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作者：胡曉 李玫 瞿浩 李世容 劉蕊 王建怡
急性腦梗死是腦血管病中最常見的類型，占60%～80%，病死率為10%～15%，較高的致殘率嚴重影響著患者及其家庭生活質(zhì)量，靜脈溶栓是急性腦梗死最重要且有效的治療手段，腦血管病多項防治指南均推薦發(fā)病4.5 h內(nèi)應用阿替普酶即重組組織型纖溶酶原激活劑(rt–PA)來治療急性腦梗死[1,2]。氧化應激是體內(nèi)活性氧簇的產(chǎn)生及抗氧化防御體系間的失衡，從而導致組織損傷的狀態(tài)。發(fā)生缺血性腦卒中時，體內(nèi)大量自由基和炎性因子等有害物質(zhì)釋放聚集，造成線粒體功能障礙，導致神經(jīng)元過氧化損傷和炎性反應，目前認為活性氧簇是腦卒中時腦損傷的基本機制之一[3]。在血管內(nèi)皮發(fā)生損傷后，血管壁通透性增高，低密度脂蛋白被氧化為氧化型低密度脂蛋白(ox–LDL)，巨噬細胞吞噬后形成泡沫細胞，成為動脈粥樣硬化(AS)的核心環(huán)節(jié)[4]。發(fā)生腦梗死后，ox–LDL水平持續(xù)升高，可能繼續(xù)加重AS，引起腦梗死的復發(fā)[5]。與之相反，谷胱甘肽過氧化物酶(GSH–Px)是生物體內(nèi)重要的抗氧化酶，有保護細胞膜結構和功能完整的作用，可反映自由基對腦組織的損傷情況[6]。通過對ox–LDL及GSH–Px的濃度進行測定可反映機體的抗氧化能力，了解腦梗死患者的腦損傷程度。因此，我們觀察急性腦梗死患者靜脈溶栓前后的神經(jīng)功能缺損評分及預后，檢測其氧化應激指標(ox–LDL及GSH–Px)水平，分析靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的可能作用機制，以期對臨床治療提供指導。
資料和方法 一、研究對象 連續(xù)性收集2013年5月至2014年6月于貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(ICU)治療的60例急性腦梗死患者，其中男性34例，女性26例，年齡48～75(58.06±9.62)歲，發(fā)病至靜脈溶栓時間為(3.25±0.93)h。入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為(12.58±7.26)分。溶栓的適應證及禁忌證參照2007年美國成人缺血性腦卒中急性期處理指南及2008年歐洲協(xié)作性急性卒中研究Ⅲ制定的標準[7,8]。
本研究通過貴州省人民醫(yī)院倫理委員會批準(批號：2014029)，所有患者及家屬均簽署知情同意書，自愿參與本研究。
二、研究方法
1．分組： 按照是否接受溶栓治療將收集的60例急性腦梗死患者分為對照組與溶栓組各30例。對照組為發(fā)病在4.5 h以內(nèi)的急性腦梗死患者，因患者家屬拒絕靜脈溶栓治療或患者存在溶栓相對禁忌證未行靜脈溶栓治療；溶栓組為發(fā)病4.5 h以內(nèi)進行靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者。兩組患者均完善了血常規(guī)、生化、凝血功能等檢查，監(jiān)護其生命體征，控制血壓、血糖、體溫，并監(jiān)測患者的神經(jīng)功能缺損情況。對照組患者常規(guī)給予抗血小板聚集、抗自由基等治療；溶栓組患者入住神經(jīng)ICU，在常規(guī)治療的基礎上，在起病4.5 h內(nèi)給予靜脈溶栓治療，應用rt–PA，按照0.9 mg/kg、最大劑量90 mg的劑量規(guī)格，1 min內(nèi)先行靜脈注射10%，余量在1 h內(nèi)連續(xù)靜脈滴注。24 h后復查患者的凝血功能，并行頭顱CT檢查，排除出血后，給予拜阿司匹林300 mg/d口服，連續(xù)7 d，然后改為100 mg/d出院前口服。
2．樣本收集與檢測：
血液標本為患者的外周靜脈血2 ml，以3 500 r / min離心5 min。收集血清置于–80℃保存。在對照組患者發(fā)病4.5 h內(nèi)采集其血液標本。溶栓組以開始溶栓時間作為起點計時，溶栓前采集溶栓組患者的血液標本，在兩組患者發(fā)病后24 h、3 d分別再次采集血液標本。
3．ox–LDL及GSH–Px水平測定：
采用雙盲編號的方法對所有指標進行統(tǒng)一測定，采用酶標雙抗體夾心法檢測兩組患者ox–LDL、GSH–px水平。試驗試劑盒為昆明騰科科技有限公司生產(chǎn)。按照試劑盒說明書配制各種試劑，配置及測定步驟嚴格按照操作流程進行，在英諾華D360全自動生化分析儀上定量檢測并記錄患者血清ox–LDL、GSH–px的濃度。
