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手術(shù)技巧:掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折

 胡冬兒默 2016-02-21

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上最為常見(jiàn)的骨折之一,隨著時(shí)間推移,橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療也在不斷進(jìn)步。和傳統(tǒng)的石膏固定或者外固定相比,掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的臨床療效更好。但是也有文獻(xiàn)指出掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的并發(fā)癥可以高達(dá) 16%。

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目的是獲得解剖復(fù)位和牢固的固定,促進(jìn)腕關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。如果正確的進(jìn)行掌側(cè)鋼板固定手術(shù),有許多并發(fā)癥是可以避免的。在近期的 Injury 雜志上,比利時(shí)的 Vanhaecke 對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的掌側(cè)鎖定解剖型鋼板內(nèi)固定技術(shù)做了詳細(xì)介紹。

理論基礎(chǔ)

在橈骨掌側(cè)放置掌側(cè)鎖定鋼板具有兩個(gè)明顯的優(yōu)勢(shì)。

首先,它可以中和背伸肌力造成的應(yīng)力。帶有角度穩(wěn)定螺釘?shù)匿摪蹇蓪?duì)遠(yuǎn)端骨折塊進(jìn)行支撐,將應(yīng)力傳導(dǎo)至橈骨干(圖 1)。軟骨下支撐意味著遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塊不僅僅獲得穩(wěn)定,而且按照軟骨下骨解剖形狀扇形分布的螺釘也能對(duì)其形成支撐。這種固定方式可以增加大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性,允許早期活動(dòng)。

其次,和背側(cè)鋼板相比,將鋼板放置在橈骨遠(yuǎn)端分水嶺線(分水嶺線是橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面的一條橫形骨嵴, 位于旋前方肌與掌側(cè)橈腕韌帶之間)遠(yuǎn)端可以減少對(duì)肌腱的刺激。那里有充分的空間進(jìn)行操作,肌腱很少能夠與內(nèi)固定產(chǎn)生接觸。而且,大多數(shù)的內(nèi)固定都可以被旋前方肌覆蓋。

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圖 1 a  典型的橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎性骨折的 3 維 CT 重建:背側(cè)骨塊嚴(yán)重壓縮;b  對(duì)骨折進(jìn)行虛擬復(fù)位后的 3 維 CT 重建:骨質(zhì)缺損需要通過(guò)鋼板進(jìn)行支撐;C  采用掌側(cè)鎖定鋼板固定后的側(cè)位片:箭頭指示應(yīng)力傳導(dǎo)的方式

手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折,如果閉合復(fù)位后仍然存在骨折移位,背側(cè)成角大于 20°、掌側(cè)壓縮超過(guò) 5 mm、橈骨短縮超過(guò) 3 mm 以及遠(yuǎn)端骨折塊移位超過(guò) 2 mm 的情況下則需要進(jìn)行手術(shù)治療。

對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,如果骨折移位大于 2 mm 則需要進(jìn)行手術(shù)治療。由于骨密度下降預(yù)示著骨折容易出現(xiàn)繼發(fā)移位,因此對(duì)于老年患者其手術(shù)的適應(yīng)癥要較年輕患者更寬。

手術(shù)禁忌證

與其他普通骨折類似,主要為身體情況無(wú)法接受手術(shù)只能接受局部麻醉、局部或全身性的感染疾病、腕關(guān)節(jié)掌側(cè)皮膚存在問(wèn)題。骨折的相對(duì)禁忌癥取決于骨骼的質(zhì)量與骨折類型。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨折,例如背側(cè) Barton 骨折、腕關(guān)節(jié)脫位、單純橈骨莖突骨折、掌側(cè)緣小的撕脫性骨折、背側(cè)關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折以及掌側(cè)皮質(zhì)無(wú)移位型骨折是掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的禁忌癥。

現(xiàn)在還有一個(gè)趨勢(shì),對(duì)于下列骨折應(yīng)避免使用掌側(cè)鋼板固定,那就是高能量損傷造成的橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和 / 或骨質(zhì)缺損的骨折。這些骨折發(fā)生遠(yuǎn)端骨塊缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)很高,取得解剖復(fù)位的可能性極低。

