郁琦，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任，輔助生殖中心總負(fù)責(zé)人。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組組長(zhǎng)、內(nèi)分泌學(xué)組委員，《中華婦產(chǎn)科雜志》、《中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志》、《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》、《生殖醫(yī)學(xué)雜志》、《國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志》和《中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志》編委。承擔(dān)包括國(guó)家自然科學(xué)基金和十五科技攻關(guān)課題在內(nèi)的多項(xiàng)相關(guān)科研課題，發(fā)表論文一百余篇。多次獲得北京協(xié)和醫(yī)院先進(jìn)工作者稱號(hào)。

多囊卵巢綜合征（PCOS）是影響女性一生的生殖內(nèi)分泌和代謝紊亂性疾病，病因未明，診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上也存在諸多爭(zhēng)議。面對(duì)這個(gè)常常讓醫(yī)生感到“無能為力”的疾病，如何更好的針對(duì)癥狀與患者的訴求進(jìn)行治療，本周《每周一課》由北京協(xié)和醫(yī)院郁琦教授為您講述《高雄對(duì)PCOS不孕的影響及抗高雄治療》。

一、PCOS概述

（一）多囊卵巢綜合征（PCOS）的特點(diǎn)

1.異質(zhì)性：臨床表現(xiàn)不同、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查差異很大

2.不能治愈：遺傳性疾病；需長(zhǎng)期用藥控制控制好則與正常人無異

3.進(jìn)行性發(fā)展：隨著病情的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)代謝綜合癥（糖代謝異常，導(dǎo)致糖尿?。恢x異常，導(dǎo)致心血管疾?。?、子宮內(nèi)膜癌及不孕。

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前應(yīng)用較多的仍然是2003年鹿特丹PCOS診斷共識(shí)，具體如下：

只要符合卵巢多囊改變、排卵障礙、高雄激素血癥或高雄激素表現(xiàn)三項(xiàng)中其中任意兩項(xiàng)即可診斷PCOS，包括經(jīng)典型PCOS（排卵障礙+高雄激素血癥或高雄激素表現(xiàn)）、月經(jīng)規(guī)律型PCOS（卵巢多囊改變+高雄激素血癥或高雄激素表現(xiàn)）、無高雄型PCOS（卵巢多囊改變+排卵障礙）和三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都符合的。

（三）PCOS的主要后果及特征

1.代謝綜合征：包括糖代謝和脂代謝的異常，從而更加容易罹患糖尿病和各種心血管疾病。

2.高雄激素血癥：雄激素增高會(huì)影響患者的美觀和體脂分布，也可導(dǎo)致排卵障礙和代謝異常，但雄激素測(cè)定變化較大，與體征的符合率不高。

3.高雄激素癥狀：能較好反映雄激素活性，但具有較大的種族差異。

4.排卵障礙：會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、不孕和子宮內(nèi)膜病變。

5.LH/FSH比值升高：較普遍，但差異較大。

6.卵巢的多囊改變：即PCO。

若單純存在最后二條，即LH/FSH比值升高和卵巢的多囊改變，不伴有月經(jīng)及代謝等其他異常，則不具有治療的必要性。

（四）診斷分型。目前要求在所有的研究中必須根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行明確分型，如有無肥胖及中心型肥胖；有無糖耐量受損、糖尿病、代謝綜合征；有無高雄激素。其中按有無高雄的特點(diǎn)可分為以下兩類：

1.經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現(xiàn)可能較重；

2.無高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)可能較輕。

（五）高雄激素血癥是PCOS診治的核心

高雄是鑒別其他原因?qū)е碌南“l(fā)排卵和多囊卵巢的關(guān)鍵點(diǎn)，是與代謝異常最相關(guān)的PCOS特點(diǎn)，是治療成功與否的關(guān)鍵預(yù)測(cè)因子，是進(jìn)行多中心的PCOS臨床研究時(shí)最好的客觀指標(biāo)。

