踝關(guān)節(jié)是下肢三大負(fù)重關(guān)節(jié)之一，踝部骨折約占全身骨折的3.9%，其中累及后踝骨折的發(fā)生率約占踝關(guān)節(jié)骨折的14% ～44% [1]，三踝骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，目前仍然是一個(gè)比較難處理的骨折，踝關(guān)節(jié)骨折后踝穴完整性受到破壞，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低或喪失，處理不當(dāng)易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。我們?cè)?009年1月-2014年1月對(duì)21例三踝骨折嘗試采用內(nèi)踝表面縱直切口、腓骨后外側(cè)直切口，復(fù)位內(nèi)固定順序?yàn)閮?nèi)踝-外踝-下脛腓韌帶-后踝，取得較滿意的效果。通過本組病例的療效分析，探討內(nèi)踝-外踝-下脛腓韌帶-后踝復(fù)位內(nèi)固定順序的可行性，并評(píng)估手術(shù)療效，同時(shí)探討手術(shù)入路的細(xì)節(jié)及改進(jìn)之處。

1　臨床資料

本組21例：其中男14例，女7例;年齡27～62歲，平均47±3.9歲。車禍傷11例，摔傷10例，均為閉合性骨折。所有患者入院后均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT掃描，明確骨折部位、移位情況和關(guān)節(jié)面有無塌陷及程度。根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折的Lauge-Hansen分類[2]：旋后外旋型15例，旋前外旋型6例。根據(jù)CT檢查了解后踝骨折塊是偏外、偏內(nèi)或累及內(nèi)外側(cè)，了解后踝骨折塊大小，本組21例后踝骨折塊均≥前后徑25%，傷后3～7d(平均3.8d)行手術(shù)治療，術(shù)前患肢均有腫脹，常規(guī)給予甘露醇滴注輔以冰袋外敷消腫;內(nèi)踝用2枚空心釘內(nèi)固定，外踝腓骨遠(yuǎn)端采用鎖定或非鎖定型的解剖型鋼板或1/3管鋼板或重建鋼板固定，后踝用1～2枚空心釘內(nèi)固定。

2　方法

2.1　手術(shù)方法

取內(nèi)踝表面縱直切口、腓骨后外側(cè)直切口，復(fù)位內(nèi)固定順序?yàn)閮?nèi)踝-外踝-下脛腓韌帶-后踝，具體手術(shù)步驟如下：椎管內(nèi)麻醉下，患者取平臥位，氣囊止血帶下手術(shù)，取內(nèi)踝表面縱直切口，骨膜外皮瓣向前后分離至踝前方和后方，復(fù)位固定內(nèi)踝骨折;再取腓骨后外側(cè)直切口，在腓骨后緣作切口，皮瓣前后游離前至下脛腓關(guān)節(jié)、后至腓骨肌腱后緣，解剖復(fù)位固定外踝，直視下觀察下脛腓前韌帶有無損傷、關(guān)節(jié)有無分離如有損傷同時(shí)復(fù)位固定，后方從腓骨肌腱和足拇長(zhǎng)屈肌之間進(jìn)入復(fù)位固定后踝，空心釘自后向前固定，如后踝骨折塊累及到后內(nèi)側(cè)則從內(nèi)踝切口予以復(fù)位固定，空心釘可自前向后或自后向前固定，復(fù)位后踝時(shí)通過骨膜剝離器撬撥復(fù)位、導(dǎo)針臨時(shí)固定、X線透視復(fù)位良好后再予空心釘固定，常規(guī)關(guān)閉內(nèi)外踝處切口。

2.2　術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后用石膏后托固定，即行足趾關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后經(jīng)拍片提示骨折復(fù)位固定滿意，內(nèi)固定牢固后在白天去除石膏托作踝關(guān)節(jié)屈伸主動(dòng)功能鍛煉，晚夜間石膏托保護(hù);如骨質(zhì)疏松明顯對(duì)螺釘把持力低用石膏托保護(hù)6周，避免早期功能鍛煉。6周后去除石膏托加強(qiáng)功能鍛煉，根據(jù)X線復(fù)查情況扶拐漸負(fù)重行走，3個(gè)月后若拍片提示骨折線模糊或消失則棄拐部分負(fù)重行走，直至完全負(fù)重行走。合并骨質(zhì)疏松的患者日常攝取足量的鈣和維生素D，適當(dāng)?shù)呢?fù)重及常規(guī)的肌肉鍛煉，藥物治療包括雙膦酸鹽、選擇性雌激素、降鈣素、中成藥仙靈骨葆等。術(shù)后隨訪，復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折愈合情況及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、疼痛等情況，根據(jù)Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)定療效。

3　結(jié)果

本組均獲隨訪，術(shù)后隨訪5～24個(gè)月，平均12個(gè)月。所有患者傷口均一期愈合，無感染、皮膚壞死，未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷，21例患者均獲得骨性愈合無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。愈合時(shí)間14～40周。根據(jù)Baird踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)(96～100分)，良(91～95分)，可(81～90分)，差(0～80分)。21例中優(yōu)12例，良7例，可2例，優(yōu)良率90.5%.

