今日有位朋友問我這樣的問題：“為什么真武湯不加桂枝，而仲景凡水、飲、痰幾乎都有桂枝”。

一開始我反應(yīng)是少陰篇中的316原文，我在思考過程中，想到了太陽篇中亦有“真武湯”，畢竟只是兩條原文，篇幅較少，就好好整理一翻，全面點(diǎn)拿出來解讀，讓大家都參考參考好了。

原文：

82、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。 

316、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。 

同是真武湯，為什么在“太陽病”與“少陰病”兩篇中都出現(xiàn)，在很多初學(xué)者的眼里，太陽病屬表實(shí)，少陰病屬里虛，二者明顯“相反”的病，是不可能用同一個方的。其實(shí)本人認(rèn)為不是這樣子理解傷寒論的“病”字的。在既往的文章中提及過，有關(guān)六經(jīng)病的分類，其實(shí)可以簡單理解為：患者口頭表達(dá)的身體不適。

即：傷寒的六大篇中的“太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病”，這六分類均只是辯病，并非傷寒論的核心：“辯證”。

太陽病：指有“惡寒、發(fā)熱”等外感癥狀的病；

陽明病：指有“消化功能異?！钡任改c癥狀的病；

少陽病：指有“津液虧虛”等陰陽低水平平衡的?。?/span>

太陰?。菏菍佟芭K腑損傷，尚在代償期”出現(xiàn)的癥狀的病；

少陰?。菏菍俣鄠€臟腑損傷，而表現(xiàn)出陽性癥狀的病；

厥陰病：是屬多個臟腑損傷，而表現(xiàn)出陰性癥狀的病。

（可參考本公眾號既往文章：《“吳茱萸湯”的橫向?qū)Ρ取?/span>）

所以，條文82：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。 

太陽?。?/span>代表的只是患者有發(fā)熱、寒冷不適，更形象地說就是，有一個患者過來找醫(yī)生看病，醫(yī)生問：“你有什么不舒服啊？”，患者：“我一時冷，一時熱，很不舒服”。這個時候，醫(yī)生的想法就是：嗯，惡寒發(fā)熱，表證也，常見于太陽病，我就先用汗法、解表。

但之后呢？

發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱：幫這個病人發(fā)汗，發(fā)汗后病情沒有好，他仍然有發(fā)熱不適。那就說明他不是表證，不能用汗法來治療。

那怎么治療呢？當(dāng)然就是問清楚病情，辯證清楚再用藥！

醫(yī)生就繼續(xù)問了：“你除了發(fā)熱，還有什么不舒服？”

患者說：“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者”。

心下悸：可能是“水邪、陽虛”；

頭眩：可能是“水邪、陽虛”；

身瞤動：可能是“水邪、陽虛”；

振振欲擗地者：可能是“水邪、陽虛”；

很多的臨床癥狀都說明了此病可能是“水邪、陽虛”引起的，臨床上很多病都不能說百分之百是這個病，但學(xué)過統(tǒng)計(jì)學(xué)的朋友應(yīng)該知道，差異少于5%的，就代表無差異了。（0.05的p值通常被認(rèn)為是可接受錯誤的邊界水平）?，F(xiàn)在這個病人的癥狀可以說與“真武湯證”的相似度超過95%，所以原文后面說“真武湯主之”。

條文82是從“發(fā)熱，伴或不伴畏寒”為出發(fā)點(diǎn)引出的真武湯證，重在告誡學(xué)者們注意鑒別：不是全部發(fā)熱畏寒不適的病人都是用汗法。那么純正的“真武湯證”是屬于哪個篇章呢？

答案是：少陰病。

316、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。 

上面都提及了“水邪、陽虛”，在此條文中更進(jìn)一步了描述了“水邪、陽虛”的里證表現(xiàn)：

“腹痛，四肢疼痛，自下利”是陽虛的表現(xiàn)，亦有可能兼水邪；

“小便不利，四肢沉重”是水邪的表現(xiàn)，亦有可能兼陽虛；

“少陰病”代表的是患者一進(jìn)來診室就診，醫(yī)生大概得知此病人是里證，多數(shù)是臟腑病。

“二三日不已，至四五日”，說明病情稍長，很可能就是里證。

綜合上述臨床表現(xiàn)得知：方用“真武湯”。

而臨床上用方用藥多數(shù)要“具體問題具體分析”，病人有可能咳，小便不一定不通，也有可能嘔吐，即原文的“其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者”。就是真武湯加減，所以原文316后面還有一段加減法：

若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍藥，加干姜二兩。若嘔者，去附子，加生姜，足前成半斤。

講解了真武湯證，現(xiàn)在回到該學(xué)友的問題：“為什么真武湯不加桂枝，而仲景凡水、飲、痰幾乎都有桂枝”。

其實(shí)當(dāng)時我第一反應(yīng)想回答她的一句是：“就是因?yàn)檎嫖錅C不需要桂枝，它需要的是附子”。后來想了想，還是要站在她的角度，好好解釋一翻。

臨床上，真武湯是可以加桂枝，如果臨床上病人的癥狀是兼有“金匱-水氣病”的證，就加用桂枝。只是在原文中，仲景醫(yī)圣不能將所有方藥的加減方法全部列舉出來，也不可能列舉臨床上所有的病例。所以，在理論上，只能在太陽篇中講解“純正的太陽病”，少陰篇中講“純正的少陰病”，水氣病篇中講解“純正的水氣病”。而，在臨床上，就需要醫(yī)者先理解各種“純正的病證”，再結(jié)合臨床證狀，將“純正的病證”加減，再方藥之間加減。

理論中，原文82和316都沒有“水氣病”的證，即“純正的真武湯證”沒有用到“桂枝”的地方，所以就不加桂枝，也不加麻黃，也不用黃芪，真武湯證用“附子、茯苓”等藥才對證。

我建議學(xué)友也可以試試這樣思考，水氣病中為什么有的方加“附子”，有的為什么加“麻黃”，有的為什么加“桂枝”，有的方卻不用“附子、麻黃或桂枝”。

所以，其實(shí)在本人對傷寒論的理解程度上，要回答“為什么真武湯不加桂枝”，就相當(dāng)于要我回答“一加一為什么等于二，為什么不能等于三？”。（題外話：其實(shí)“一加一等于二”也是可以證明出來的）

以上為本人見解，僅供理論參考。

若有疑問之處，