2016 年 1 月人類生殖學(xué)雜志刊發(fā)了歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會（ESHRE）發(fā)布的女性過早卵巢功能不全（POI）的管理指南，該指南小組針對過早卵巢功能不全診斷和治療制定了 99 條指導(dǎo)意見，并回答了 31 個關(guān)鍵性問題。

1. 2008 年美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會 POI 診斷標準生化指標 FSH> 40 IU/l；然而在該「指南」中，POI 被重新嚴格定義：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)至少 4 個月；兩次 FSH 水平>25IU/L（間隔 4 周檢測）。

2. POI 病因?qū)ふ抑匾暬颊哌z傳學(xué)檢查，包括染色體異常和脆性 X 前突變檢測等；強調(diào)自身免疫疾病抗體 21OH-Ab/ACA 和 TPO 抗體檢測的重要性。

3. POI 疾病對患者身心健康影響：預(yù)期壽命縮短、不孕不育、心血管疾病風(fēng)險增加、骨密度降低、性功能減弱、負面心理。

4. POI 患者生活方式的改變（戒煙、適當(dāng)身體鍛煉和保持健康體重等）可降低心血管疾病和骨密度降低的風(fēng)險。

5. 激素替代治療（HRT）的療效是明確的，其不僅可改善其癥狀并能降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。

6. 與炔雌醇和結(jié)合雌激素相比，雌二醇是治療 POI 患者最佳的雌激素。

7. HRT 方案中雌激素應(yīng)聯(lián)合孕激素治療，孕激素可保護子宮內(nèi)膜。

8. 乳腺癌患者禁止使用 HRT 治療；對于無乳腺癌病史的 POI 患者，HRT 治療并不會增加其發(fā)生乳腺癌風(fēng)險；BRCA1/2 突變預(yù)防性切除卵巢的患者，仍然可以使用 HRT 治療。

9. 不同 POI 患者給藥方式不同（口服和經(jīng)皮），有高血壓、靜脈血栓風(fēng)險高和肥胖的 POI 患者應(yīng)選擇經(jīng)皮給藥。

10. 對于 Turner 綜合征或其他染色體異常引起的 POI 女孩，給予 HRT 青春期誘導(dǎo)治療。

POI 是指女性 40 歲之前卵巢功能喪失，表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，伴有促性腺激素升高和雌激素降低。其發(fā)生率約為 1%。

出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)癥狀至少 4 個月時間，兩次 FSH 均 > 25IU/L（間隔大于 4 周以上）。（專家建議 GPP）

為了明確 POI 的病因，懷疑 POI 的婦女需要完善哪些檢查？

1. 非醫(yī)源性引起的 POI，均應(yīng)進行染色體檢測。（證據(jù)等級 C）

2. 脆性 X 前突變檢測。（證據(jù)等級：B）

3. 常染色體遺傳檢測不作為常規(guī) POI 患者檢測項目，除非其有證據(jù)表明患者可能是特定突變。（GPP）

4. 病因不明或懷疑自然免疫疾病的 POI 患者行 21OH-Ab（或 ACA）篩查，如果 21OH-Ab/ACA 篩查陽性的 POI 患者咨詢內(nèi)分泌專家以排除 Addison’s disease 的可能。（證據(jù)等級 C）

5. 病因不明或懷疑自然免疫疾病的 POI 患者行 TPO- Ab 檢測，TPO 抗體陽性的患者每年進行促甲狀腺激素（TSH）檢測。（證據(jù)等級 C）

6. 沒有充足的證據(jù)對 POI 患者進行糖尿病篩查。

7. 沒有充足的證據(jù)對 POI 患者進行感染篩查。

8. 評估醫(yī)學(xué)或手術(shù)對卵巢功能的損傷對 POI 患者的影響。

9. 盡管沒有證明吸煙與 POI 有因果關(guān)系，但是吸煙可導(dǎo)致絕經(jīng)時間提前。因此，一旦患者出現(xiàn) POI 傾向，醫(yī)生應(yīng)建議患者戒煙。（GPP）

10. 但絕大多數(shù) POI 患者是查不到病因的。

1. 對患者壽命的影響

未經(jīng)治療的 POI 患者其預(yù)期壽命將會縮短，其主要由于心臟疾病引起。為了降低 POI 患者的心血管疾病的發(fā)生率，專家建議 POI 患者應(yīng)該戒煙、進行適當(dāng)鍛煉和保持健康體重。（證據(jù)等級 C）

2. 對受孕的影響

（1）POI 患者自然受孕的可能性很小，但沒有生育要求的 POI 患者仍然要進行避孕。（GPP）

（2）目前沒有有效的治療手段提高 POI 患者的卵巢功能和自然受孕率。（證據(jù)等級 A）

（3）目前卵細胞捐贈是 POI 患者受孕的可靠選擇。（證據(jù)等級 C）

（4）確診為 POI 的患者，已沒有保留生育能力的機會。（GPP）

3. 對妊娠的影響

（1）自發(fā)性 POI 和大多數(shù)化療藥物所致 POI 患者，自然懷孕后其母嬰結(jié)局與正常婦女妊娠無差別。（證據(jù)等級 B）。

（2）卵細胞捐贈受孕的 POI 患者其風(fēng)險相對較大，其應(yīng)到臨床經(jīng)驗豐富產(chǎn)科就診（證據(jù)等級 C）。

（3）子宮部位曾接受放射治療的孕婦產(chǎn)科并發(fā)癥率較高，因此其應(yīng)到臨床經(jīng)驗豐富產(chǎn)科就診。（證據(jù)等級 C）。

