作者：青島大大蝦

來源：醫(yī)學界消化頻道

大腸的結(jié)構(gòu)與功能

大腸主要位于人體的中下腹部，由盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管等部分構(gòu)成。其起始部為盲腸，最細處為乙狀結(jié)腸，主要功能為吸收大便中的水分。

結(jié)腸癌流行病學

結(jié)直腸癌在西方國家發(fā)病率極高，占其癌癥發(fā)病率的第2或3位。在我國，改革開放前，結(jié)直腸癌的發(fā)生率較低，改革開放后，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)與生活方式的改變，其發(fā)病率明顯上升。男性最常見的腫瘤依次為肺癌、胃癌、食管癌、肝癌和結(jié)直腸癌，占所有癌癥病例的2/3。女性最常見的腫瘤依次為乳腺癌、肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌和食管癌，占所有癌癥病例的3/5。陳萬青教授及賀杰院士于2016-1-25日在CA上發(fā)表的文章顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)生與地區(qū)、性別及年齡相關(guān)，其發(fā)病年齡高峰為45-59歲及60-74歲。

息肉→腸癌途徑

95%的患者腸癌都是由結(jié)腸息肉演變而來。

如圖所示，結(jié)腸息肉30年左右演變?yōu)榘┣安∽儯?-10年演變?yōu)榘┌Y，后浸潤、轉(zhuǎn)移。

結(jié)腸癌的癌前病變是指已證實與結(jié)直腸癌的發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，包括：鋸齒狀腺瘤、腺瘤?。易逍韵倭鲂韵⑷獠〖胺羌易逍韵倭鲂韵⑷獠。┘把装Y性腸病相關(guān)的異性增生。

鏈條的阻斷

從息肉到結(jié)直腸癌這一鏈條該如何阻斷呢？眾多學者根據(jù)我國國情，制定了《2015中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》，下面我們簡要介紹下其重點內(nèi)容。

1.篩查

應該對出現(xiàn)什么癥狀的患者或什么年齡段的人進行結(jié)腸鏡篩查呢？

起始年齡：50歲

目標人群：

1）所有有便血、黑便、貧血和體重減輕等結(jié)直腸報警癥狀的人群；

2）50-74的無結(jié)直腸癌報警癥狀的人群。

而目標人群又可分為高風險人群和一般風險人群。

高風險人群（有以下任意1條者即是）：

1）大便潛血陽性；

2）一級親屬有結(jié)直腸癌病史；

3）以往有腸道腺瘤史；

4）本人有癌癥史；

5）有大便習慣的改變；

6）符合以下任意2條者：慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎或闌尾炎切除史、慢性膽囊炎或膽囊炎切除史、長期精神壓抑、有報警信號（低熱、消瘦、貧血等）。

一般風險人群：無上述任意1條者。

針對不同的患者，我們的篩查起始時間及間隔時間也是不同的。

篩查方案：

1）無異常者，篩查的時間間隔應＜10年；

2）有一級親屬家族史者，應40歲起開始進行篩查，以后每5年1次；

以往有腸道低風險腺瘤史者在治療后5-10年內(nèi)復查腸鏡，有腸道高風險腺瘤史者在治療后3年內(nèi)復查腸鏡，如果第一次復查未見異常，可延長隨訪時間間隔至5-10年；（低風險腺瘤：1次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)了1-2個管狀腺瘤，且其直徑均小于10mm；高風險腺瘤：1次結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)了3個及以上腺瘤，或其中有1個腺瘤的直徑在10mm或以上，或有1/3以上的絨毛結(jié)構(gòu)或高級別上皮內(nèi)瘤變。）

3）對結(jié)腸癌根治后的患者，建議術(shù)后1年內(nèi)復查腸鏡，以后每2-3年復查腸鏡；對于直腸癌根治后患者，前3年內(nèi)每3-6個月復查一次腸鏡，以后每2-3年復查一次腸鏡；

4）對于有子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌的患者建議自診斷之日起，每5年行一次結(jié)腸鏡檢查；

5）對于炎癥性腸病患者，建議于癥狀出現(xiàn)后8-10年開始進行篩查。

息肉病理分類與惡性程度

1）增生性息肉：最常見的一種息肉，又名化生性息肉。遠側(cè)大腸為多，較小，直徑多＜1cm，表面光滑，基底較寬，單發(fā)或多發(fā)。組織學上此種息肉是由增大而規(guī)則的腺體形成，腺體上皮細胞增多造成皮皺縮呈鋸齒形，細胞核排列規(guī)則，其大小及染色質(zhì)含量變化很小，核分裂相少見。其重要特點是腸腺隱窩的中、下段都有成熟的細胞出現(xiàn)。增生性息肉不發(fā)生惡變。

2）炎癥性息肉：又名假息肉，是腸黏膜長期受慢性炎癥刺激而形成的息肉樣肉芽腫，多見于潰瘍性結(jié)腸炎，阿米巴痢疾及腸結(jié)核等病的病變腸道。常為多發(fā)性，多數(shù)較小，直徑常＜1cm，病程較長者，體積可增大。外形多較窄、長、蒂闊而遠端不規(guī)則；有時呈橋狀，兩端附著與粘膜，中段游離。組織學表現(xiàn)為纖維性肉芽組織。

3）管狀腺瘤：圓形或橢圓形，表面光滑或有分葉，大小不一，直徑多＜1cm，80%有蒂。組織學表現(xiàn)為多數(shù)管狀腺腺體，癌變率約1%~5%。

4）絨毛狀腺瘤：較管狀腺瘤少見，多為單發(fā)。一般體積較大，直徑多＞1cm，大部分為廣基，約10~20%有蒂。表面呈暗紅色，粗糙或呈絨毛狀突起或小結(jié)節(jié)狀。以直腸最常見，其次為乙狀結(jié)腸。組織學表現(xiàn)為上皮呈乳頭樣生長，中心為血管結(jié)締組織間質(zhì)，亦伴隨上皮一起增生，分之成乳頭樣生長，上皮細胞多間變明顯。其癌變率較高，較管狀腺瘤高10倍以上。

5）混合狀腺瘤：既具有管狀腺瘤成分，又含有絨毛狀腺瘤成分的腺瘤；其癌變率介于管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤之間。

染色內(nèi)鏡

內(nèi)鏡功能的發(fā)展使得鏡下判斷息肉的良惡性質(zhì)成為可能，應用放大及電子染色技術(shù)觀察息肉的腺管開口狀況及表面的微血管情況也可推測其性質(zhì)。

治療

內(nèi)鏡輔助/治療器械的發(fā)展，給息肉或早期癌癥患者帶來了福音。發(fā)現(xiàn)高風險的結(jié)腸腺瘤，我們應行內(nèi)鏡下切除，以阻斷其癌變鏈條。對于早期的，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率極低的結(jié)腸癌變，我們都可以應用內(nèi)鏡對其進行EMR/ESD治療。如上兩圖所示，即浸潤深度不超過黏膜下層的2/3時，都可以根據(jù)患者情況考慮內(nèi)鏡下治療。