4　討論

后踝是限制距骨過度后移、維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要骨性結(jié)構(gòu)，是下脛腓后韌帶的附著點(diǎn)，將脛、腓骨遠(yuǎn)端連接在一起，是下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要組成部分，對(duì)維持踝關(guān)節(jié)整體的穩(wěn)定性有重要意義。內(nèi)外踝骨折時(shí)，踝穴內(nèi)外穩(wěn)定骨性結(jié)構(gòu)破壞、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，合并后踝骨折時(shí)下脛腓后韌帶作用失去，距骨缺少骨性結(jié)構(gòu)限制易向后移位，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定加重。多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)內(nèi)固定治療三踝骨折[4]。后踝骨折塊的位置深入，術(shù)中顯露和復(fù)位困難、固定更加困難，合適的手術(shù)切口選擇、骨折塊固定先后順序在三踝骨折內(nèi)固定治療中占有重要意義。

本研究中內(nèi)外踝處縱切口處理后踝骨折時(shí)可向遠(yuǎn)近端延伸擴(kuò)大切口以利顯露、避免了弧形切口遠(yuǎn)端延伸困難的缺點(diǎn);腓腸神經(jīng)一般走行與外踝和跟腱之間中線偏后處，緊貼腓骨后緣的后外側(cè)直切口有效的避開腓腸神經(jīng)，本組病例中無腓腸神經(jīng)、血管損傷、神經(jīng)瘤形成，切口皮瓣可輕松向前后方游離顯露下脛腓關(guān)節(jié)前后緣，直視下觀察下脛腓關(guān)節(jié)脫位情況并予以相應(yīng)固定治療，本組病例無切口皮緣壞死發(fā)生。

骨折塊固定先后順序一直無明確的規(guī)定，不同術(shù)者根據(jù)術(shù)中具體情況會(huì)有不同的選擇，雷磊等[5]選取外踝-后踝-內(nèi)踝固定順序取得良好固定，萬建杉[6]等后踝-外踝-內(nèi)踝-下脛腓韌帶固定順序取得良好療效。術(shù)中觀察移位的內(nèi)踝骨折間隙常有骨膜卷入、妨礙復(fù)位，這是大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)內(nèi)固定[4]原因之一，先固定外后踝時(shí)因內(nèi)踝骨塊阻擋，踝穴不能恢復(fù)正常而影響外后踝的解剖復(fù)位;外踝重要性非常明確，大多學(xué)者注重外踝復(fù)位固定[6，7]尤其在脛腓骨遠(yuǎn)端骨折脛骨粉碎有骨缺損時(shí)，它的解剖復(fù)位、長(zhǎng)度、外翻角度恢復(fù)是復(fù)位脛骨的標(biāo)志，是這類骨折中優(yōu)先復(fù)位固定的原因，三踝骨折時(shí)無明顯骨缺損不需要先固定外踝作為固定內(nèi)踝骨折的標(biāo)志;手術(shù)操作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)外后踝一般是呈復(fù)合體一起移位，仰臥位或漂浮體位時(shí)先顯露固定后踝顯露非常困難，因外踝不穩(wěn)定后踝缺少支撐、復(fù)位和維持復(fù)位困難，勉強(qiáng)復(fù)位固定后再操作復(fù)位固定內(nèi)外踝骨折時(shí)因踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、下脛腓后韌帶牽拉可使已固定的后踝移位、固定松動(dòng)、骨質(zhì)疏松患者上述可能更大;先固定外踝、外踝復(fù)位后可作為后踝復(fù)位的參考標(biāo)記、同時(shí)下脛腓后韌帶的牽拉作用有利于部分后踝的復(fù)位、后踝骨折塊累及小于關(guān)節(jié)面25%的外踝復(fù)位固定后一般后踝亦復(fù)位、穩(wěn)定、不需內(nèi)固定，大于25%者外踝復(fù)位固定后一般不能解剖復(fù)位、復(fù)位后不穩(wěn)定需手術(shù)內(nèi)固定，安帥等[8]研究表明后踝骨折塊累及小于關(guān)節(jié)面25%不需手術(shù)內(nèi)固定、大于25%需內(nèi)固定。踝關(guān)節(jié)為高度匹配的鞍狀關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，其準(zhǔn)確解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定有利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的生理功能。

綜上所述，本研究采用內(nèi)踝-外踝-下脛腓韌-后踝內(nèi)固定順序考慮了上述原因，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，內(nèi)外踝、下脛腓關(guān)節(jié)固定在直視下進(jìn)行不需X線透視，僅后踝固定時(shí)需透視減少了X線照射，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較滿意，臨床上可供參考應(yīng)用。

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