（4）Turner 綜合征患者妊娠，其產(chǎn)科和非產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率均較高，因此其應(yīng)到心臟病專家水平較高的產(chǎn)科就診。（證據(jù)等級 D）

（5）心內(nèi)科專家應(yīng)參與到接受蒽環(huán)類和或心臟放療的孕婦的診療中。（證據(jù)等級 D）

4. 對骨骼健康的影響

（1）POI 會有骨密度降低的風(fēng)險（證據(jù)等級 B）。

（2）女性應(yīng)該保持一種健康的生活方式，包括負重鍛煉、不吸煙和維持正常體重等保持骨骼健康。（GPP）

5. 對心血管系統(tǒng)的影響

（1）POI 女性其患心血管疾病風(fēng)險增加，其應(yīng)該改變其生活方式包括戒煙、進行適當(dāng)鍛煉和保持健康的體重。

（2）POI 患者早期接受激素替代治療可以降低其心血管疾病的風(fēng)險，其激素替代治療療程從發(fā)現(xiàn) POI 到正常女性絕經(jīng)年齡。

6. 對心理健康的影響

POI 診斷對患者的心理健康有負面影響，并影響其生活質(zhì)量。（證據(jù)等級 D）

7. 對性功能的影響

（1）定期詢問 POI 患者性健康和性功能。（GPP）

（2）適當(dāng)?shù)募に靥娲委熆筛纳?POI 患者性功能。如果有性交不適，局部給予雌激素。（證據(jù)等級 C）

（3）POI 患者應(yīng)知道睪酮可以作為激素替代治療的補充藥物，但是長期的療效和影響未知。

激素替代治療（HRT）可用于改善 POI 患者低雌激素癥狀。（證據(jù)等級 C）

（1）醫(yī)生應(yīng)建議 POI 患者使用 HRT 治療以預(yù)防心血管疾病和骨質(zhì)疏松。（證據(jù)等級 C）

（2）在自然絕經(jīng)年齡前使用 HRT 并不增加女性患乳腺癌的風(fēng)險。（證據(jù)等級 D）

（3）激素替代治療方案中雌激素應(yīng)該聯(lián)合孕激素以保護子宮內(nèi)膜。（證據(jù)等級 B）

（4）雌激素替代治療方案中雌二醇優(yōu)于炔雌醇和結(jié)合雌激素。（證據(jù)等級 C）

（5）HRT 治療使用孕激素是有益處的，最佳方案為口服雌孕激素聯(lián)合療法。

（6）HRT 治療使用雄激素證據(jù)有限，其對 POI 患者長期的健康影響至今不清楚。如果使用雄激素，患者應(yīng)每 3～6 月復(fù)診，最長使用 24 個月。

（7）Turner 綜合征引起的 POI，HRT 治療應(yīng)貫穿整個青春期至自然絕經(jīng)年齡。

（8）乳腺癌患者禁忌使用 HRT 治療。（證據(jù)等級 B）

（9）BRCA1/2 突變患者預(yù)防性切除卵巢后，如果沒有乳腺癌病史，可選擇 HRT 治療。（證據(jù)等級 C）

（10）因子宮內(nèi)膜異位癥切除卵巢的患者，使用雌孕激素聯(lián)合療法可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和改善疾病癥狀。（證據(jù)等級 C）

（11）偏頭痛不是 POI 患者 HRT 治療的禁忌癥。（GPP）

（12）如果在 HRT 治療過程中偏頭痛癥狀加重，可減量或更改治療方案。（GPP）

（13）高血壓不是 HRT 治療的禁忌證。（GPP）

（14）  如果 POI 患者伴有高血壓，最佳給藥方式為經(jīng)皮注射雌二醇。（證據(jù)等級 C）

（15）  有靜脈血栓形成高危風(fēng)險的 POI 患者，最佳給藥方式為經(jīng)皮注射雌二醇。（證據(jù)等級 B）

（16）有靜脈血栓病史的 POI 患者在使用 HRT 治療之前應(yīng)征詢血液科專家。（GPP）

（17）肥胖患者或超值 POI 患者，最佳給藥方式為經(jīng)皮注射雌二醇。（證據(jù)等級 C）

（18）子宮肌瘤不是 POI 患者使用 HRT 治療的禁忌證。（證據(jù)等級 B）

（1）HRT 誘導(dǎo)青春期原則：12 歲開始使用低劑量雌二醇替代治療，2～3 年內(nèi)逐漸增加劑量直至達到常規(guī)劑量。（證據(jù)等級 C）

（2）由于診斷較晚的青春期女孩，可改變 HRT 誘導(dǎo)治療方案。（證據(jù)等級 D）

（3）最佳的給藥方式（口服和經(jīng)皮雌激素）證據(jù)不足，因經(jīng)皮雌激素有更高的生理雌激素濃度，經(jīng)皮雌激素認為更佳。（證據(jù)等級 B）

（4）HRT 誘導(dǎo)青春期治療禁止使用口服避孕藥。（證據(jù)等級 D）

（5）青春期誘導(dǎo)治療方案中雌激素至少兩年以上后加用孕激素聯(lián)合治療，或者應(yīng)用雌激素后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜突破性出血。

注釋：本指南證據(jù)等級分為 A、B、C、D 和 GPP，A 的證據(jù)最強，GPP 僅為專家建議。

編輯：高瑞秋