二、PCOS高雄狀態(tài)對(duì)于女性生殖的影響

PCOS高雄狀態(tài)存在近期及遠(yuǎn)期危害，近期危害有多毛、痤瘡，排卵障礙，不孕，不良妊娠，內(nèi)膜增生，慢性炎癥；遠(yuǎn)期危害有代謝綜合征，心血管疾病，血脂異常，脂肪肝，糖尿病，精神神經(jīng)病變。

（一）月經(jīng)不調(diào)：絕經(jīng)前出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)的婦女雄激素水平顯著升高。

（二）排卵障礙：高雄激素抑制卵泡成熟，導(dǎo)致卵泡閉鎖，從而引起排卵障礙;高雄激素反饋性使LH增加，LH/FSH升高，導(dǎo)致排卵障礙。

（三）降低PCOS患者受孕率和活產(chǎn)率

（四）影響胚胎質(zhì)量：高雄使顆粒細(xì)胞分裂與凋亡功能異常，卵母細(xì)胞完成減數(shù)分裂、受精、形成胚胎及繼續(xù)發(fā)育的能力降低，卵母細(xì)胞中滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多，最終導(dǎo)致卵母細(xì)胞及胚胎的發(fā)育潛能下降。

（五）干擾卵母細(xì)胞發(fā)育，降低PCOS不孕患者的胚胎質(zhì)量。

三、PCOS不孕的治療

（一）基礎(chǔ)治療：包括生活方式改變，減肥；治療高雄；治療胰島素抵抗。

（二）促排卵治療：在以上治療的基礎(chǔ)上，使用一線促排卵，二線促排卵，輔助生殖等治療。

四、抗高雄治療在PCOS助孕前的應(yīng)用

研究結(jié)果表明：降雄減體重可以改善排卵及活產(chǎn)率；稀發(fā)排卵，不孕時(shí)間短、游離睪酮指數(shù)低可以有更高的受孕率；高雄是重要的活產(chǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。

（一）醋酸環(huán)丙孕酮抗高雄機(jī)制：研究表明醋酸環(huán)丙孕酮抗雄激素作用比其他孕激素更佳，其作用機(jī)制：1.類孕激素作用，抑制LH分泌,抑制卵巢雄激素合成；2.競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雄激素受體發(fā)揮抗雄激素作用。

（二）炔雌醇抗高雄的機(jī)制：1.發(fā)揮雌激素樣作用，與醋酸環(huán)丙孕酮共同負(fù)反饋抑制LH的分泌,從而抑制下丘腦-垂體-性腺軸，抑制卵巢來源的雄激素生成；2.刺激肝臟合成性激素結(jié)合蛋白（SHBG），降低游離睪酮水平，使游離睪酮指數(shù)（FAI）下降。

（三）研究證明：炔雌醇/醋酸環(huán)丙孕酮可顯著降低PCOS患者的雄激素水平，可改善患者的痤瘡和皮脂溢，可顯著降低PCOS患者多毛癥評(píng)分?？垢咝壑委熀罂墒孤殉搀w積減小，竇卵泡數(shù)減少。

（四）抗雄治療后方可進(jìn)行助孕治療：降雄可糾正內(nèi)分泌紊亂調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌軸，減少竇卵泡數(shù)目和OHSS風(fēng)險(xiǎn)，提高藥物促排卵的敏感性，減少卵巢生理囊腫的形成，因此，必須在進(jìn)行抗雄治療后再采取助孕治療。

五、總結(jié)

PCOS患者由于其內(nèi)分泌改變和代謝紊亂，在進(jìn)行助孕治療前，應(yīng)先處理其高LH、高雄激素血癥、高胰島素抵抗情況；炔雌醇/醋酸環(huán)丙孕酮可通過多環(huán)節(jié)發(fā)揮抗雄活性，可有效改善雄激素及LH水平，提高助孕治療的效果、改善妊娠結(jié)局。

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