多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，臨床表現(xiàn)多樣且高度異質(zhì)，不同的PCOS患者其診斷分型在內(nèi)分泌、代謝和助孕結(jié)局等方面存在差異。關(guān)注不同分型對(duì)于PCOS患者的治療和長(zhǎng)期管理有著重要意義。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)PCOS的診斷有著不同的標(biāo)準(zhǔn)，各種診斷分型均是基于PCOS的以下臨床特點(diǎn)：（1）稀發(fā)排卵/無(wú)排卵（OA）。（2）高雄激素（HA）的臨床表現(xiàn)或生化指標(biāo)。（3）卵巢多囊改變（PCO）。（4）排除其他引起雄激素增高的已知疾病。對(duì)前3種臨床特征進(jìn)行排列組合，可以分為A型：OA+HA+PCO；B型：OA+HA；C型：HA+PCO；D型：OA+PCO。1990年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）提出的NIH標(biāo)準(zhǔn)最為嚴(yán)格，包含高雄激素和無(wú)排卵的2種亞型：即A型和B型，合稱為經(jīng)典型；2003年歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)/美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ESHRE/ASRM）共同提出的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，拓展了疾病范疇，包括了A、B、C（排卵型）和D型（非高雄型）。2006年美國(guó)雄激素學(xué)會(huì)（AES）提出的AES標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了高雄激素作為必要條件，而OA和PCO只需滿足其一即可，該分型包括A、B、C型。2011年中國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)亞洲人的代謝特點(diǎn)，以月經(jīng)異常為必須條件，把OA作為診斷必要條件，分型包括了A、B和D型。不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下的PCOS分型見(jiàn)表1。

PCOS臨床表現(xiàn)多樣，不同種族和地區(qū)人群存在差異，因此各亞型發(fā)生率也不同。歐美人群多以A型最常見(jiàn)，部分報(bào)道可高達(dá)71%，其次是C或D 型，B型的比例一般最低。與歐美報(bào)道的數(shù)據(jù)相比，中國(guó)PCOS患者月經(jīng)異常的發(fā)生率偏高，高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥的發(fā)生率明顯降低。有研究顯示，在中國(guó)D型PCOS的發(fā)病具有廣泛性，發(fā)生率可高達(dá)66.6%，其次是A型，再次是C型，最低是B型。但也有流行病學(xué)研究認(rèn)為，PCOS分型A、B、C、D在中國(guó)人群中的發(fā)生率分別為29%、19%、37%、15%?？紤]到患者的預(yù)后和長(zhǎng)期管理，中國(guó)PCOS標(biāo)準(zhǔn)更側(cè)重于患者的代謝情況，在診斷的基礎(chǔ)上還提出了臨床分型，即：（1）有無(wú)肥胖及中心性肥胖。（2）有無(wú)糖耐量受損、糖尿病、代謝綜合征（MS）。（3）有無(wú)高雄激素，即是否屬于經(jīng)典型。

不同分型PCOS臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度以及遠(yuǎn)期代謝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有所不同。因此，探討各類型的生化指標(biāo)、代謝情況等，可以更全面地了解其特點(diǎn)。

在月經(jīng)不規(guī)律的表型中，A、B型中月經(jīng)紊亂現(xiàn)象較D型嚴(yán)重。在有PCO的表型中，A、C型的竇卵泡數(shù)（AFC）和抗苗勒管激素（AMH）高于D型，而因B型無(wú)PCO表現(xiàn)，其卵巢大小和卵泡數(shù)在4種分型中最低，同時(shí)AMH也最低，但仍高于正常對(duì)照人群。在有高雄激素臨床表現(xiàn)的表型中，多毛評(píng)分在A型中最高；痤瘡在C型中最少，甚至少于無(wú)高雄激素臨床表現(xiàn)的D型。4種分型的PCOS患者其生化特點(diǎn)A和B型較為相似，但A型雄激素水平比B型更高，D型最溫和，C型介于A和D型之間。Welt等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典型（A、B型）、C型、D型的PCOS患者中血清總睪酮和游離睪酮依次遞減，性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）則依次遞增，雄烯二酮、硫酸脫氫表雄（DHEAS）、17-羥孕酮在高雄組（經(jīng)典型和C型）更高。而LH水平和LH/FSH比值在A、B型中最高，C型中最低。

