥12 mmHg 是形成靜脈曲張和（或）出血的閾值。HVPG 變化對食管、胃底靜脈曲張的進展、破裂出血風(fēng)險以及非曲張靜脈并發(fā)癥發(fā)生和病人死亡有預(yù)測價值。

靜脈曲張最常見的部位見于食管下段2~5 cm 處。該處淺靜脈缺乏周圍組織的支持，易發(fā)生破裂出血。近50％門靜脈高壓癥病人可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張，其程度與肝功能損害的嚴(yán)重程度有關(guān)。肝功能Child -Pugh 分級A級病人僅40％有靜脈曲張，Child-Pugh C 級病人則為85％。肝儲備功能分級見表1。在原發(fā)性膽汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張并發(fā)生靜脈曲張破裂出血。

HVPG<12 mmHg 時不會形成靜脈曲張；HVPG≥12mmHg 時，易形成靜脈曲張。當(dāng)HVPG≥20 mmHg 時則易發(fā)生早期再出血（入院第一周復(fù)發(fā)出血）或不可控制的大出血，而且1年內(nèi)病死率較高。未經(jīng)治療的病人約60％會發(fā)生遲發(fā)性再出血，多在上次出血后1~2 年內(nèi)發(fā)生。

無靜脈曲張或曲張靜脈小的病人每年以8％的速度出現(xiàn)靜脈曲張或發(fā)展成大的靜脈曲張。靜脈曲張出血的發(fā)生率為5％~15％。對于出血最重要的預(yù)測因子是曲張靜脈的大小，大的靜脈曲張病人出血風(fēng)險最高（每年15％）。盡管40％的食管靜脈曲張出血可以自行停止，但目前6 周內(nèi)病死率仍高達20％。胃底靜脈曲張比食管靜脈曲張少見，僅見于5％~33％的門靜脈高壓癥病人。

按照食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險程度可為輕、中、重3 級。輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣（不論是否有紅色征）。

胃底靜脈曲張通常根據(jù)其與食管靜脈曲張的關(guān)系及其在胃內(nèi)的位置進行分型。胃底靜脈曲張是食管靜脈曲張的延伸，可分為3 型。1 型靜脈曲張（GOV1）：最常見，表現(xiàn)為連續(xù)并沿胃小彎伸展至胃食管交界處以下2~5cm，這種靜脈曲張較直；2 型靜脈曲張（GOV2）：沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或賁門部呈結(jié)節(jié)樣隆起；3型靜脈曲張（GOV3）：既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸［3］。

孤立胃靜脈曲張（IGV）不伴有食管靜脈曲張，可分為2型。1 型（IGV1）：位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣和結(jié)節(jié)樣等；2 型（IVG2）；罕見，常位于胃體、胃竇或者幽門周圍。若出現(xiàn)IGV1 胃底靜脈曲張時，需排除脾靜脈受壓或血栓形成。

肝硬化門靜脈高壓癥病人若需手術(shù)，術(shù)前通常需行CT血管成像（CTA）或磁共振門靜脈系統(tǒng)成像（MRPVG），以了解肝硬化程度（包括肝體積）、肝動脈和脾動脈直徑、門靜脈和脾靜脈直徑、入肝血流，以及了解側(cè)支血管的部位、大小及其范圍。肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)以及血流動力學(xué)狀況的評估有助于指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。

食管、胃底靜脈曲張的診斷依據(jù)為食管胃十二指腸鏡（EGD）檢查。當(dāng)內(nèi)鏡顯示以下情況之一時，食管、胃底靜脈曲張出血的診斷即可成立，如：靜脈曲張有活動性出血；靜脈曲張上敷“白色乳頭”；靜脈曲張上敷血凝塊或無其它潛在出血原因的靜脈曲張。

6.1 一級預(yù)防

旨在預(yù)防曲張靜脈的進展和破裂出血。無食管、胃底靜脈曲張者不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑治療。輕度靜脈曲張者僅在有出血風(fēng)險較大時（紅色征陽性）推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑治療［4］。有中、重度靜脈曲張的病人則推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑治療。若出現(xiàn)紅色征則應(yīng)行內(nèi)鏡下套扎預(yù)防首次靜脈曲張出血。應(yīng)用非選擇性β-受體阻滯劑心得安起始劑量10mg，每8 h1 次，漸增至最大耐受劑量。治療達到以下標(biāo)準(zhǔn)時可有效預(yù)防靜脈曲張破裂出血，即：HVPG 下降至12mmHg 以下，或較基線水平下降>20%；靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75%或靜息心率達50~60 次/min。禁忌證：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child-Pugh 分級C 級。與非選擇性β-受體阻滯劑和套扎治療比較，作用相對較弱，不推薦單獨使用。

