本文原載于《中華骨科雜志》2016年第5期

橈骨遠端骨折約占全身骨折的10%，約占前臂骨折的75%^[1]，是臨床上最常見的骨折之一。在骨科急診中，有超過20％的患者為橈骨遠端骨折^[2]。大部分橈骨遠端骨折是因摔倒時腕部呈背伸位，手掌著地，外力通過手部傳導(dǎo)至橈骨下端而導(dǎo)致。橈骨遠端骨折好發(fā)于中老年伴有骨質(zhì)疏松癥的患者，并且多數(shù)是由摔傷等低能量損傷所致^[3]，而年輕人最常見的是高能量損傷引起的橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折^[4]。

橈骨遠端骨折治療的主要目的是重建橈骨遠端解剖結(jié)構(gòu)，包括恢復(fù)橈骨高度、整復(fù)關(guān)節(jié)面臺階或分離、恢復(fù)掌傾角和尺偏角、維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定等，從而盡可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能。正常橈骨遠端的平均角度^[5]：①橈骨高度平均12 mm，②尺偏角平均22°，③掌傾角平均11°，④尺骨變異平均0~2 mm。骨折后可以接受的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)^[6]：橈骨高度縮短<2>

對于橈骨遠端骨折的治療目前尚無足夠的臨床證據(jù)證明那種方法最佳，不同骨折類型最佳的治療方式尚存在爭議。本文以'橈骨遠端骨折'、'治療'、'骨折固定術(shù)'、'distal radius fracture'、'treatment'、'fracture fixation'、'conservative treatment'、'surgical treatment'等作為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方、Pubmed、OVID、Springer、Science Direct等數(shù)據(jù)庫進行檢索（圖1），重點篩選近5年文獻。納入標(biāo)準(zhǔn)：①橈骨遠端骨折保守治療和手術(shù)治療的相關(guān)文獻；②治療橈骨遠端骨折的新技術(shù)、新理念；③橈骨遠端骨折治療最新的指南和教程。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻質(zhì)量較低、證據(jù)等級不高的研究；②中、英文以外語言的文獻；③無法獲得全文的文獻；④重復(fù)研究的文獻、個案報道等。本文共檢得文獻4 826篇，依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入質(zhì)量較高的相關(guān)文獻55篇，對橈骨遠端骨折的治療進展作一綜述。

對于無移位或輕度移位的閉合性骨折，或者有移位但可以復(fù)位且能保持穩(wěn)定的骨折，目前治療的意見已基本趨于一致，以保守治療為主，短期制動后盡早開始功能鍛煉，絕大多數(shù)患者可獲得滿意的療效。保守治療的方法包括閉合復(fù)位石膏、夾板或支具外固定，其中支具材料為可塑性腕關(guān)節(jié)支具，由高分子生物材料——樹脂繃帶制作而成，具有熱塑冷固的特點。手法復(fù)位成功后，患肢通常固定3~4周，同時注意調(diào)整外固定物松緊度，復(fù)查X線片，觀察骨折有無再移位，如復(fù)位失敗或復(fù)位后再次移位，則可選擇手術(shù)治療。

保守治療可取得較滿意的臨床效果。Egol等^[7]比較分析了橈骨遠端骨折手術(shù)與非手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月手術(shù)組較非手術(shù)組背伸效果好，但術(shù)后1年兩組腕關(guān)節(jié)功能無明顯差別，兩組并發(fā)癥方面亦無明顯差異。Diaz-Garcia等^[3]回顧2 039例不穩(wěn)定老年橈骨遠端骨折采用不同治療方法的預(yù)后及并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)雖然采用石膏固定治療患者的影像學(xué)結(jié)果很差，但是與手術(shù)治療患者相比，治療后腕關(guān)節(jié)功能無明顯差異，石膏固定在不同治療方法中的并發(fā)癥最低，而掌側(cè)鎖定板有明顯的并發(fā)癥且需要額外的手術(shù)干預(yù)。Arora等^[8]通過前瞻性隨機對照研究比較了非手術(shù)和掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定治療移位型不穩(wěn)定的老年橈骨遠端骨折，術(shù)后隨訪12個月發(fā)現(xiàn)兩種方法治療后腕關(guān)節(jié)的活動范圍、疼痛程度及肩臂手功能缺陷（disability of arm, shoulder and hand, DASH）評分無明顯差異，但是掌側(cè)鎖定板組的并發(fā)癥顯著增加。Lutz等^[9]比較258例65歲以上橈骨遠端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)手術(shù)較非手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率更高，其中采用掌側(cè)鋼板治療的并發(fā)癥發(fā)生率為22%、背側(cè)鋼板治療為50%、外固定治療為42%、經(jīng)皮穿針治療23%，手術(shù)治療組最常見的并發(fā)癥是正中神經(jīng)病變，其次是手術(shù)部位感染和復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征。