同樣,對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者,嚴(yán)重粉碎和移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折很難進(jìn)行掌側(cè)鋼板的固定。對(duì)于遠(yuǎn)端骨塊很難完成軟骨下支撐,遠(yuǎn)端螺釘可能穿過(guò)骨折塊進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙。但是在近期的一項(xiàng)納入 42 例關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨骨折掌側(cè)鋼板固定的報(bào)道中,作者并未出現(xiàn)上述情況。像他們?cè)谖恼轮嘘愂龅囊粯?,其原因可能是將掌?cè)鎖定鋼板放置到遠(yuǎn)端骨折塊的合適位置。

手術(shù)技巧

那些治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的醫(yī)生對(duì)于掌側(cè)鋼板的手術(shù)技巧非常熟悉。一個(gè)完美的手術(shù)操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。技術(shù)上的細(xì)節(jié)就會(huì)導(dǎo)致臨床結(jié)果明顯不同。一般通過(guò)手法復(fù)位將壓縮的骨塊進(jìn)行復(fù)位并恢復(fù)掌側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性。推薦使用 2 到 3 枚克氏針對(duì)骨折進(jìn)行臨時(shí)固定(圖 2)。對(duì)于比較難復(fù)位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可以使用手指皮套水平牽引或者采用外固定架軸向牽引間接復(fù)位。
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圖 2 a  采用兩枚克氏針對(duì)骨折進(jìn)行臨時(shí)骨折。掌傾角未得到充分復(fù)位,而且關(guān)節(jié)面還存在臺(tái)階;B  使用克氏針臨時(shí)固定鋼板。鋼板被固定到橈骨的遠(yuǎn)端(遠(yuǎn)端骨塊首先復(fù)位技術(shù))。通過(guò)將鋼板的近端靠近橈骨干來(lái)完成掌傾角的復(fù)位;C  在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊臺(tái)階進(jìn)行復(fù)位,置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘并完成近端鋼板的固定

對(duì)骨折顯露時(shí),我們比較喜歡采用 Orbay 介紹的掌側(cè) FCR 入路 (橈側(cè)腕屈肌入路)。從腕橫紋處向近端切開(kāi),根據(jù)骨折類型和醫(yī)生的需要選擇切口的長(zhǎng)度。對(duì)橈側(cè)腕屈肌進(jìn)行分離和保護(hù),獲得最大長(zhǎng)度的暴露。將橈側(cè)腕屈肌向尺側(cè)牽開(kāi)保護(hù)正中神經(jīng)和屈肌腱。

經(jīng) Parona 間隙(腕筋膜間隙,在深屈肌腱與旋前方肌之間)在拇長(zhǎng)屈肌和橈動(dòng)脈橈側(cè)顯露旋前方肌,在橈骨止點(diǎn)部位附近剝離旋前方肌,保留一點(diǎn)肌性部分以利于后期重新修復(fù)。將旋前方肌向尺側(cè)牽開(kāi)以充分顯露橈骨遠(yuǎn)端,其中包括大部分的橈骨尺側(cè)邊緣(圖 3)。
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圖 3  橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)入路,橈骨的尺側(cè)角骨塊得到良好顯露

對(duì)于更為復(fù)雜的骨折,建議對(duì)肱橈肌的遠(yuǎn)端止點(diǎn)進(jìn)行松解以減少它對(duì)橈骨莖突的牽拉。這時(shí),打開(kāi)背側(cè)第一間隙的掌側(cè)面,可以暴露遠(yuǎn)端骨折塊的橈側(cè)面以及橈骨莖突。將橈骨干旋前就可以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊進(jìn)行撬撥復(fù)位。采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助復(fù)位可以幫助處理復(fù)雜的骨折并對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行精細(xì)復(fù)位。

復(fù)位之后,按照常規(guī)放置掌側(cè)鎖定鋼板。鋼板必須要放置在分水嶺線的近端,覆蓋橈骨的尺側(cè)切跡,同時(shí)鋼板近端要與橈骨干軸向?qū)R。如果無(wú)法很好的放置鋼板,那么就有可能是鋼板的型號(hào)錯(cuò)誤或者骨折的復(fù)位不理想。

掌側(cè)鋼板內(nèi)固定后大多數(shù)與屈肌腱有關(guān)的并發(fā)癥都是由于鋼板的位置錯(cuò)誤所導(dǎo)致。如果鋼板過(guò)于偏橈側(cè),拇長(zhǎng)屈肌腱就會(huì)有損傷風(fēng)險(xiǎn)。如果鋼板位于分水嶺線的遠(yuǎn)端,指深屈肌就有可能損傷。骨折復(fù)位不良會(huì)造成骨折存在背側(cè)移位,而這又會(huì)造成鋼板向掌側(cè)突出與屈肌腱直接接觸,最終導(dǎo)致肌腱炎或者肌腱斷裂。

