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《金匱要略》水氣篇第31條言：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯主之”。第32條言：“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，水飲所作，枳實(shí)術(shù)湯主之”。同為“心下堅(jiān)”，其“邊如旋杯”前言明氣分，“邊如旋盤(pán)”則無(wú)。歷代醫(yī)家們對(duì)此處氣分病證及辨治意見(jiàn)不一，本文經(jīng)文獻(xiàn)梳理結(jié)合臨床證治探討如下。 《金匱要略》與《諸病源候論》的氣分內(nèi)涵對(duì)于氣分的釋義，《金匱要略》水氣病篇第30條有言：“寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷，則榮衛(wèi)不利；榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M脅鳴相逐；氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽(yáng)氣不通即身冷；陰氣不通即骨疼；陽(yáng)前通則惡寒；陰前通則痹不仁；陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實(shí)則失氣，虛則遺尿，名曰氣分”。其文意指寒邪侵襲時(shí)遇正氣不足，致陰陽(yáng)之氣不通，陰陽(yáng)失和而為病。其病在氣分，治當(dāng)使陰陽(yáng)和合，氣機(jī)得復(fù)，邪氣乃去。巢元方《諸病源候論》卷十三云：“夫氣分者，由水飲搏于氣，結(jié)聚所成。氣之流行，常無(wú)壅滯。若有停積，水飲搏于氣，則氣分結(jié)而住，故云氣分”，認(rèn)為氣停水聚者為氣分。這一說(shuō)法是在《金匱要略》氣分病的范圍上加以延伸形成。《金匱要略》所載的氣分病僅指陽(yáng)虛寒凝致使氣滯水停、氣與水結(jié)的疾病，其病因根源在于正氣不足、寒邪外侵。而《諸病源候論》中的氣分病則是因?yàn)橄扔袣鉁髮?dǎo)致水停的水氣互結(jié)病證，其氣滯原因包含但不限于陽(yáng)虛寒凝，故當(dāng)與《金匱要略》氣分病鑒別。《金匱要略》氣分與水氣的關(guān)系查閱《金匱要略》統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)“氣分”之詞在全書(shū)中共出現(xiàn)了3次，皆在上述《金匱要略》水氣病篇第30條與第31條。而“水氣”之詞在全書(shū)共出現(xiàn)了11次。除去篇名與煎服法所含者，余列如下：(1)臟腑經(jīng)絡(luò)先后病篇第3條：“鼻頭色微黑者，有水氣”。(2)痰飲咳嗽病篇第29條：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”。(3)消渴小便利淋病篇第10條：“小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之”。(4)水氣病篇第3條：“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水”。第24條：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之”。(5)婦人妊娠病篇第8條：“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之”。第11條：“婦人傷胎，懷身腹?jié)M，不得小便，從腰以下重，如有水氣狀”。總結(jié)可知《金匱要略》各條文中“水氣”的病因、病位均不盡相同，然而其共同特點(diǎn)在于均是水邪為患。因此分析水氣病中“氣”字，意指邪氣，凡病水者皆屬水氣病。概觀《金匱要略》全文，水氣病分氣分、水分、血分三類，氣分病重在“水與氣結(jié)”，病位在氣分。水氣病篇第30條有言“陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。實(shí)則失氣，虛則遺尿，名曰氣分”，可見(jiàn)氣分病治療原則在于調(diào)氣，氣行則水行。氣分病的主證與兼證梳理分析第30條中所言的“手足逆冷，腹?jié)M脅鳴，或身冷，或骨疼，或惡寒，或痹不仁”六大癥，可知六者俱是陽(yáng)虛寒凝氣滯而致陰陽(yáng)不和的臨床表現(xiàn)。尤在涇在《金匱要略心典》中注曰：“氣分，即寒氣乘陽(yáng)之虛，而結(jié)于氣者”，故符合上述病因的六癥應(yīng)是氣分病的主要癥狀。此外從以方測(cè)證的角度，第31條中的桂枝去芍加麻辛附子湯的治法也與第30條中氣分病的主要證候相吻合。因此“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯”的癥狀并非氣分病的必見(jiàn)癥候，而是在氣分病因陽(yáng)虛寒凝、氣滯水?；A(chǔ)上發(fā)展形成的伴隨癥狀，應(yīng)該列為氣分病的兼證。臨床辨治研究水氣病證治規(guī)律，總的治療原則應(yīng)重溫、重調(diào)、重健、重疏、慎攻，祛邪與扶正兼顧。以《金匱要略》水氣病篇第31、32條為例，其治法重溫如桂枝去芍加麻辛附子湯中運(yùn)用桂枝溫陽(yáng)化氣、附子溫補(bǔ)心脾腎，重健如枳術(shù)湯中運(yùn)用白術(shù)健運(yùn)脾胃，重疏以枳實(shí)疏利氣機(jī)。