William D. Surkis, 醫(yī)學(xué)博士，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會會員(FACP)，美國賓州費城主線醫(yī)療系統(tǒng)藍(lán)科納(Lankenau)醫(yī)學(xué)中心住院醫(yī)師培訓(xùn)項目主任

近幾年“不走尋常路”的醫(yī)學(xué)院申請者逐漸上升，越來越多申請者在本科畢業(yè)之后“休息”一段時間，通過在這段時間參與工作或獲取生活經(jīng)驗來提高申請醫(yī)學(xué)院的競爭力。雖然考試成績非常重要，但大部分美國醫(yī)學(xué)院想招募多才多藝、性格成熟、經(jīng)驗豐富的申請者。美國醫(yī)學(xué)生的平均年齡較過去有所增大。

在美國，醫(yī)學(xué)院(本科醫(yī)學(xué)教育，UGME)學(xué)習(xí)需要4年。雖然前兩年在傳統(tǒng)上屬于“臨床前(pre-clinical)”或理論學(xué)習(xí)(classroom years)階段，但醫(yī)學(xué)院由于希望在第3年之前就培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力以及臨床經(jīng)驗，因此以上慣例已發(fā)生明顯變化。許多醫(yī)學(xué)院校要求學(xué)生從第1年初就開始積累臨床經(jīng)驗。目前幾乎全部美國醫(yī)學(xué)院都要求將模擬患者(patient simulation)作為課程的一部分，并且通過“客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCEs)” 評估學(xué)生在各年級的表現(xiàn)。OSCE采用標(biāo)準(zhǔn)化患者來模擬學(xué)生將面臨的各種情況和疾病，讓他們?yōu)樵\治真正的患者做好充分準(zhǔn)備。

美國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院的第3年教育由一系列“輪轉(zhuǎn)”組成，讓學(xué)生接觸了解每個科室，一般包括內(nèi)科(2-3個月)、外科(2-3個月)、婦產(chǎn)科、兒科、精神病科、神經(jīng)病科和家庭醫(yī)學(xué)。醫(yī)學(xué)院的第4年包含必修的內(nèi)科、外科或兒科“子實習(xí)(Sub-Internships)”或“演習(xí)(Acting-Internships)”，以及能夠提高申請住院醫(yī)師項目時個人與項目匹配度的“選修課”。不少四年級學(xué)生在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)之外花費至少一兩個月的時間來旁聽他們感興趣的主治醫(yī)師項目。

要獲得行醫(yī)資格，所有醫(yī)生必須通過“美國醫(yī)師執(zhí)照考試(USMLE)”。第1步(Step 1)在醫(yī)學(xué)院第2年后進(jìn)行，側(cè)重于基礎(chǔ)科學(xué)。第2步(Step 2)在醫(yī)學(xué)院第4年進(jìn)行，分為醫(yī)學(xué)知識考試和臨床考試，醫(yī)學(xué)知識考試側(cè)重于基本臨床知識，而臨床考試使用OSCEs和寫記錄來測試臨床推理和溝通技巧。第3步在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)后住院醫(yī)師培訓(xùn)項目第1年進(jìn)行，側(cè)重于醫(yī)學(xué)知識和臨床知識的實際運用。近年來，考試內(nèi)容新添了基礎(chǔ)科學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)，以強調(diào)科學(xué)在醫(yī)學(xué)實踐中的重要作用。

在美國，所有醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生都必須完成住院醫(yī)師培訓(xùn)項目(醫(yī)學(xué)研究生教育，GME)才能行醫(yī)。某些住院醫(yī)師項目更受歡迎，競爭也更激烈，例如皮膚科、眼科、五官科、泌尿科、整形外科、放射腫瘤科和矯形外科。大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院第3年確定將要申請的專業(yè)，但競爭較為激烈的住院醫(yī)師培訓(xùn)項目申請者不得不早點做決定，以盡早積累對應(yīng)領(lǐng)域的研究經(jīng)驗，進(jìn)一步提高課外活動的多樣性和質(zhì)量。