對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者,在不越過(guò)分水嶺線的基礎(chǔ)上,鋼板應(yīng)盡可能的放置到骨折遠(yuǎn)端。可以通過(guò)在鋼板最遠(yuǎn)端克氏針孔置入克氏針到軟骨下骨的方法來(lái)完成上述操作。鎖定螺釘應(yīng)放置在軟骨下骨最多的部位以避免出現(xiàn)骨折塊的再移位。

當(dāng)鋼板放置好之后,在鋼板近端通過(guò)橢圓孔置入一枚螺釘,并在鋼板最遠(yuǎn)端尺側(cè)螺釘孔位置入一枚克氏針。通過(guò)前后位、標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位和抬高 30°斜位的透視來(lái)確認(rèn)骨折的復(fù)位情況與鋼板的位置。如果鋼板位置良好,但是克氏針進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),那么有可能是因?yàn)樵┕钦蹓K的掌傾角復(fù)位不好。按照?qǐng)D 2 所示的「遠(yuǎn)端骨折塊首先復(fù)位技術(shù)」對(duì)鋼板進(jìn)行調(diào)整。

在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)尺側(cè)的骨折塊無(wú)法獲得良好復(fù)位或通過(guò)閉合復(fù)位方法無(wú)法復(fù)位時(shí),有三種方法可選擇:(1)采用撬撥方法將近端橈骨干從骨折部位撬開(kāi),通過(guò)擴(kuò)展橈側(cè)腕屈肌入路經(jīng)月骨將腕骨向外推擠;(2)在腕關(guān)節(jié)背側(cè)第 4、第 5 間隙做一小的背側(cè)入路來(lái)顯露骨折塊,使用鋼板上最尺側(cè)的螺釘孔進(jìn)行螺釘固定;(3)閉合經(jīng)皮復(fù)位或者在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)切開(kāi)復(fù)位。

鋼板位置放好之后,螺釘固定就非常簡(jiǎn)單。如果尺側(cè)近端的那枚克氏針位于正確位置,沒(méi)有螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面,就可以確保骨折解剖復(fù)位(圖 2)。由于背側(cè)皮質(zhì)粉碎,有時(shí)螺釘?shù)拈L(zhǎng)度很難測(cè)量準(zhǔn)確。太長(zhǎng)的螺釘會(huì)對(duì)肌腱造成激惹,太短的螺釘又會(huì)降低背側(cè)骨塊的把持力。

出于這種考慮,除了最尺側(cè)近端的螺釘(它是直接固定乙狀切跡骨塊)以及固定橈骨莖突的螺釘之外,我們建議使用平頭螺釘。這樣即使螺釘在背側(cè)皮質(zhì)突出也不會(huì)對(duì)肌腱造成損傷。

對(duì)于橈骨莖突骨塊,有時(shí)使用多角度螺釘較好。對(duì)螺釘長(zhǎng)度的精確測(cè)量非常關(guān)鍵。螺釘不應(yīng)超過(guò)骨質(zhì)對(duì)拇指伸肌造成影響。除了現(xiàn)有螺釘,也就是最初從橢圓孔里置入的那枚螺釘,還可以使用兩枚鎖定螺釘對(duì)骨折近端進(jìn)行「交叉鎖定鋼板」技術(shù)。

總結(jié)

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療上掌側(cè)鎖定鋼板固定成為一種趨勢(shì)。良好的療效預(yù)后直接取決于正確的手術(shù)適應(yīng)癥和良好的手術(shù)技巧。

采用掌側(cè)鎖定鋼板固定可以取得更好的功能結(jié)果,但是和其他治療方法相比,它的晚期功能和影像學(xué)結(jié)果沒(méi)有顯著差異。并發(fā)癥發(fā)生率比較接近。外固定、經(jīng)皮克氏針固定以及石膏固定的主要并發(fā)癥為復(fù)位丟失和釘?shù)栏腥荆摪骞潭ǖ牟l(fā)癥伸肌腱和屈肌腱的問(wèn)題也非常常見(jiàn)。

掌側(cè)鎖定鋼板依然是骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的最佳治療方案。

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