PCOS患者約50%~70%存在胰島素抵抗現(xiàn)象，脂代謝異常、心血管疾病、MS的發(fā)生均與胰島素抵抗密切相關(guān)。有研究顯示，A、B型的BMI及腰臀比高于C、D型，而BMI＞25的比例各分型間無(wú)明顯差異。另有研究顯示，收縮壓和舒張壓在各分型之間及與正常對(duì)照比較均無(wú)差別。黑棘皮癥是反映胰島素抵抗的臨床特征，其發(fā)生率在A、B型中最高，D型次之，C型最低。

A和B型的血糖、血脂代謝情況也相似，盡管空腹血糖在各分型中無(wú)明顯差異，但胰島素水平和穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估-胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）在A、B型中最高，C型次之，D型最低?？偰懝檀迹═C）、低密度脂蛋白（LDL）、三酰甘油（TG）在A和B型中最高，其次是C型。

胰島素抵抗與雄激素、BMI等因素相關(guān)。大量研究表明，經(jīng)典型PCOS（A、B型）代謝疾病的風(fēng)險(xiǎn)要高于非經(jīng)典型（C、D型），這可能與患者體內(nèi)的雄激素水平密切相關(guān)。高胰島素水平可促進(jìn)下丘腦分泌促性腺激素釋放激素，促進(jìn)垂體釋放LH增加，LH又作用于卵泡膜細(xì)胞，促進(jìn)雄激素合成，同時(shí)高胰島素會(huì)抑制肝臟合成SHBG，導(dǎo)致血清游離睪酮水平升高，進(jìn)而使多卵泡發(fā)育和閉鎖。反之，升高的雄激素抑制胰島素與靶組織的結(jié)合，加重胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)，加重PCOS病情發(fā)展。因此，不難理解在A、B型中高雄激素表現(xiàn)和胰島素抵抗發(fā)生率更高的原因。

而肥胖患者胰島素抵抗更嚴(yán)重，MS的發(fā)生率升高，其機(jī)制為：肥胖的PCOS患者體內(nèi)的低FSH不能充分將雄激素芳香化為雌激素，而卵泡局部的雄激素水平過(guò)高，導(dǎo)致卵泡發(fā)育和成熟發(fā)生障礙，加劇了小卵泡堆積。研究發(fā)現(xiàn)，在A型和B型PCOS中，無(wú)論是正常體重還是超重和肥胖的患者，其胰島素抵抗高于正常對(duì)照人群；而在D型中，只有超重和肥胖的患者其胰島素抵抗高于正常對(duì)照，C型的胰島素抵抗與對(duì)照無(wú)差別。正常體重人群中，A、B型發(fā)生胰島素抵抗比D型更多，而在超重和肥胖人群中，A型的胰島素抵抗更多，C型最少。

MS在A、B、C、D各分型中的發(fā)生率分別為28.5%、25.5%、8.3%、7.2%；另一研究也有同樣的結(jié)果，即A、B型最高，其次是C型，D型最低。D型因?yàn)闆](méi)有雄激素過(guò)多的表現(xiàn)，因此糖耐量異常的風(fēng)險(xiǎn)低，代謝異常發(fā)生率低。C型發(fā)生代謝失調(diào)和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)A和B型要低，但高于D型。

綜上，同時(shí)具有稀發(fā)排卵/無(wú)排卵+高雄激素兩項(xiàng)表現(xiàn)的經(jīng)典型PCOS患者，LH升高、高雄激素臨床和生化表現(xiàn)、胰島素抵抗、血脂異常等最為顯著，認(rèn)為此型患者病情最為嚴(yán)重，而具有高雄激素+PCO的排卵型PCOS患者內(nèi)分泌和代謝異常次之，稀發(fā)排卵/無(wú)排卵+PCO表型的非高雄型PCOS患者病情最輕，甚至有些研究中，非高雄型PCOS的BMI、HOMA-IR、脂代謝水平等指標(biāo)與正常女性相比差別不大。

3.1    指導(dǎo)生活方式調(diào)整    A、B型作為經(jīng)典型PCOS，相對(duì)D型和正常人群，其肥胖、胰島素抵抗及MS風(fēng)險(xiǎn)增加。肥胖的PCOS患者M(jìn)S發(fā)生率明顯高于非肥胖PCOS，因此要重視體重管理。各類型PCOS并非完全固定不變，體重變化可顯著改變PCOS表型。智利的一項(xiàng)研究對(duì)88例PCOS患者進(jìn)行了5年以上的隨訪，隨訪期間，體重減輕與更好表型的變化相關(guān)，甚至27％的患者PCOS病情正?；COS患者通過(guò)減重方式可改善內(nèi)分泌及代謝狀況。對(duì)于超重或肥胖的PCOS不孕患者而言，孕前應(yīng)進(jìn)行健康評(píng)估，并做分型診斷，關(guān)注PCOS患者生活方式的調(diào)整，控制體重，有助于改善助孕治療結(jié)局。