此外，臨證選藥時(shí)張仲景偏重辛味之藥，辛有行散津液、調(diào)暢氣機(jī)之功。臨床應(yīng)用時(shí)虛證可加白術(shù)等補(bǔ)氣利水之品，實(shí)證可用桂枝、細(xì)辛、枳實(shí)等通陽(yáng)之品。1.氣分“旋杯”辨治《難經(jīng)》言：“肺之積名曰息賁，在右脅下，覆大如杯”。氣分病的兼證“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯”，其癥狀與現(xiàn)代臨床心肺急癥類似。對(duì)應(yīng)臨床可見(jiàn)肺源性心臟病患者因感冒加重心肌損傷，誘發(fā)急性心力衰竭，右心功能不全時(shí)體循環(huán)瘀血，右脅部肝臟瘀血腫大。伴心臟排血量降低、腎血流不足時(shí)，總尿量減少還可形成局部性水腫。朱良春亦認(rèn)為“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯”是肺源性心臟病急性期的癥狀，并例舉病案以證明。其起病與心、肺、腎三臟相關(guān)。病因心陽(yáng)不足影響肺氣宣降，導(dǎo)致水停無(wú)法下輸膀胱，而蓄留于內(nèi)；心陽(yáng)根于腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足致心陽(yáng)虛衰，而水濕留滯；因素體陽(yáng)虛，復(fù)感寒邪，而出現(xiàn)手足逆冷；水阻氣滯在胸腹，則出現(xiàn)腹?jié)M脅鳴；寒邪乘虛侵襲人體，患者因陽(yáng)虛失于溫煦而身冷；陽(yáng)不衛(wèi)外而惡寒；寒客經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯而骨疼；經(jīng)絡(luò)壅塞，肢體失養(yǎng)而痹不仁。治當(dāng)溫陽(yáng)散寒化氣行水，藥用桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子。桂枝透達(dá)營(yíng)衛(wèi)、解肌散寒、溫陽(yáng)利水為君，麻黃辛溫發(fā)表、散寒利水為君；大棗甘溫加生姜辛散以溫通補(bǔ)益脾胃、發(fā)散風(fēng)寒為臣，附子辛熱以溫腎助陽(yáng)為臣；細(xì)辛辛溫通徹表里、解表散寒為佐。諸藥合用補(bǔ)散兼施，于溫陽(yáng)中解表，而不傷陽(yáng)氣。越來(lái)越多的臨床研究也顯示桂枝去芍加麻辛附子湯對(duì)表現(xiàn)出腹部膨隆的肺源性心臟病等有確切療效。2．水氣“旋盤(pán)”辨治《難經(jīng)》言：“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，復(fù)大如盤(pán)”。脾虛氣滯、水停于胃型水氣病的“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)”，其癥狀與現(xiàn)代臨床慢性消化道疾病類似。對(duì)應(yīng)臨床可見(jiàn)慢性胃炎伴見(jiàn)排便障礙的患者，因生活飲食不當(dāng)或幽門(mén)螺桿菌感染等原因影響胃腸蠕動(dòng)，使胃腸內(nèi)氣體排泄延遲而出現(xiàn)腹脹。伴見(jiàn)完全或不完全腸梗阻時(shí)，因氣體不能順利從肛門(mén)排出體外，而與宿食水飲相結(jié)，在胃腸道內(nèi)積聚，可形成局部腹部膨隆，甚或出現(xiàn)嘔逆的癥狀。其病因?yàn)槠⑹Ы∵\(yùn)，氣機(jī)升降失司而成痞證。其病在胃脘，胃氣弱致使所飲之水分不消，積滯于里；或脾病不能制水，氣機(jī)升降失司，水液代謝失調(diào)，而飲聚于胃。《千金要方》亦曰：“治少腹堅(jiān)，大如盤(pán)。胃中脹，食不消”，可知飲食積滯、水谷不消可致腹脹痞滿腫大。治當(dāng)健脾消痞、散氣利水，藥用枳實(shí)為君加白術(shù)作臣。予枳實(shí)以破氣消積，予白術(shù)以健脾利水，用藥精簡(jiǎn)而力專。兩藥合用攻堅(jiān)消痞，健脾強(qiáng)胃，而令水飲自散，痞堅(jiān)自消。越來(lái)越多的臨床研究也顯示枳術(shù)湯對(duì)表現(xiàn)出脘腹脹的膽汁反流性胃炎、便秘、腸梗阻等有確切療效。小結(jié)探討氣分內(nèi)涵，本文研究發(fā)現(xiàn)《金匱要略》氣分病的定義不同于《諸病源候論》中所載，《諸病源候論》里對(duì)氣分的定義應(yīng)是在《金匱要略》氣分病的基礎(chǔ)上延伸而來(lái)。同時(shí)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析《金匱要略》中所有包含“氣分”“水氣”的原文，發(fā)現(xiàn)水邪為患即是水氣，其“氣”字有邪氣之意。而臨床上水氣病有許多證型，《金匱要略》的氣分病意指水氣病中因陽(yáng)虛寒凝，陰陽(yáng)之氣不通，致氣與水結(jié)的一種特殊證型。其病以“手足逆冷，腹?jié)M脅鳴，或身冷，或骨疼，或惡寒，或痹不仁”六大癥為主證，以“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋杯”為兼證。
而第31條中“旋杯”的體征與現(xiàn)代臨床心肺急癥類似，臨床辨治證屬陽(yáng)虛寒凝水停時(shí)，方可考慮桂枝去芍加麻辛附子湯；第32條中“旋盤(pán)”的體征與現(xiàn)代臨床慢性消化道疾病類似，臨床辨治證屬脾虛氣滯、水停于胃時(shí)，方可考慮枳術(shù)湯。
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