美國矯形外科學(xué)會（American Academy of Orthopaedic Surgery，AAOS）發(fā)布的橈骨遠端骨折治療臨床指南^[10]認為，橈骨遠端骨折手術(shù)適應(yīng)證為：①手法復(fù)位后橈骨短縮>3 mm；②關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜>10°；③關(guān)節(jié)內(nèi)骨折明顯移位或臺階>2 mm。與AAOS發(fā)布的以橈骨遠端尺寸和角度測量數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的手術(shù)適應(yīng)證不同，Sakai等^[6]從另一個角度提出了橈骨遠端骨折的手術(shù)適應(yīng)證，即①骨折不能手法復(fù)位者；②骨折不穩(wěn)定，能手法復(fù)位但不能維持者；③骨折伴血管、神經(jīng)或肌腱損傷者；④多發(fā)傷或雙手外傷者；⑤骨折后希望早日恢復(fù)活動者。

（一）經(jīng)皮穿針復(fù)位內(nèi)固定

經(jīng)皮穿針復(fù)位內(nèi)固定主要適用于不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折和簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。該技術(shù)既可單獨應(yīng)用固定簡單骨折塊，又可與石膏、外固定架或各種內(nèi)固定物聯(lián)合應(yīng)用固定較為復(fù)雜的不穩(wěn)定骨折。經(jīng)皮穿針復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)點是操作簡單、創(chuàng)傷小、取出容易、較少影響周圍軟組織功能；缺點是并發(fā)癥較多，如針道感染、橈神經(jīng)炎、克氏針脫出、骨折復(fù)位丟失和骨折畸形愈合等。

Kim和Tae^[11]采用經(jīng)皮穿針復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠端關(guān)節(jié)外骨折和簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后影像學(xué)和功能結(jié)果顯示良好，同時可防止復(fù)位后骨折沉降。Karantana等^[12]在一項隨機對照試驗中比較了傳統(tǒng)經(jīng)皮穿針和掌側(cè)鎖定板內(nèi)固定方法治療橈骨遠端骨折的療效，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)經(jīng)皮穿針方法相比使用掌側(cè)鎖定鋼板的患者早期功能恢復(fù)更快，但術(shù)后3、12個月時掌側(cè)鎖定板與傳統(tǒng)經(jīng)皮穿針方法比較無任何功能優(yōu)勢，他們的結(jié)論是使用掌側(cè)鎖定板有助于橈骨遠端更好的解剖復(fù)位和握力恢復(fù)，對患者早期功能恢復(fù)具有優(yōu)勢。

（二）外固定架技術(shù)

外固定架治療橈骨遠端骨折具有微創(chuàng)切口小、操作簡單、能維持較復(fù)雜骨折的復(fù)位、并發(fā)癥較少、費用相對低等優(yōu)點。外固定架可單獨應(yīng)用，也可與克氏針等其他固定方法聯(lián)合使用。外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定主要適用于橈骨遠端較粉碎的骨折，尤其是AO分型的C型骨折，其增加有限內(nèi)固定，可明顯提高骨折復(fù)位的穩(wěn)定性且療效滿意^[13,14]。

