作者：武警總醫(yī)院  頑疾歸趙

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

兒科門診及急診中，因?yàn)槲改c功能紊亂導(dǎo)致的嘔吐、進(jìn)食困難、尿量減少的并不在少數(shù)。此類患兒大多因?yàn)榭崭够蜻M(jìn)食困難，脂肪動(dòng)員導(dǎo)致酮體生成增多，尿酮體在+++到++++。大致的治療原則各位醫(yī)師都能熟練掌握，但落實(shí)到具體的尿酮體高的患兒，尤其是在醫(yī)囑上，許多年輕醫(yī)生可能還是丈二和尚摸不著頭腦。下面，結(jié)合我科經(jīng)驗(yàn)，在這里和大家探討嘔吐后尿酮體陽(yáng)性患兒的補(bǔ)液治療。

第一步：快速補(bǔ)充體液階段

由于體液丟失，患兒可能有輕度或中度脫水，但重度脫水的比較少見(jiàn)。對(duì)于重度脫水患兒，參照補(bǔ)液原則，通常給予生理鹽水20 ml/kg快速擴(kuò)容，但對(duì)于嘔吐的患兒，一般未達(dá)到重度脫水，因此補(bǔ)液量可按照15-20 ml/kg給予補(bǔ)充。補(bǔ)充的液體可給予一比一加堿液，即10%葡萄糖注射液10份加生理鹽水10分加5%碳酸氫鈉1份。輸液速度可按照患兒能耐受的最大速度輸入，即輸液器不限制，通常在半小時(shí)左右輸完。有尿后就復(fù)查，看看尿酮體有沒(méi)有下降或轉(zhuǎn)陰。

第二步：緩解癥狀組合

由于兒童血腦屏障不完善，成人應(yīng)用很順手的止吐藥在兒童應(yīng)用就比較慎重。比如甲氧氯普胺，外周多巴胺受體阻滯劑，成人嘔吐中經(jīng)常用。但對(duì)于小齡兒童，應(yīng)用后出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)，出現(xiàn)肌肉震顫，共濟(jì)失調(diào)等。對(duì)于兒童，可給予維生素B6緩解嘔吐癥狀。另外，經(jīng)過(guò)快速補(bǔ)液，若尿酮體轉(zhuǎn)陰，嘔吐癥狀通常也會(huì)緩解。本階段液體可以給予葡萄糖加維生素B6一支，若有尿就繼續(xù)復(fù)查。

第三步：能量合劑組合

由于患兒嘔吐，進(jìn)食少或不進(jìn)食，導(dǎo)致脂肪動(dòng)員產(chǎn)生大量酮體。酮體在體內(nèi)是酸性，機(jī)體可通過(guò)增加呼吸頻率，或者嘔吐突出胃酸來(lái)代償。積極給予能量合劑可減少脂肪動(dòng)員，減少酮體生成。一般能量合劑可給予葡萄糖、三磷酸腺苷二鈉、輔酶A及維生素C。

第四步：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

通過(guò)上述液體，患兒的累計(jì)損失量基本已經(jīng)得到補(bǔ)充，尿量也初步恢復(fù)。一般對(duì)于嬰兒，每小時(shí)2-2.5 ml/kg，幼兒1.5-2 ml/kg，兒童1-1.5 ml/kg左右為宜。由于嘔吐丟失消化液、未進(jìn)食及尿量的恢復(fù)，可出現(xiàn)鉀的降低，因此見(jiàn)尿后可以補(bǔ)充鉀?？砂凑?/4張含鉀的生理維持液補(bǔ)充，鉀可按照0.15g/100ml給予。同時(shí)患兒酮體糾正后，惡心癥狀多能緩解，可口服補(bǔ)鉀，如果汁、口服補(bǔ)液鹽、富鉀水果等，少量多次口服。

兒科補(bǔ)液相對(duì)比較繁瑣，各種張力液體對(duì)于剛?cè)肱R床的年輕兒科醫(yī)生而言掌握比較困難，而且10%的氯化鈉注射液比0.9%應(yīng)用相對(duì)較少。通過(guò)上述舉例，可以比較簡(jiǎn)潔明了的掌握嘔吐患兒尿酮體陽(yáng)性的補(bǔ)液原則。一比一加堿液經(jīng)過(guò)計(jì)算，和3：4：2液張力相當(dāng)，約為2/3張，適合脫水患兒的體液補(bǔ)充，配制簡(jiǎn)便，更適合臨床。其次注意尿的復(fù)查，關(guān)注酮體是否轉(zhuǎn)陰。經(jīng)過(guò)上述治療患兒癥狀一般都得到緩解。