在醫(yī)學(xué)院第4年，也就是最后一年的秋季，醫(yī)學(xué)生使用標(biāo)準(zhǔn)化“電子住院醫(yī)師申請系統(tǒng)(ERAS)”申請住院醫(yī)師培訓(xùn)項目。該申請包括他們的簡歷、醫(yī)學(xué)院成績單、醫(yī)學(xué)院表現(xiàn)評價[稱為MSPE(醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)評估)或院長信]、USMLE成績單、個人陳述、四封推薦信。所有資料通過申請系統(tǒng)一并寄往所申請的住院醫(yī)師項目。根據(jù)所申請專業(yè)的難易程度，學(xué)生可調(diào)整申請項目數(shù)量的多少。一般來說，申請家庭醫(yī)學(xué)的學(xué)生可能申請10~20個住院醫(yī)師培訓(xùn)項目，而申請皮膚科專業(yè)的學(xué)生可能需要申請60~80個項目。

申請者們的申請資料將被審閱，較為優(yōu)秀者會收到面試機會。一般來說，學(xué)業(yè)和課外活動令人印象深刻的學(xué)生收到的面試通常最多。面試邀請以電子方式發(fā)送，之后學(xué)生赴約參加面試(有時橫跨美國)。典型的面試流程包括住院醫(yī)師項目介紹幻燈片、醫(yī)院參觀、午餐以及2~3個與教師、項目主任甚至住院醫(yī)師的面試。

二月初，住院醫(yī)師項目負(fù)責(zé)人核查他們已經(jīng)面試的學(xué)生名單，并按照排名順序確定他們想要最終錄取的學(xué)生，這被稱為“排名單”(Rank List)。正如項目對申請者進(jìn)行排名，學(xué)生也對住院醫(yī)師項目進(jìn)行排名。項目和申請者將他們的排名單錄入由國家住院醫(yī)師匹配項目(NRMP)運行的網(wǎng)站。一些更小的專業(yè)，包括眼科、整形外科和泌尿科使用另一個更早開啟的匹配系統(tǒng)。截止日期后，申請人和項目不可再改動排名單。采用智能電腦“匹配”學(xué)生和住院醫(yī)師項目。直到三月份的第3周的“匹配日”，學(xué)生和項目才能知道最終匹配結(jié)果。在那一天，美國學(xué)生聚在醫(yī)學(xué)院的禮堂(有時與他們的家人)，每個人將收到一個未啟封的信件。在正午時分，大家一起打開信封查看匹配結(jié)果?？上攵?，有人歡喜有人愁。

完成住院醫(yī)師培訓(xùn)之后，醫(yī)師培訓(xùn)的整個過程已經(jīng)走完了一大半。對于大多數(shù)美國醫(yī)學(xué)生而言，18~22歲進(jìn)行本科學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)院持續(xù)4年，之后開始住院醫(yī)師培訓(xùn)。不同專業(yè)有不同的住院醫(yī)師培訓(xùn)時間。內(nèi)科、兒科和家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)項目需3年完成，外科需5年完成，婦產(chǎn)科需4年完成，而神經(jīng)外科則需7年完成。一些專業(yè)如皮膚科(3年)、眼科(3年)、麻醉(3年)、神經(jīng)科(3年)和放射腫瘤科(4年)需要學(xué)員在開始住院醫(yī)師培訓(xùn)之前額外完成一年內(nèi)科實習(xí)。

如果住院醫(yī)師想要成為亞?？漆t(yī)生，則需要進(jìn)一步申請?？漆t(yī)師培訓(xùn)項目，如心臟科醫(yī)師(3年以上)、胃腸科醫(yī)師(3年以上)、心胸外科醫(yī)師(3年以上)或乳腺外科醫(yī)師(1年)。這又是另一輪申請、匹配和數(shù)年培訓(xùn)的過程。許多美國醫(yī)師最早在35歲左右才能開始行醫(yī)!