常用的外固定架可分為橋接和非橋接兩種。橋接外固定，即跨腕關(guān)節(jié)固定，適用于伴橈腕或橈尺關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；非橋接外固定，即不跨腕關(guān)節(jié)固定，適用于關(guān)節(jié)外骨折和少數(shù)無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，但骨折遠端需保留一定空間安放螺紋針。與非橋接外固定相比，橋接外固定的針道感染率和神經(jīng)損傷率更低，兩者術(shù)后手腕部功能無明顯差異^[15]。外固定架治療橈骨遠端骨折的并發(fā)癥主要包括：針道感染、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、橈神經(jīng)淺支激惹或損傷、肌腱激惹或損傷、骨折復(fù)位丟失、骨折畸形愈合等^[16,17]。董強等^[18]比較采用外固定架和掌側(cè)鎖定板治療橈骨遠端C型骨折術(shù)后療效，結(jié)果顯示兩種固定方式均可獲得較為滿意的臨床效果，掌側(cè)鎖定板術(shù)后影像學(xué)結(jié)果稍好。Roh等^[19]前瞻性研究了掌側(cè)鎖定鋼板和外固定架治療AO分型的C2、C3型橈骨遠端骨折，掌側(cè)鎖定板組的握力和運動范圍在術(shù)后3個月和6個月顯著高于外固定架組，但在術(shù)后12個月兩組的握力和運動范圍無顯著差異，掌側(cè)鎖定板組在尺骨變異方面有較好的影像學(xué)結(jié)果，但掌傾角和尺偏角結(jié)果兩組比較無顯著差異。黃衛(wèi)國和馬棟^[20]對掌側(cè)鎖定鈦板與外固定架治療C型橈骨遠端骨折的中期療效進行比較，認為兩者術(shù)后中期均可獲得良好的療效，但掌側(cè)鎖定板可在直視下復(fù)位骨折且在尺偏角、掌傾角、橈骨高度恢復(fù)等方面明顯優(yōu)于外固定架。

（三）切開復(fù)位內(nèi)固定

1．掌側(cè)鋼板

掌側(cè)鋼板術(shù)后并發(fā)癥相對較少，在橈骨遠端骨折的手術(shù)治療中應(yīng)用較廣。無論是橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折還是關(guān)節(jié)外骨折，骨折端向背側(cè)移位還是向掌側(cè)移位，均能應(yīng)用掌側(cè)鋼板治療^[21]。掌側(cè)鋼板可分為掌側(cè)普通鋼板和掌側(cè)鎖定鋼板。掌側(cè)普通鋼板可用于治療Colles骨折、Smith骨折及掌側(cè)Barton骨折等。由于掌側(cè)普通鋼板對骨質(zhì)疏松性骨折和粉碎性骨折塊把持力不足、抗軸向和彎曲負荷的能力差以及無法提供穩(wěn)定的背側(cè)支撐，所以不太適用于固定骨質(zhì)疏松性骨折、粉碎性骨折和部分背側(cè)移位的骨折。掌側(cè)鎖定鋼板除可用于治療一般的骨折外，更主要的是可用于治療骨折疏松性骨折和粉碎性骨折。Dumont等^[22]前瞻性采用掌側(cè)'T'型鋼板治療200例橈骨遠端Colles骨折，術(shù)后優(yōu)良率達90%。Rozental和Blazar^[23]研究認為掌側(cè)鎖定板治療不穩(wěn)定、向背側(cè)移位的橈骨遠端骨折有良好的功能結(jié)果，與背側(cè)鋼板相比，掌側(cè)鎖定板能更好預(yù)防術(shù)后骨折的復(fù)位丟失，并發(fā)癥更低。Ruckenstuhl等^[24]一項10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)鎖定板治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折無論在功能還是生活質(zhì)量方面均可取得令人滿意的結(jié)果。