3.2    預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)及助孕治療結(jié)局    不同類型PCOS行促排卵（COH）時(shí)的卵巢反應(yīng)和卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）風(fēng)險(xiǎn)不同。促排卵過(guò)程中，A型 PCOS患者需要的促排卵刺激天數(shù)更長(zhǎng)，E2水平更高，且扳機(jī)日的直徑8~12mm卵泡數(shù)更多、凍胚數(shù)更多。類似的研究比較了A、C、D型3種分型長(zhǎng)方案治療的結(jié)局，A型促性腺激素（Gn）用藥時(shí)間延長(zhǎng)，總量增大，而獲卵率降低，并且胚胎著床率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率和單個(gè)取卵周期累積妊娠率在各分型中最低；C型則表現(xiàn)為相對(duì)的卵巢高反應(yīng)，Gn用藥天數(shù)較少，但卵泡數(shù)和獲卵增多，中重度OHSS增多；D型的卵巢反應(yīng)介于A、C型之間，但早期胚胎丟失和自然流產(chǎn)率最低。

De Vos等的最新研究同樣排除了非PCO表型的影響，只比較了A、C、D 3種類型PCOS行拮抗劑方案體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（IVF/ICSI）治療時(shí)的累積活產(chǎn)率，通過(guò)多因素分析提示，PCOS類型是預(yù)測(cè)累積活產(chǎn)率的獨(dú)立因素，D型的活產(chǎn)率和累積妊娠率比A和C型更高。

無(wú)論是在長(zhǎng)方案還是拮抗劑方案的IVF治療中，非高雄型（D型）PCOS的臨床妊娠率最高，而高雄型PCOS（A、B、C型）流產(chǎn)率增加，活產(chǎn)率下降。推測(cè)可能與體內(nèi)過(guò)多的雄激素影響胚胎繼續(xù)發(fā)育潛能有關(guān)。      

IVF治療時(shí)應(yīng)注意識(shí)別不同亞型的PCOS患者，助孕前進(jìn)行預(yù)處理，助孕過(guò)程中合理調(diào)整用藥，使促排卵方案?jìng)€(gè)體化。

3.3    加強(qiáng)孕期隨訪    PCOS婦女妊娠期間發(fā)生妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病及相關(guān)的母體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，早產(chǎn)和小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)也增加，而在高雄型PCOS患者中妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)更為突出。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)的后續(xù)隊(duì)列研究在對(duì)PCOS產(chǎn)科結(jié)局的隨訪中觀察到，高雄型PCOS患者發(fā)生妊娠期糖尿病、子癇前期、前置胎盤、產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)以及新生兒的出生體重、小于和大于胎齡兒的比例與非高雄型PCOS患者均無(wú)顯著差異，但高雄型PCOS患者在獲得單胎妊娠時(shí)，發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非高雄型PCOS。另一項(xiàng)研究評(píng)估了不同表型PCOS對(duì)早期滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲和胎盤的影響，發(fā)現(xiàn)A、B型和C、D型之間存在差異，無(wú)論是肉眼還是微觀胎盤病變的發(fā)生率，均顯示在A、B型中增高。因此，在PCOS妊娠患者的隨訪中，要更加關(guān)注經(jīng)典型PCOS患者的孕期并發(fā)癥。

3.4    重視遠(yuǎn)期管理    對(duì)不同分型PCOS患者隨訪10年，發(fā)現(xiàn)患者雄激素明顯減少，隨訪15年后，患者腰圍明顯增加，隨訪20年后，A、C、D型患者的卵巢體積減小。對(duì)PCOS女性隨訪20年后，雄激素和卵巢體積減小，排卵周期增多，癥狀變輕，經(jīng)典型PCOS（尤其是A型）比例下降，部分患者不再被診斷患有PCOS。然而，血清LH、LH/FSH、空腹胰島素和和定量胰島素敏感性檢查指數(shù)均未發(fā)生變化，隨著患者腰圍增加，其代謝異常持續(xù)加重。PCOS作為一種終身的慢性疾病，代謝疾病隨著年齡增長(zhǎng)而增加，因此遠(yuǎn)期管理的重點(diǎn)是針對(duì)其代謝疾病的預(yù)防和控制。（參考文獻(xiàn)略）