早發(fā)性卵巢功能不全(POI)指女性在40歲以前出現(xiàn)的卵巢功能減退,主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、FSH水平升高、雌激素波動性下降。

女性卵巢功能減退是一個(gè)逐漸進(jìn)展的過程 ,POI是卵巢功能減退至一定階段所發(fā)生的疾病狀態(tài)，與之相關(guān)的另外兩個(gè)疾病狀態(tài)是卵巢儲備功能減退(DOR)和卵巢早衰(POF)。

DOR指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的數(shù)量減少和(或)質(zhì)量下降,伴抗米勒管激素水平降低、竇卵泡數(shù)減少、FSH升高,表現(xiàn)為生育能力下降,但不強(qiáng)調(diào)年齡、病因和月經(jīng)改變。POF指女性40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、FSH>40IU/L和雌激素水平降低,并伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀,是POI的終末階段。

病因

不完全明確,主要由以下幾種因素。

包括染色體異常和基因突變。

包括手術(shù)放療和化療。

自身免疫失調(diào)可能造成卵巢功能損傷,其中自身免疫性甲狀腺疾病、Ad-dison病與POI的關(guān)系最為密切。不良環(huán)境,不良生活方式及嗜好也可能影響卵巢功能。

表現(xiàn)

(1)月經(jīng)改變:從卵巢儲備功能減退至功能衰竭,患者經(jīng)歷數(shù)年不等的過渡期,可先后出現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)或稀發(fā)、經(jīng)量減少、閉經(jīng)。

(2)雌激素水平低下表現(xiàn):原發(fā)性閉經(jīng)患者表現(xiàn)為女性第二性征不發(fā)育或發(fā)育差。繼發(fā)性閉經(jīng)患者可有潮熱、出汗、生殖道干澀灼熱感、性欲減退、骨質(zhì)疏松、情緒和認(rèn)知功能改變、心血管癥狀等。

(3)不孕不育:生育力顯著下降;在卵巢儲備減退的初期,由于偶發(fā)排卵,仍有自然妊娠可能,但自然流產(chǎn)和胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)增加。

(4)其他:因病因而異,如Tumer綜合征患者可發(fā)生心血管系統(tǒng)發(fā)育缺陷、智力障礙等異常。

原發(fā)性閉經(jīng)患者常伴發(fā)性器官和第二性征發(fā)育不良、體態(tài)發(fā)育和身高異常,繼發(fā)性閉經(jīng)患者有乳房萎縮、陰毛和(或)腋毛脫落、外陰陰道萎縮等。

輔助檢查

月經(jīng)周期的第2~4日,或閉經(jīng)時(shí)隨機(jī)血檢測,兩次檢測間隔4周,至少兩次血清基礎(chǔ)FSH>25IU/L;基礎(chǔ)雌二醇水平因疾病初期卵泡的無序生長而升高( >50pg/ml) ,繼而降低(<5pg/ml)。

雙側(cè)卵巢體積較正常明 顯縮小;雙側(cè)小竇卵泡數(shù)( AFC)<5枚。

AMH ≤1.1ng/ml。

染色體核型 、甲狀腺功能、腎上腺抗體檢測等。

診斷

根據(jù)癥狀、體征,結(jié)合輔助檢查做出診斷。

(1)年齡<40歲;

(2)月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)至少4個(gè)月及以上;

(3)至少2次血清基礎(chǔ)FSH>25IU/L(間隔>4周)。

亞臨床期POI:FSH值15 ~ 25IU/L,屬高危人群。

結(jié)合病史、家族史、既往史、染色體及其他輔助檢查結(jié)果進(jìn)行遺傳性、免疫性、醫(yī)源性等病因?qū)W診斷。

鑒別

卵巢抵抗綜合征、生殖道發(fā)育異常、完全性雄激素不敏感綜合征、Asherman綜合征、功能性下丘腦性閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征等。

處理

緩解心理壓力 ,健康飲食、規(guī)律運(yùn)動、戒煙,避免生殖毒性物質(zhì)的接觸。

適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D,尤其是已出現(xiàn)骨密度降低者。

對有 POI或者早絕經(jīng)家族史或攜帶POI相關(guān)遺傳變異的女性建議盡早生育,或適時(shí)進(jìn)行生育力保存。

POI的發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前仍無有效的方法恢復(fù)卵巢功能。

(1)激素補(bǔ)充治療(HRT) :不僅可以緩解低雌激素癥狀,而且對心血管疾病和骨質(zhì)疏松癥起到一級預(yù)防作用。若無禁忌證, POI女性均應(yīng)給予HRT。由于診斷POI后仍有妊娠概率,對有避孕需求者可以考慮HRT輔助其他避孕措施,或應(yīng)用復(fù)方知效口服避孕藥;有生育要求的女性則應(yīng)用天然雌激素和孕激素補(bǔ)充治療.

1)原發(fā)性閉經(jīng):從青春期開始至成年期間必須進(jìn)行持續(xù)治療。因大劑量雌激素可加速骨骼成熟,影響身高,建議從12-13歲開始小劑量開始補(bǔ)充雄激素，必要時(shí)可聯(lián)合生長激素,促進(jìn)身高生長。根據(jù)骨齡和身高的變化,在2 ~4年內(nèi)逐漸增加雌激素劑量,有子宮并出現(xiàn)陰道流血者應(yīng)開始加用孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜。

2)繼發(fā)性閉經(jīng):需長期用藥,應(yīng)遵循以下原則:

①時(shí)機(jī):在無禁忌證、評估慎用證的基礎(chǔ)上,盡早開始HRT;

②持續(xù)時(shí)間:鼓勵(lì)持續(xù)治療至平均自然絕經(jīng)年齡,之后可參考絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療方案繼續(xù)進(jìn)行;

③劑量:使用標(biāo)準(zhǔn)劑量,不強(qiáng)調(diào)小劑量,根據(jù)需求適當(dāng)調(diào)整;

④方案:有子宮的女性應(yīng)添加孕激素,沒有子宮或已切除子宮者可單用雌激素。

⑤隨訪:需每年定期隨診,以了解患者用藥的依從性、滿意度、副作用,必要時(shí)調(diào)整用藥方案劑量、藥物劑型。

(2)遠(yuǎn)期健康及并發(fā)癥管理:POI女性發(fā)生骨質(zhì)疏松、心血管疾病、認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加,應(yīng)通過健康生活方式減少危險(xiǎn)因素帶來的不良影響,包括負(fù)重運(yùn)動、避免吸煙以及維持正常體重等。對于存在陰道干澀不適等泌尿生殖系統(tǒng)癥狀及性交困難者,可局部使用雌激素或陰道潤滑劑。

(3)生育相關(guān)的管理

1)輔助生殖技術(shù)治療:贈卵體外受精胚胎移植是POI患者解決生育問題的可選途徑。亞臨床期患者可嘗試增加促性腺激素劑量、促性腺微素釋放激素拮抗劑方案、激動劑短方案、微刺激及自然周期等方案,但妊娠率低,目前尚無最佳用藥方案。

2)生育力保存:主要針對POI高風(fēng)險(xiǎn)人群、或因某些疾病、或接受損傷卵巢功能治療的女性。根據(jù)患者意愿、年齡和婚姻情況,建議采取適當(dāng)?shù)纳Ρ４娣椒?包括胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍、卵巢組織冷凍促性腺激素釋放激素激動劑等,但其中卵母細(xì)胞冷凍、卵巢組織冷凍尚存在的技術(shù)、倫理、安全性等問題尚需進(jìn)一步研究探討。