應(yīng)用掌側(cè)鋼板治療橈骨遠端骨折的優(yōu)點是腕掌側(cè)有豐富的軟組織，旋前方肌位于橈骨遠端與屈肌肌腱之間，可以作為肌腱和鋼板之間的屏障，從而避免鋼板對肌腱的干擾。然而，掌側(cè)鋼板也有不少并發(fā)癥：①遠端螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，突出的釘尾會導(dǎo)致背側(cè)伸肌腱磨損，易發(fā)生拇長屈肌斷裂；②螺釘易打入腕關(guān)節(jié)內(nèi)；③骨折復(fù)位丟失；④手術(shù)時損傷橈動脈和屈肌腱；⑤腕管綜合征。Lee等^[25]認為應(yīng)用掌側(cè)鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折可以避免或減少外固定架和背側(cè)鋼板等帶來的諸多并發(fā)癥。Arora等^[26]認為掌側(cè)鎖定板治療向背側(cè)移位、不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折時，鋼板能提供足夠的穩(wěn)定性且術(shù)后復(fù)位丟失?。坏葆斶^長可穿入背側(cè)伸肌腱間室引起肌腱炎、肌腱斷裂，遠端螺釘可能穿透軟骨下骨而進入橈腕關(guān)節(jié)，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

應(yīng)用掌側(cè)鋼板治療時應(yīng)注意鋼板不能超出分水嶺線，過于靠近橈骨遠端可能會使鋼板和螺釘頭與屈肌腱直接接觸，從而引發(fā)肌腱并發(fā)癥。Limthongthang等^[27]通過尸體解剖研究認為拇長屈肌腱斷裂是橈骨遠端掌側(cè)鎖定板使用后發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，內(nèi)固定鋼板超出分水嶺線是最主要的致病因素。Kitay等^[28]認為橈骨遠端骨折掌側(cè)鎖定板治療術(shù)后鋼板的位置和屈肌腱的斷裂有關(guān)，為減少屈肌腱斷裂的風(fēng)險，他們建議對鋼板超出分水嶺線2 mm以上或鋼板距掌側(cè)邊緣3 mm以內(nèi)的患者，骨折愈合后應(yīng)盡早取出鋼板。

2．背側(cè)鋼板

背側(cè)鋼板主要適用于治療背側(cè)移位的橈骨遠端骨折，理論上術(shù)后可以達到理想的復(fù)位及固定效果，但因腕部背側(cè)軟組織較少而使鋼板與肌腱直接接觸，術(shù)后當(dāng)手腕活動時，伸肌腱則在鋼板上滑動，從而引起肌腱磨損，導(dǎo)致肌腱炎，甚至肌腱斷裂。為了減少伸肌腱并發(fā)癥，也有醫(yī)生提出術(shù)后長期予以石膏支具固定腕部，限制腕關(guān)節(jié)運動，以避免伸肌腱磨損，但長期制動對于患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不利。近年，AO推出的'π'形鋼板、背側(cè)低輪廓鋼板、背側(cè)雙板等改進型背側(cè)鋼板，大幅較少了背側(cè)鋼板的并發(fā)癥，但還是不能完全避免伸肌腱斷裂這一并發(fā)癥^[29,30]。Nalbantoglu等^[31]比較背側(cè)'T'型鋼板（64例）和掌側(cè)鎖定板（41例）治療橈骨遠端骨折的療效，結(jié)果顯示盡管兩者術(shù)后的功能恢復(fù)相似，但掌側(cè)鎖定鋼板能提供更為堅強的固定，明顯減少骨折復(fù)位的丟失，而且并發(fā)癥較低。Ring等^[32]報告了22例應(yīng)用背側(cè)鋼板治療橈骨遠端骨折的患者，其中背側(cè)伸肌腱并發(fā)癥的發(fā)生率為22.7%。而Tyllianakis等^[33]采用背側(cè)'π'形鋼板治療32例橈骨遠端骨折患者，術(shù)后腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率為72%，并發(fā)癥僅為6.25%。因此，我們認為雖然掌側(cè)鋼板治療橈骨遠端骨折越來越流行，但對于一些掌側(cè)鋼板不易固定的背側(cè)成角移位的骨折，背側(cè)鋼板內(nèi)固定仍是首選；相信隨著背側(cè)鋼板設(shè)計的提高，特別是低輪廓背側(cè)板的使用，并發(fā)癥的發(fā)生率會逐漸減少。