6.2 急性活動性出血的治療

6.2.1復(fù)蘇和藥物治療

（1）補充血容量：維持血流動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80 g/L 以上。血容量補足的指征：①收縮壓穩(wěn)定在90~120 mmHg；②脈搏<100 次/min；③尿量>40mL/h，血Na 濃度<140 mmol/L；④神志清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水征。（2）使用降低門靜脈壓力的藥物：藥物治療是首選治療手段。急性出血期禁用β-受體阻滯劑。①生長抑素及其類似物：包括十四肽（環(huán)狀14 氨基酸肽，施他寧）和八肽（奧曲肽，善寧）［5］。十四肽生長抑素首劑量250 μg 靜脈推注后，持續(xù)進行250μg/h 靜脈滴注，嚴(yán)重者可500 μg/h 靜脈滴注。八肽生長抑素則首次靜脈推注50 μg，繼以50 μg/h 持續(xù)輸注。生長抑素及其類似物可連續(xù)使用5 d 甚至更長。②血管加壓素：為最強內(nèi)臟血管收縮劑，能減少所有內(nèi)臟器官的血流，導(dǎo)致入門靜脈血液減少并降低門靜脈壓力，但因有較高的心、腦血管并發(fā)癥，臨床較少應(yīng)用。血管加壓素持續(xù)靜脈輸注0.2~0.4U/min，最大劑量可增加到0.8U/min。血管加壓素與血管擴張劑硝酸甘油合用，可進一步減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，同時可減少血管加壓素的副反應(yīng)。特利加壓素是合成的血管加壓素類似物，可持久有效地降低HVPG、減少門靜脈血流量，且對全身血流動力學(xué)影響較小。其使用方法為：首劑2mg 靜脈輸注，然后2 mg ，每4 h1 次。若出血控制可逐漸減量至1mg ，每4 h1 次。特利加壓素的主要副反應(yīng)包括心臟和外周器官的缺血、心律失常、高血壓和腸道缺血，最高有效劑量應(yīng)用不能超過24 h。（3）建議在肝硬化食管、胃底靜脈曲張大出血時，或操作治療前后給予抗生素預(yù)防感染。

6.2.2三腔二囊管壓迫止血

是嚴(yán)重出血的重要治療方法。氣囊壓迫可有效地控制出血，但再出血率較高，需與藥物、內(nèi)鏡治療聯(lián)合使用。應(yīng)注意其并發(fā)癥如吸入性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等。應(yīng)根據(jù)病情8~24 h 放氣囊1 次，拔管時機應(yīng)遵循先放氣，氣囊放氣后觀察24h 若無活動性出血即可拔管。

6.2.3內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療旨在預(yù)防或有效地控制曲張靜脈破裂出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎（EVL）、食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS）和組織粘合劑等為一線療法，療效可靠，與生長抑素及其類似物相近。因此，食管、胃底靜脈曲張破裂急性出血應(yīng)首選藥物和內(nèi)鏡套扎治療，二者聯(lián)合治療則更為有效，并發(fā)癥則更少。（1）EVL 和EIS。①適應(yīng)證：急性食管靜脈曲張出血；手術(shù)治療后食管靜脈曲張復(fù)發(fā)；中、重度食管靜脈曲張雖無出血但有明顯的出血危險傾向者；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。②禁忌證：有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌證者；出血性休克未糾正；肝性腦病≥Ⅱ期；過于粗大或細(xì)小的靜脈曲張。③療程：首次EVL 后間隔10~14 d 可行第2 次套扎治療；每次EIS 間隔時間為1 周，一般需要3~5次。這兩種治療的最佳目標(biāo)是直至靜脈曲張消失或基本消失。④隨訪：建議療程結(jié)束后1 個月復(fù)查胃鏡，此后每隔6～12 個月再次胃鏡復(fù)查。（2）組織粘合劑治療。①適應(yīng)證：急性胃底靜脈曲張出血；胃靜脈曲張有紅色征或表面糜爛且有出血史。②方法：“三明治”夾心法?？偭扛鶕?jù)胃底曲張靜脈的大小進行估計，最好1 次將曲張靜脈閉塞。

