兒科診療 ▎小兒腹瀉切莫輕視，糾正脫水牢記在心！

益壽堂999 2016-04-10

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兒童，尤其是嬰幼兒，消化道功能不全，胃酸和消化腺體分泌消化酶較少。同時，因兒童生長發(fā)育快，需要的各種營養(yǎng)素多，而各種營養(yǎng)素都要經(jīng)過胃腸道消化才能吸收，如淀粉類食物要消化為單糖才能吸收，因此消化道負(fù)擔(dān)重，同時對感染防御能力較差，因而易于發(fā)生腹瀉。

腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)是：大便次數(shù)＞3次/d，同時有性質(zhì)改變，如稀便、黏液便、膿血便等。

一、明確原因

小兒腹瀉的病因主要有以下3個方面：

感染性腹瀉

1、病毒感染 可引起腹瀉的病毒很多，如輪狀病毒、諾沃克病毒、腸腺病毒、嵌杯狀病毒、星狀病毒、小圓形病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等，其中以輪狀病毒最為常見。

2、細(xì)菌感染 最常見的有致病性大腸桿菌，此外還有空腸彎曲菌、沙門氏菌、梭狀芽孢桿菌等。

致病性大腸桿菌根據(jù)臨床表現(xiàn)分為以下5型：①毒素性大腸桿菌：因細(xì)菌毒素影響大便水分吸收，大便為水樣便。②侵襲性大腸桿菌：細(xì)菌侵襲腸黏膜，大便為膿血便。③致病性大腸桿菌：主要有幾個大腸桿菌血清型，如O111B4型大腸桿菌引起的腹瀉，大便為水樣便。④粘附性大腸桿菌：大腸桿菌粘附在腸黏膜上，使腸蠕動異常，為水樣便。⑤出血性大腸桿菌：由大腸桿菌血清型O157H7引起，大便帶血。

3、真菌感染 主要由白色念珠菌引起，常見于長期使用抗生素后所引起的菌群失調(diào)。

4、原蟲感染 主要由隱窩孢子蟲引起，大便帶黏液和血。此外還有藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染引起的腹瀉，為水樣便。

5、腸道外感染 呼吸道感染（包括扁桃體炎、支氣管炎、支氣管肺炎等）及中耳炎、泌尿道感染等疾病所導(dǎo)致的發(fā)熱、毒素刺激，使胃腸道功能紊亂，胃腸蠕動加快，也可導(dǎo)致腹瀉。

非感染性腹瀉

1、飲食性腹瀉 以牛奶為主喂養(yǎng)的嬰兒，或喂養(yǎng)不定時和過早、過量增加輔食，或突然改變飲食品種，都可能引起腹瀉。

2、過敏性腹瀉 有些嬰幼兒對某些食物(以魚蝦類最常見)過敏，也可導(dǎo)致腹瀉。

3、某些消化酶缺失 有些患兒由于缺乏某些消化酶，如脂肪酶、雙糖水解酶、乳糖酶等，使這些食物不能消化吸收，也可引起腹瀉。

4、氣候因素影響 過冷或過熱環(huán)境的刺激，也易誘發(fā)腹瀉。

生理性腹瀉

主要見于6個月以前母乳喂養(yǎng)的幼嬰。由于母乳中前列腺素含量較高，因此嬰兒吃奶后腸蠕動較快，使大便次數(shù)較多(每天可達(dá)六七次)，性質(zhì)較稀軟，但不是水樣便，嬰兒的生長發(fā)育不受影響，稱之為生理性腹瀉，不必使用藥物治療。

二、必要檢查

腹瀉患兒需要做的檢查包括以下幾種：

便常規(guī)檢查

每個腹瀉患兒都要做大便常規(guī)檢查。

白細(xì)胞或膿細(xì)胞＞5個/HP的，多為細(xì)菌性腸炎。而有些細(xì)菌性腸炎，如毒素性大腸桿菌腸炎，大便中沒有白細(xì)胞或只有1～2個白細(xì)胞/HP。

大便中有脂肪粒，表示腸蠕動較快，脂肪在腸道內(nèi)沒有完全吸收即排出體外。大便中有脂肪粒多見于腹瀉患兒。

病毒性腹瀉血常規(guī)中白細(xì)胞和和中性粒細(xì)胞并不升高。而細(xì)菌能引起腹瀉的多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌、沙門氏菌等，血常規(guī)中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞也不升高，因此血常規(guī)對判斷細(xì)菌和病毒性腹瀉，沒有幫助。

大便病原檢測

有些細(xì)菌性腸炎，通過大便細(xì)菌培養(yǎng)可明確病原。輪狀病毒腸炎可通過大便檢測到輪狀病毒的抗原或抗體。

血生化檢測

對中及重度患兒很重要，通過患兒二氧化碳檢測，可了解是否有酸中毒及其程度；通過滲透壓及血鈉，可了解脫水性質(zhì)；通過血鉀，可了解是否有低鉀及其程度。

心肌酶檢測

輪狀病毒腸炎并發(fā)心肌炎的很多，因此對疑為輪狀病毒腸炎患兒，需檢測心肌酶。

明確類型

判斷脫水類型也是必不可少環(huán)節(jié)：

按病情輕重分類

可分為輕、中、重3型：

1、輕型 大便＜10次/d，無明顯脫水，無全身癥狀，精神尚好。

2、中型 大便＞10次/d，有嘔吐，但并不頻繁，有發(fā)熱、精神差，有脫水、酸中毒表現(xiàn)。

3、重型 大便＞10次/d，嘔吐頻繁，有明顯中毒癥狀，如發(fā)熱或體溫不升，煩躁，精神萎靡，嗜睡，面色蒼白，四肢發(fā)涼，皮膚出現(xiàn)花紋及明顯脫水、酸中毒的表現(xiàn)。