3．掌、背側(cè)聯(lián)合鋼板

掌、背側(cè)聯(lián)合鋼板固定用于治療同時向掌側(cè)和背側(cè)劈裂的復(fù)雜橈骨遠端骨折，臨床較少使用。Ring等^[34]報告25例聯(lián)合背側(cè)和掌側(cè)鋼板治療的粉碎性復(fù)雜橈骨遠端骨折，術(shù)后骨折固定穩(wěn)定，但二次取出鋼板較為常見，并存在少量肌腱相關(guān)的并發(fā)癥。Can等^[35]應(yīng)用掌、背側(cè)聯(lián)合鋼板治療復(fù)雜的橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折取得了良好的功能和影像學(xué)結(jié)果，但是復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征的發(fā)生率為40%。Farhan等^[36]回顧了24例聯(lián)合掌側(cè)和背側(cè)鎖定鋼板治療的AO C3型橈骨遠端粉碎性骨折患者，術(shù)后隨訪平均17個月，未發(fā)現(xiàn)肌腱斷裂、感染等并發(fā)癥。

4．牽引鋼板固定

1998年，Burke和Singer^[37]提出使用牽引鋼板替代外固定的方法治療嚴重粉碎性橈骨遠端骨折。Ruch等^[38]采用該方法治療22例橈骨遠端骨折患者，優(yōu)良率達90%，他們認為使用牽引鋼板結(jié)合關(guān)節(jié)面復(fù)位植骨能有效治療橈骨遠端粉碎性骨折，且長時間跨關(guān)節(jié)固定不會影響腕關(guān)節(jié)功能。Richard等^[39]回顧性分析了33例60歲以上采用牽引鋼板治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠端粉碎性骨折，認為該方法治療老年骨質(zhì)疏松性粉碎性橈骨遠端骨折非常有效。Lee等^[40]應(yīng)用牽引鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折，發(fā)現(xiàn)對于AO C31、C32型骨折效果較好，牽引鋼板留體內(nèi)較長一段時間不會出現(xiàn)像外固定架那樣針?biāo)蓜雍透腥厩闆r。Mithani等^[41]應(yīng)用牽引鋼板結(jié)合植骨治療橈骨遠端骨不連取得良好的結(jié)果。

5．骨塊特異性切開復(fù)位和針板固定

1999年，Medoff和Kopylov^[42]發(fā)明了一種克氏針結(jié)合鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)用于骨塊特異性固定治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折并取得了良好的效果。針板固定系統(tǒng)主要有三種形式：針狀板或柱狀板、針形內(nèi)置物、小型支撐鋼板。針狀板（柱狀板）又分為橈側(cè)針狀板和尺側(cè)針狀板，橈側(cè)針狀板用來穩(wěn)定橈側(cè)柱，尺側(cè)針狀板用來固定尺骨背側(cè)骨塊。針形內(nèi)置物用于固定橈骨背側(cè)皮質(zhì)、關(guān)節(jié)內(nèi)中央骨塊以及關(guān)節(jié)內(nèi)植骨塊。小型支撐鋼板用于修復(fù)掌側(cè)緣的骨塊。Gavaskar等^[43]應(yīng)用針板技術(shù)固定105例AO C型橈骨遠端骨折，術(shù)后隨訪1年取得滿意結(jié)果，其中70.5％的患者獲得解剖復(fù)位。Jakob等^[44]前瞻性采用橈側(cè)柱和中間柱針板固定治療74例患者，其中98％獲得了優(yōu)良結(jié)果。針板形狀較小、薄，可以很大程度上避免對肌腱的刺激，但因針板對技術(shù)要求高，且同時安置多塊鋼板需聯(lián)合兩處或兩處以上的手術(shù)切口，故骨膜剝離較大、手術(shù)時間延長，這在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用^[45]。