6.2.4介入治療

（1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）［6］。TIPS 能通迅速降低門靜脈壓力，有效止血率達90%以上，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，推薦用于食管、胃底靜脈曲張大出血的治療，適用于HVPG>20mmHg 和肝功能Child-Pugh 分級B、C 級高危再出血病人，可顯著提高存活率。①適應(yīng)證：食管、胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療效果不佳者；外科手術(shù)后曲張靜脈再度破裂出血者；肝移植等待過程中發(fā)生靜脈曲張出血破裂出血者。②禁忌證：肝功能Child-Pugh 評分>12 分，MELD 評分>18 分，PACHE Ⅱ>20 分，以及不可逆的休克狀態(tài)；右心功能衰竭、中心靜脈壓> 15 mmHg；無法控制的肝性腦??；位于第一、二肝門肝癌、肝內(nèi)和全身感染性疾病。（2）其他。經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)、脾動脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)等。

6.2.5手術(shù)治療

約20%病人出血常不能控制或出血一度停止后24h 內(nèi)再度出血，經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療無效者應(yīng)行手術(shù)治療，可考慮施行門奇靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)。

圖1 示肝硬化門靜脈高壓癥急性大出血治療流程。

6.3 二級預(yù)防

首次食管、胃底靜脈曲張破裂出血停止后，1～2 年內(nèi)再次出血發(fā)生率為60%～70%，病死率高達33%。因此，預(yù)防再次出血至關(guān)重要。

6.3.1藥物和內(nèi)鏡治療

對于未接受一級預(yù)防者，建議使用非選擇性β-受體阻滯劑、EVL、EIS 或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用；一級預(yù)防用藥物者，二級預(yù)防建議加行EVL或EIS［7］。治療時機選擇在食管、胃底曲張靜脈破裂出血控制后1 周內(nèi)實施。長效生長抑素可用于二級預(yù)防，能有效降低HVPG。

6.3.2介入治療

（1）TIPS 術(shù)后分流道1年通暢率>80%，同時行胃冠狀靜脈栓塞能夠顯著提高食管、胃底靜脈曲張出血的治療效果。適應(yīng)證：①肝功能Child-Pugh評分≥9 分無外科手術(shù)指征的食管、胃底靜脈曲張反復(fù)出血者。②斷流術(shù)后再出血者。覆膜支架的臨床應(yīng)用能降低TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成發(fā)生率，有助于提高遠期效果［8］。TIPS 預(yù)防復(fù)發(fā)出血6 個月內(nèi)有效率為85%～90%，1 年內(nèi)70%～85%，2 年內(nèi)45%～70%，優(yōu)于內(nèi)鏡治療的效果。但TIPS 后肝性腦病發(fā)生率較高，總體存活率并未因此明顯改善。在目前肝臟供體短缺的情況下，研究證實TIPS 并不能降低等待肝移植過程中再次出血的風(fēng)險。目前尚無大宗病例資料證實經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)和球囊阻塞的逆行曲張靜脈閉塞術(shù)的止血療效明顯優(yōu)于TIPS，但在急救條件有限并不考慮其他治療措施時仍是一種可供選擇的治療方法。（2）球囊阻塞逆行曲張靜脈閉塞術(shù)：采用球囊阻塞胃腎分流，逆行注入硬化劑閉塞胃底靜脈曲張的介入方法適用于胃底靜脈曲張大出血。該方法雖增加了門靜脈入肝血流，可改善肝功能，但同時又可加重食管靜脈曲張。因此，選用必須慎重權(quán)衡。

6.4 外科手術(shù)

盡管藥物和內(nèi)鏡治療取得了較好的療效，但仍無法替代手術(shù)的治療作用。

6.4.1門奇靜脈斷流手術(shù)

門奇靜脈斷流手術(shù)是通過手術(shù)的方法阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達到控制門靜脈高壓癥合并食道、胃底曲張靜脈破裂出血的目的。術(shù)后5 年和10 年存活率分別為91.4%和70.7%；5 年和10 年再出血發(fā)生率分別為6.2%和13.3%。腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)除具有傳統(tǒng)開腹的治療效果外，尚可進一步減少出血和創(chuàng)傷，但是該手術(shù)屬于風(fēng)險大、技術(shù)難度高的復(fù)雜手術(shù)，不宜在短期內(nèi)廣泛普及。