按脫水程度分類

可分為以下3型：

1、輕度脫水 口唇干燥，哭時有淚，皮膚彈性正常，眼眶及前囟稍有凹陷，脫水量占體重值＜5%。

2、中度脫水 患兒軟弱無力，口唇干燥，哭時淚少，皮膚彈性差，眼眶及前囟明顯凹陷，尿量減少，脫水量占體重6%～10%。

3、嚴(yán)重脫水 精神萎靡，昏睡，口唇干燥，哭時無淚，眼眶及前囟極度凹陷，長時間無尿，皮膚彈性極差，脫水量占體重的＞10%。

按水及鈉丟失比例分類

可分為：

1、等滲脫水 占腹瀉患兒大多數(shù)，血鈉在130～150 mmol/L，滲透壓在280～320 mOsm/L。

2、低滲脫水 占腹瀉患兒小部分，主要見于原有營養(yǎng)不良患兒或遷延性腹瀉患兒，血鈉＜130 mmol/L，滲透壓＜280 mOsm/L。

3、高滲脫水 很少見，主要見于腹瀉伴高熱、汗多，或靜脈輸入鈉鹽過多患兒，血鈉＞150 mmol/L，滲透壓＞320 mOsm/L。

治療方法

小兒腹瀉的治療主要涉及以下幾個方面：

病因治療

由于病因不易確定，因此治療有困難，對病毒性腸炎，無特效抗病毒藥。對大便白細(xì)胞＞5個/HP，尤其是同時有紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞者，多數(shù)為細(xì)菌性腸炎，可使用第三代頭孢菌素。真菌性腸炎應(yīng)停用一切抗菌素，口服抗真菌藥物，如制霉菌素、酮康唑、氟康唑。原蟲性腸炎可選用甲硝唑、吡喹酮。

液體療法

補(bǔ)液原則 腹瀉補(bǔ)液原則可歸納為4個點：①先快后慢：糾正脫水要快，維持階段可慢一些。②先濃后淡：濃淡是指張力高低，糾正脫水用的液體用1/2張，維持階段用1/5張。③糾酸優(yōu)先：由于酸中毒對人體危害大，因此腹瀉補(bǔ)液時，若有酸中毒要先用堿性藥糾正酸中毒。④見尿補(bǔ)鉀：患兒無尿時補(bǔ)鉀，可能造成血鉀突然升高，發(fā)生心跳驟停，必須有尿后才能補(bǔ)鉀。

口服補(bǔ)液 對嘔吐和脫水不嚴(yán)重的患兒，可口服世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的補(bǔ)液鹽(ORS)，配方為：葡萄糖20 g，氯化鈉3.5 g，碳酸氫鈉2.5 g或枸櫞酸鈉2.9 g，氯化鉀1.5 g，加溫開水1 000 mL。ORS液為2/3張，適用于大多數(shù)等滲脫水患兒，且含有葡萄糖、堿性液和鉀鹽。

預(yù)防脫水用20～40 mL/kg，輕度脫水用50 mL/kg，中度脫水用50～100 mL/kg，在4～6 h內(nèi)服完。重度脫水需靜脈補(bǔ)液。

靜脈補(bǔ)液 對有中度以上脫水、酸中毒或嘔吐頻繁，不能進(jìn)食患兒，需靜脈補(bǔ)液。

中度脫水第1天補(bǔ)液總量為120～150 mL/kg，其中糾正脫水用1/2張含鈉液50～100 mL/kg，糾正脫水后，用維持量(1/5張含鈉液)40～50 mL/kg。

重度脫水第1天補(bǔ)液總量為150～200 mL/kg，其中糾正脫水用2/3張含鈉液100～150 mL/kg，后用維持量(1/5張含鈉液)40～50 mL/kg。

根據(jù)酸中毒和低鉀程度使用碳酸氫鈉和氯化鉀。補(bǔ)充鉀鹽，需待患兒有尿后才能進(jìn)行，且液體中鉀的濃度不能超過0.3%。

重點講解

液體張力計算方法

張力就是滲透壓，等張就是等滲，就是1張。張力決定于溶解在液體中分子的多少，固體沒有張力問題。

體液包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。體液占體重的百分比，在新生兒為80%，1～6個月為75%，6個月～1歲為70%，1～2歲為65%，2歲～成人為60%。

1毫克分子非電解質(zhì)溶于1 L水中，張力為1毫滲分子(1mOsm/L)。如葡萄糖(C6H12O6)分子量為180，180 mg葡萄糖溶于1 L水中，為1 mOsm/L。在靜脈注射時，由于葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)很快被稀釋、代謝、分解，血糖并不因此而升高，因此葡萄糖靜脈注射時，不算張力。

電解質(zhì)如氯化鈉(NaCl)，分子量為58.5，溶解在水中，分解為Na+、Cl-兩個離子，因此1毫克分子NaCl溶解在1 L水中，產(chǎn)生2 mOsm/L，即58.5 mg NaCl溶解在1 L水中產(chǎn)生2 mOsm/L，29.25 mg NaCl溶解在1 L水中產(chǎn)生1 mOsm/L。

正常人體血中主要有Na+、K+、Ca2+、Cl-、HCO3-等離子成分，共有289.3 mOsm/L，因此以280～320 mOsm/L為等張。

葡萄糖等張為180 mg×300 mOsm/L=54 000 mg/L=5.4 g%。NaCl的等張為29.25 mg×300 mOsm/L=8.775g/L=0.877 5 g%，一般簡化為0.9%為等張。同樣原理，KCL分子量為74.5，1.12%為等張；NaHCO3分子量為84，等張為1.26%。

作者

山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院兒科馬沛然張靜