（四）閉合或有限切開復(fù)位髓內(nèi)釘（針）治療

髓內(nèi)釘（針）是近年提出的治療橈骨遠端骨折的一種微創(chuàng)技術(shù)，主要用于治療橈骨遠端骨折AO A2、A3和B1型骨折，不適用于B2、B3型骨折，對治療C型骨折存在爭議^[46,47]。

Sato等^[48]應(yīng)用順行髓內(nèi)針治療29例橈骨遠端關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定骨折取得了較好的臨床療效，該方法具有軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低及預(yù)防骨折背側(cè)成角的優(yōu)點。Gradl等^[46]應(yīng)用Targon DR髓內(nèi)釘（板釘混合型）治療103例橈骨遠端骨折，手術(shù)切口平均為4 cm，其適應(yīng)證是橈骨遠端關(guān)節(jié)外骨折及無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，禁忌證是屈曲型骨折、關(guān)節(jié)面移位型骨折。Vlcek等^[49]回顧性分析了68例應(yīng)用髓內(nèi)釘和掌側(cè)鎖定板治療的橈骨遠端骨折患者，術(shù)后隨訪1年，X線片顯示髓內(nèi)釘組有22.2％掌傾角恢復(fù)不良，而掌側(cè)鎖定板組全部恢復(fù)良好；髓內(nèi)釘組有33.3％的骨折發(fā)生二次移位，而掌側(cè)鎖定板組僅有4%，他們的結(jié)論是治療相同類型的橈骨遠端骨折，髓內(nèi)釘較掌側(cè)鎖定板并不會產(chǎn)生更好的臨床效果。

（五）小切口微創(chuàng)治療

2014年，Lebailly等^[50]采用1.5 cm小切口微創(chuàng)方法治療144例橈骨遠端骨折，取得良好的臨床效果（圖2）；他們認為小切口微創(chuàng)內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折是一種可靠、重復(fù)性好、并發(fā)癥少的方法，可以治療包括關(guān)節(jié)內(nèi)移位在內(nèi)的大部分橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折。該研究及方法歸納為：①基本情況，橈骨遠端骨折144例（AO分型A型83例，B型2例，C型59例）；②麻醉方式，均采用局麻下手術(shù)；③手術(shù)入路，采用傳統(tǒng)掌側(cè)Henry入路；④手術(shù)方式，均為直視下手術(shù)，無需借助關(guān)節(jié)鏡；⑤內(nèi)固定物，縮小型掌側(cè)鎖定鋼板；⑥手術(shù)切口，最初的手術(shù)切口均為1.5 cm，最終手術(shù)切口平均為1.61 cm（范圍，1.5~4 cm）；⑦止血帶使用時間，平均48 min（范圍，17~136 min）；⑧術(shù)后情況，未放引流條，術(shù)后即刻鼓勵患者活動上肢；⑨術(shù)后隨訪，平均隨訪時間4.1個月，患側(cè)腕部平均握力為健側(cè)的67%，平均活動范圍為健側(cè)的85％以上；X線測量結(jié)果：尺偏角平均22°、掌傾角平均8.3°、尺骨變異平均-0.4 mm；⑩術(shù)后并發(fā)癥，9例發(fā)生復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型，均全部緩解；2例發(fā)生骨折術(shù)后二次移位，再次手術(shù)后復(fù)位良好；9例發(fā)生腱鞘炎，均在鋼板拆除后緩解，無一例發(fā)生肌腱斷裂?？傊?，小切口微創(chuàng)內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折具有手術(shù)切口小、對骨膜軟組織剝離少、術(shù)后愈合快、外表美觀等優(yōu)點，是目前外科領(lǐng)域的發(fā)展趨勢。