4．神經(jīng)功能缺損評分：
分別記錄對照組患者發(fā)病4.5 h內(nèi)、溶栓組患者行溶栓治療前半小時以及兩組患者在發(fā)病24 h、3 d、7 d的NIHSS評分，同時記錄兩組患者3個月后的改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)評分。
5．療效評估：
兩組患者在治療后14 d按照1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中NIHSS評分標準對患者進行療效評估?；局斡篘IHSS評分降低91%～100%；顯著進步：NIHSS評分降低46%～90%；有效：NIHSS評分降低18%～45%；無效：NIHSS評分降低17%以下。總有效率＝(基本治愈＋顯著進步＋有效)/總例數(shù)×100%。
6．安全性評價：
記錄溶栓組患者在溶栓過程中及溶栓后60 d內(nèi)患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血、顱外出血情況。顱內(nèi)出血的發(fā)生及嚴重性根據(jù)歐洲急性卒中研究協(xié)會的標準來確定。我們將顱內(nèi)出血分為癥狀性顱內(nèi)出血和非癥狀性顱內(nèi)出血。其中癥狀性顱內(nèi)出血為溶栓后36 h內(nèi)引起的NIHSS評分增加大于4分或死亡的顱內(nèi)出血。
三、統(tǒng)計學分析
采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，使用K–S檢驗對樣本數(shù)據(jù)進行正態(tài)分析，并進行方差齊性檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用 ±s表示，應用兩獨立樣本t檢驗進行比較；計數(shù)資料用構成比表示，采用χ2檢驗進行比較。組內(nèi)兩兩比較采用LSD多重比較的方法，兩組(時間水平)之間對應時間點的變化采用t檢驗。不同時間因素以及時間與組別的交互作用采用Mauchly球形檢驗方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
結果 一、兩組患者入院時的基線資料比較 溶栓組和對照組患者的性別、年齡、入院時NIHSS評分以及危險因素(高血壓、糖尿病、心房顫動)之間的比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。 
二、兩組患者NIHSS、mRS評分及并發(fā)癥結果比較 溶栓組患者各時間點的NIHSS評分較溶栓前均有所降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組各時間點的NIHSS評分較治療前對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；溶栓組溶栓治療后24 h、3 d、7 d的NIHSS評分低于同時間點的對照組評分(P<0.05)；溶栓組患者在溶栓后3個月的mRS評分低于同時間點的對照組評分(P<0.05; 表2)。治療14 d后，觀察溶栓組與對照組的治療有效率分別為80%(24/30)、57%(17/30; 表3)。溶栓組進行溶栓治療后有2例出現(xiàn)非癥狀性腦出血，2例出現(xiàn)牙齦出血，但均未造成嚴重不良后果。 
三、兩組患者各時間點血清ox–LDL濃度比較 入院時兩組患者的血清ox–LDL濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，溶栓組于溶栓24 h后ox–LDL濃度開始出現(xiàn)下降，對照組的ox–LDL濃度逐漸升高，差異具有統(tǒng)計學意義。溶栓組在溶栓后24 h、3 d ox–LDL濃度均低于同時間點對照組，差異有統(tǒng)計學意義(表4)。對照組的ox–LDL濃度隨病程延長而升高，溶栓組隨病程延長而下降，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。 