6.4.2分流術(shù)

主要手術(shù)適應(yīng)證：①血流動力學(xué)研究顯示門靜脈已成為流出道者。②食管胃底靜脈曲張粗大且多，估計斷流等效果不佳者。③術(shù)中動態(tài)測定自由門靜脈壓（FPP），其數(shù)值在脾動脈結(jié)扎、脾切除后>20 mmHg，或斷流術(shù)后≥22 mmHg［9-10］。④內(nèi)鏡及藥物治療無效或復(fù)發(fā)者。⑤門奇靜脈斷流術(shù)后再出血。⑥肝功能代償良好（肝功能Child-Pugh 評分≤8 分）。主要術(shù)式包括全門體靜脈分流、部分性分流和選擇性分流三大類。全門體靜脈分流適合門靜脈成為流出道者。部分性分流術(shù)包括限制性門腔靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)和傳統(tǒng)脾腎靜脈分流術(shù)，旨在將門靜脈壓力降低至恰好低于出血的閾值，也就是FPP 值<22 mmHg（約相當(dāng)于HVPG<14~15 mmHg）［10］，從而既能有效控制食管靜脈破裂出血，又能維持一定的門靜脈向肝血流，以降低肝性腦病的發(fā)生率［11］。由于傳統(tǒng)的脾切除脾腎靜脈分流術(shù)既能消除脾功能亢進，又有明顯的降低門靜脈壓力的作用。因此，在我國肝硬化門靜脈高壓癥的治療中仍具有重要地位。脾腎靜脈分流術(shù)是完全性分流或部分性分流，取決于肝內(nèi)阻力大小及脾靜脈直徑（分流口）大小。選擇性分流包括遠端脾腎靜脈分流術(shù)、遠端脾腔靜脈分流術(shù)和冠腔分流術(shù)，只引流門靜脈胃脾區(qū)和食管、胃底曲張靜脈，達到有效控制出血的目的，但不降低門靜脈壓力和向肝血流。這兩類術(shù)式可使90％病人的再出血得到有效控制，同時可降低術(shù)后肝衰竭及肝性腦病的發(fā)生率。

6.4.3聯(lián)合手術(shù)

聯(lián)合手術(shù)結(jié)合分流、斷流手術(shù)特點，既保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流，又疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)，起到“斷、疏、灌”作用。遠期再出血發(fā)生率為7.7%，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率則為5.1%，顯著提高病人的生活質(zhì)量和長期存活率。聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷和技術(shù)難度較大，且對病人肝功能要求高。

6.4.4肝移植

是治愈肝硬化門靜脈高壓癥的惟一方法［12］。主要適應(yīng)證是伴有食管胃底靜脈曲張出血的終末期肝病病人，如：（1）反復(fù)上消化道大出血經(jīng)內(nèi)、外科和介入治療無效者。（2）無法糾正的凝血功能障礙。（3）肝性腦病。禁忌證：（1）肝硬化基礎(chǔ)上進行性肝功能衰竭、深度昏迷。（2）嚴(yán)重腦水腫、腦疝形成、顱內(nèi)壓>54 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。（3）心、肺功能嚴(yán)重受損。

圖2 示肝硬化門靜脈高壓癥二級預(yù)防的外科診療流程。

本共識主要依據(jù)國內(nèi)從事門靜脈高壓癥臨床研究專家的經(jīng)驗，其證據(jù)級別尚有待進一步提高。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會門靜脈高壓癥學(xué)組將組織前瞻性隨機對照臨床研究，不斷更新、完善本共識，終將制訂出更權(quán)威的指南，以規(guī)范我國肝硬化門靜脈高壓癥的治療。

《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2015）》

執(zhí)筆者：周光文，楊連粵

參與編寫及討論者（排名不分先后）：楊連粵，別平，王捷，王琳，王維民，吳力群，文天夫，白雪莉，畢偉，陳光，陳皓，陳雷，杜智，黎一鳴，劉昌，劉付寶，魯建國，梅斌，歐迪鵬，喬海泉，沈軍，吳峻立，吳性江，許瑞云，許評，楊永興，張珉，鄭啟昌，鐘鑫平，周光文

致謝：衷心感謝冷希圣教授，楊鎮(zhèn)教授，吳志勇教授對本共識編寫給予的鼎力支持！

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（2015-09-08收稿）