（六）關(guān)節(jié)鏡治療

近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)廣泛用于腕部韌帶修復(fù)、三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex, TFCC）損傷診治、滑膜皺襞切除、直接或間接輔助下治療腕骨骨折及橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等腕關(guān)節(jié)各種病變的治療^[51,52]。Wiesler等^[53]認為關(guān)節(jié)鏡治療橈骨遠端骨折的優(yōu)點是：①直視下準(zhǔn)確評估關(guān)節(jié)面的一致性，②識別和修復(fù)相關(guān)病變，③軟組織破壞??；缺點是：①關(guān)節(jié)鏡復(fù)位后用小針板固定不能提供堅強固定，需要外固定器械輔助；②早期活動關(guān)節(jié)易發(fā)生骨折再移位。Abe^[54]報告205例（關(guān)節(jié)外51例、關(guān)節(jié)內(nèi)154例）采用掌側(cè)鎖定鋼板聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡復(fù)位技術(shù)治療橈骨遠端骨折，術(shù)后臨床療效優(yōu)良。作者認為關(guān)節(jié)鏡在復(fù)位橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果優(yōu)于X線透視下復(fù)位，復(fù)位同時還能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟組織病變，如舟月韌帶撕裂和TFCC損傷等。

（七）腕關(guān)節(jié)置換術(shù)

全腕關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然是一個有爭議的治療橈骨遠端骨折的方法。雖然早期采用各種類型的植入物臨床療效并不令人滿意，但經(jīng)歷了幾代人工腕關(guān)節(jié)假體的發(fā)展，目前人工腕關(guān)節(jié)置換已經(jīng)取得了較好的臨床效果。第一代人工腕關(guān)節(jié)假體為1967年美國醫(yī)生Swanson研制出的硅膠腕關(guān)節(jié)，其有兩個柄和柔軟鉸鏈，中央呈桶形，掌背側(cè)稍扁，關(guān)節(jié)的核心有滌綸加強以提供軸向的穩(wěn)定性和對抗扭轉(zhuǎn)力，但它僅允許60°的被動屈曲和10°的橈、尺偏，過度的活動范圍易引起關(guān)節(jié)的失敗，雖然近期效果好但遠期不理想。第二代腕關(guān)節(jié)假體為Meuli和Volz全腕關(guān)節(jié)假體，其相對關(guān)節(jié)面分別以金屬和聚乙烯組成，其中Meuli型假體為非限制型球窩人工腕關(guān)節(jié)，Volz型假體為半環(huán)形不全限制型人工腕關(guān)節(jié)，目前國內(nèi)Meuli型人工腕關(guān)節(jié)應(yīng)用較多，這兩類假體存在的主要問題為腕關(guān)節(jié)平衡性差和遠端假體松動。第三代腕關(guān)節(jié)假體具有代表性的是Biaxial和Trispherical假體，該類假體為偏置設(shè)計，精確模擬了正常腕關(guān)節(jié)的運動力學(xué)，增加了腕部活動度、減少了假體脫位的發(fā)生率。第四代腕關(guān)節(jié)假體為Universal假體，這種假體設(shè)計可提供更好的軟組織平衡和更接近自然的載荷傳遞，但仍然存在關(guān)節(jié)之間缺乏約束，易發(fā)生假體脫位的問題，而這個問題隨著改進型Universal 2假體的出現(xiàn)而獲得解決^[55,56]。最新設(shè)計的人工腕關(guān)節(jié)Remotion假體和Maestro假體的臨床效果尚有待于臨床上進一步驗證。

總之，橈骨遠端骨折十分常見，骨折類型多種多樣，治療方式也各不相同，目前尚沒有一種治療方法具有明顯的優(yōu)勢。在治療橈骨遠端骨折時，應(yīng)該根據(jù)骨折的具體情況和臨床實際需要選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，盡可能重建橈骨解剖結(jié)構(gòu)和恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。此外，隨著我國進入老齡化社會，由骨質(zhì)疏松引起的橈骨遠端骨折日益增多，骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松癥，故在治療骨折的同時也應(yīng)重視對骨質(zhì)疏松癥的治療。

參考文獻（略）

(收稿日期：2015-06-16)

(本文編輯:馬寶意 )