四、兩組患者各時間點血清GSH–Px濃度的比較 入院時兩組患者的血清GSH–Px濃度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組入院后監(jiān)測時間點的血清GSH–Px濃度均較入院時降低，溶栓組監(jiān)測時間點的血清GSH–Px濃度較入院時升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。溶栓組在溶栓治療后24 h、3 d的血清GSH–Px濃度均高于同時間點對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01；表5)。對照組患者GSH–Px水平隨其入院時間延長而緩慢降低，而溶栓組患者GSH–Px水平則隨入院時間延長而升高，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。 
討論 急性腦梗死是最常見的腦血管疾病，嚴重危及患者的生命，影響患者的生活質(zhì)量。靜脈溶栓是目前公認的治療急性腦梗死最有效的方法，可迅速恢復梗死區(qū)的腦血流量，使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解。食品藥品監(jiān)督管理局及國內(nèi)外缺血性腦卒中指南均推薦應用rt–PA進行靜脈溶栓治療。多項臨床試驗結果證實了缺血性腦卒中發(fā)病后4.5 h內(nèi)給予rt–PA靜脈溶栓安全可行并可以改善患者的預后[9,10]。在本研究中，溶栓組患者采用rt–PA靜脈溶栓后，各時間點NIHSS評分較溶栓前降低。與對照組相比，溶栓后的NIHSS評分、mRS評分也明顯下降，在其行溶栓治療后14 d評估療效，治療有效率達80.00%，高于對照組(56.67%)，證明rt–PA靜脈溶栓可減輕缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損，改善患者的預后。溶栓組患者進行溶栓治療后，雖有2例出現(xiàn)非癥狀性腦出血，2例出現(xiàn)牙齦出血，但均未造成嚴重的不良后果，提示在嚴格掌握靜脈溶栓禁忌證及適應證的前提下，開展該項治療是安全可行的，提高了對缺血性腦卒中患者的療效，降低其致殘率及病死率。
氧化應激是機體在遭受各種有害刺激時，細胞內(nèi)的活性氧產(chǎn)生與抗氧化之間失衡，導致一系列生物反應的過程。大量研究證實腦血管病的高危因素如高血壓、糖尿病、高脂血癥均可激活氧化應激，參與動脈粥樣硬化的形成[11,12,13]，氧化應激是缺血性腦卒中重要的病理機制[14]。缺血性腦卒中發(fā)生后，缺血區(qū)細胞生物氧化功能異常，產(chǎn)生大量自由基，造成細胞自傷和組織損傷[15]，另外，氧化應激能夠抑制腦組織內(nèi)缺血區(qū)側支循環(huán)的形成與建立，導致腦損傷加重[16]。Ox–LDL是脂質(zhì)過氧化反應的產(chǎn)物，被證實與AS關系密切，可通過調(diào)控T細胞凋亡及Th17細胞增殖，刺激核轉錄因子kappa B等多種炎性因子，加速腦梗死后氧化應激反應[17,18,19,20]。GSH–Px是清除氧自由基的抗氧化酶，有研究發(fā)現(xiàn)，在過表達GSH–Px的小鼠或行GSH–Px治療的實驗動物中，短暫性或永久性腦缺血的梗死灶體積顯著縮小，神經(jīng)功能缺損顯著減輕[21]，GSH–Px具有抗氧化作用，可減緩腦梗死的氧化過程[22,23]。我們通過檢測腦梗死患者血清中的ox–LDL、GSH–Px濃度，分析腦梗死后體內(nèi)的氧化應激過程，發(fā)現(xiàn)對照組腦梗死患者隨著病情的進展，神經(jīng)功能缺損有加重的趨勢，ox–LDL隨之增高，GSH–Px水平降低，提示氧化應激的啟動參與了腦梗死的病理過程，是腦梗死后神經(jīng)細胞損傷、神經(jīng)功能缺損的機制之一。Basili等[24]通過對溶栓后的急性心肌梗死患者進行觀察后發(fā)現(xiàn)，溶栓治療可以使患者的氧化應激反應減輕，改善患者的預后。Pluta等[25]以腦梗死大鼠模型作為實驗對象，發(fā)現(xiàn)給予大鼠rt–PA靜脈溶栓，可通過調(diào)控氧化應激反應來減少腦梗死的面積。我們通過觀察行靜脈溶栓治療的腦梗死患者發(fā)現(xiàn)，溶栓組患者行溶栓治療后，ox–LDL逐漸降低，GSH–Px濃度逐漸升高，與對照組同時間點相比，Ox–LDL水平降低，GSH–Px水平增高，提示靜脈溶栓可減輕腦梗死患者的氧化應激反應，使患者的神經(jīng)功能缺損得到改善。
總之，氧化應激在急性腦梗死中起著重要的作用，大量的氧自由基在缺血/再灌注期間生成，早期采取rt–PA靜脈溶栓能挽救缺血半暗帶，縮小梗死面積，從而減輕氧化應激導致的細胞損傷，動態(tài)監(jiān)測ox–LDL及GSH–Px等氧化應激指標可能對臨床判斷疾病的嚴重程度及預后有一定的臨床意義。
參考文獻略
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