作者：白衣奶爸

來源：醫(yī)學界兒科頻道

小兒腹瀉伴重度高滲性脫水處理建議：

①靜脈輸液：采用靜脈用的糖鹽混合液，2:1液等張20 ml/kg，在30~60 min內(nèi)靜脈推注或快速滴注，以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴容后，根據(jù)脫水性質(zhì)（等滲性脫水選用2:3:1液，低滲性脫水選用4：3：2液）按80 ml/kg繼續(xù)靜滴，先補2/3量，嬰幼兒5 h，較大兒童2.5 h，在補液過程中，每1-2小時再次評估1次患者脫水情況，（擴容成功標準：面部轉(zhuǎn)紅，呼吸平穩(wěn)，心率較前下降或正常，皮膚彈性上升，干燥度減輕，哭聲有力，出現(xiàn)小便，血壓上升等等。）如無改善，則加快補液速度，嬰兒在補液后6小時，兒童在補液后3小時重新評估脫水情況，選擇適當補液的方案繼續(xù)治療。（歐洲2014年指南有提到，必要時可用3次2：1液或生理鹽水擴容）

②糾正酸中毒：輕中度酸中毒，可隨著輸入混合含堿液體后，改善循環(huán)和腎功能，而得到糾正；重癥酸中毒，應(yīng)該另用堿性液體進行糾正。5%碳酸氫鈉ml數(shù)=（22-測得碳酸氫根HCO3 mmol/L）×體重（KG），或=丨-BE丨×0.5×體重（kg）。補充1 mmol的堿劑需要5%碳酸氫鈉溶液1.7ml，即5%碳酸氫鈉溶液1 ml為0.6 mmol。

③糾正低鉀血癥：通常在治療前4~6小時有排尿或輸液后有排尿時，可以開始補鉀。一般按每天2~4 mmol/kg劑量，缺鉀明顯可增至4~6 mmol/kg，氯化鉀靜脈滴注濃度常用為0.2%，不超過0.3%。補鉀時間不宜短于8小時，明顯缺鉀時，應(yīng)連續(xù)補鉀4~6天以上，一般在24小時先補上1/2量，后酌情繼續(xù)補鉀。

三條比較重要的實用公式：

1 mmol鉀=75 mg=10%氯化鉀0.75 ml

13.3 mmol=1 g=10%氯化鉀10 ml

缺鉀時需要補充鉀量：（4-測得血鉀 mmol/L）×0.6×體重（kg）

④糾正低鈣和低鎂血癥：對于合并營養(yǎng)不良和佝僂病的患兒，應(yīng)早期補鈣。補液糾酸后，離子鈣降低，可能出現(xiàn)低鈣血癥，手足搐搦或驚厥，需及時補充鈣劑。1~2 ml/kg的10%葡萄糖酸鈣加2.5倍數(shù)液體稀釋后靜滴或緩慢靜推。當懷疑有低鎂血癥時，可用0.1ml/kg的25%硫酸鎂溶液深部肌內(nèi)注射，必要時可重復(fù)使用。

⑤補鋅：2002年WHO推薦補鋅（不論急性或慢性病程），腹瀉患兒在能進食后，均應(yīng)及時補鋅治療。年齡＜6個月，元素鋅每日10mg，連服10~14天；年齡＞6個月者，元素鋅每日20 mg，連服10~14天。分為每天2~3次口服，飯前1~2小時服用。（元素鋅20 mg相當于硫酸鋅100 mg，葡萄糖酸鋅140 mg）

補鋅的作用：①有利于縮短病程；②能減輕疾病的嚴重程度；③能增強免疫功能；④有助于防止預(yù)后再復(fù)發(fā)；⑤能改善食欲，促進生長發(fā)育。

⑥合理使用抗生素：

常規(guī)糞便常規(guī)、輪狀病毒檢查、霍亂弧菌檢查、細菌培養(yǎng)檢查等病原體檢查；

急性水樣大便，在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素型細菌感染，常規(guī)可不使用抗生素類藥；

粘液膿血便大多數(shù)為侵襲性細菌感染，需應(yīng)用抗生素，藥物選用，可根據(jù)當?shù)厮幟?、流行病學等經(jīng)驗用藥；

用藥48小時病情未見明顯好轉(zhuǎn)者，可考慮更換抗生素，注意足療程。

⑦其他治療方法：

腸粘膜保護劑：如蒙脫石散（思密達等），＜1歲每次1/3袋，每天3次餐前30分鐘口服；1~2歲，每次1/2袋，每天3次口服；2~3歲每次1/2袋子，每天四次口服；＞3歲每次1袋，每天三次口服；

微生態(tài)療法：適當給與雙歧桿菌、乳酸桿菌等；

補充維生素A：每天1500 U~2000 U口服，有助于腸粘膜上皮細胞修復(fù)；

抗分泌藥物：僅適用于水樣大便，分泌性腹瀉患兒；

減緩胃腸道蠕動藥物：僅適用于水樣大便、分泌性腹瀉患兒；

抗病毒治療：適用于病毒性腸炎。

補充知識點：

重度脫水（約失水10%），因為有低血容量休克，需要靜脈輸液盡快糾正低血容量，恢復(fù)腎臟調(diào)節(jié)功能。糾正重度脫水的累積損失液量，按100ml/kg計算，如表格：

脫水的評估：

擴容：2：1等張含鈉液，按20 ml/kg計算。高滲性脫水的補液，不能急于求成而直接用低滲溶液，這樣做反而會使得細胞內(nèi)水腫，不能單純用葡萄糖液糾正，否則容易引起腦水腫，誘發(fā)顱內(nèi)高壓，發(fā)生驚厥、腦疝死亡等。

正確的做法是：先等張液擴容，后逐漸下降張力，使其過程有個梯度。①用等滲溶液進行液體丟失的補充和維持治療；②緩慢補充累計損失量，通暢48小時內(nèi)，以每小時血鈉濃度降低不超過0.5 mmol/L為宜；③密切監(jiān)測血鈉濃度。

擴容成功標準：面部轉(zhuǎn)紅，呼吸平穩(wěn)，心率較前下降或正常，皮膚彈性上升，干燥度減輕，哭聲有力，出現(xiàn)小便，血壓上升等等。

對于一次擴容未成功的，不要拘于20 ml/kg的量，應(yīng)再次評估后再次擴容，所有這一切只為了一個目標：擴容成功。

補鉀和補鈣：見尿補鉀誰都不能違反，其次不要忘了補鈣，特別是原來就有缺鈣表現(xiàn)的小兒，在擴容糾酸后，低鈣就容易表現(xiàn)出來，所以要早期補充。

參考文獻：

1、《兒科住院醫(yī)師手冊》第三版 江蘇科學技術(shù)出版社 吳升華 主編；

2、《兒科急診醫(yī)學》 第四版 人民衛(wèi)生出版社 趙祥文 主編；

3、《小兒腹瀉病學》第一版 人民衛(wèi)生出版社 方鶴松 主編；

4、兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識 《中華兒科雜志》2009年8月；

5、歐洲兒童急性胃腸炎處理循證指南（2014年版）《中華兒科雜志》2015年7月；

6、“兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識”解讀 《中華兒科雜志》2010年4月；

7、“兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識”的答疑《中華兒科雜志》2011年9月。