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戳一下，了解更多軟組織管理知識技巧 在下肢骨折中，踝關(guān)節(jié)骨折最為常見。在過去的50年中，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率日漸升高。近來，隨著老年人群體發(fā)病率的增長，固定的牢固性問題變得更加復雜，新的固定技術(shù)有待研發(fā)。 由于機制不同，踝關(guān)節(jié)骨折可能涉及內(nèi)踝骨折、外踝骨折或后踝骨折。保守治療不適用于有移位的雙踝骨折，但適用于無移位的內(nèi)踝和外踝骨折。如果是單純性內(nèi)踝骨折，在常規(guī)放射性檢查中，應查看是否伴有腓骨高位骨折，以防遺漏。如果是單純性外踝骨折，也應注意查看是否有跡象表明伴有內(nèi)側(cè)損傷，特別是三角韌帶損傷。踝關(guān)節(jié)骨折一般有兩種分類方法。Davis-Weber分類法根據(jù)腓骨骨折線的位置，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型：A型中的骨折線在下脛腓聯(lián)合以下，B型中的骨折線經(jīng)下脛腓聯(lián)合，而C型中的骨折線在下脛腓聯(lián)合之上。Lauge-Hansen分類法的根據(jù)則是足在受傷時的位置以及暴力下距骨旋轉(zhuǎn)的方向(表1)。
表1 踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型在踝關(guān)節(jié)骨折中，旋后外旋型損傷是最為常見的骨折類型。下脛腓聯(lián)合損傷通常與旋轉(zhuǎn)所致?lián)p傷相關(guān)。為識別骨折線、關(guān)節(jié)半脫位以及可能的下脛腓聯(lián)合損傷，須具備高質(zhì)量的踝關(guān)節(jié)前后位片、踝穴位片和側(cè)位片。在踝關(guān)節(jié)的前后位片中，內(nèi)側(cè)、外側(cè)和上方的關(guān)節(jié)間隙應該等大。內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)間隙實際應小于4mm，如果大于4mm，則表明外側(cè)距骨半脫位。腓骨遠端的內(nèi)側(cè)面應延伸至距骨的關(guān)節(jié)邊緣。距骨小腿角間接測量了腓骨的長度，度數(shù)應為83±4度。正常情況下，下脛腓的關(guān)節(jié)間隙為4mm，如果大于6mm，則表明下脛腓聯(lián)合斷裂。在前后位片中，腓骨遠端與脛骨遠端會出現(xiàn)約6mm的重合影(高出關(guān)節(jié)線1cm)(圖1)。圖1 正常踝關(guān)節(jié)前后位及踝穴位 無移位的內(nèi)踝和外踝骨折通常選擇保守治療，即在膝以下用夾板固定，并將腿抬高。1周過后，應攝取X線片，以檢查、排除任何可能的移位。如果仍進行復位，繼續(xù)用石膏固定6周，隨后開始漸進性負重。如果后期發(fā)生移位，則須選擇手術(shù)治療。適應證 閉合復位后，內(nèi)踝或外踝發(fā)生大于2mm的移位;內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙加大，合并腓骨骨折;脛距關(guān)節(jié)半脫位;關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊。該類手術(shù)可在局部麻醉的條件下較為輕松地完成，而局麻多通過脊椎麻醉實現(xiàn)。常采用仰臥位，并將一包沙袋置于同側(cè)的臀區(qū)，這樣有助于更好地觀察踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面，以便按要求切成開口。俯臥位極少用于后踝的固定。在大腿上部應用止血帶。另外，要使用X線透視查看骨折復位是否良好、關(guān)節(jié)是否對合。對于雙踝骨折，通常建議先對外踝進行復位和固定，繼而復位、固定內(nèi)踝。外踝的復位有助于保持腓骨的長度，因而也有利于間接復位內(nèi)側(cè)骨折片。對于三踝骨折，通常先固定后踝，再固定外踝，最后固定內(nèi)踝。腓骨遠端為皮下骨骼，因此應避免以腓骨遠端為中心直接切開成口。一般在腓骨遠端的后外側(cè)表面切口(圖2)，這樣就避免了傷口張開或裂開時接骨板暴露。如果因粉碎性骨折和Pilon骨折而要在踝關(guān)節(jié)前方開口，上述切口也可與該切口保持足夠的距離。
為避免神經(jīng)瘤的形成，穿過腓骨遠端的腓淺神經(jīng)應得到保護。切開皮膚后，沿著切口線分開深筋膜(圖3)。 
清理骨折末端軟組織后，借助小復位鉗將骨折片復位(圖4)。解剖復位和腓骨長度的保持，尤為重要。除了腓骨的長度之外，也應檢查旋轉(zhuǎn)的方向。腓骨的短斜形骨折可用一枚拉力螺釘和一塊中和接骨板加以固定(圖5～8)。 長螺旋形骨折可用兩枚拉力螺釘和一塊中和接骨板加以固定。骨折線的兩側(cè)最少須四皮質(zhì)固定。較小的1/3或半形管狀接骨板通常用于固定腓骨。3.5mm的動力性加壓接骨板也被用于體型較大的患者。近期，用于腓骨固定的特制接骨板也被研發(fā)出來。   圖5 垂直骨折線鉆孔 圖6 依次擰骨折端遠近端螺釘 圖7 擰入拉力螺釘實現(xiàn)骨折端加壓 圖8 小腓骨接骨板置于腓骨外側(cè) 當發(fā)生腓骨粉碎時，使用橋形接骨板，從而能繞過碎骨，皮質(zhì)固定也可在骨折區(qū)域上下完成。在用螺釘固定前，應預先描出接骨板的輪廓。有時，如果在很低的位置發(fā)生橫行骨折，可在踝部用4mm的張力性鋼絲帶加以固定。術(shù)中進行影像學檢查，可以極為有效地避免遠端的螺釘將關(guān)節(jié)刺穿(圖9)。圖9 置入遠端螺釘時應避免穿入關(guān)節(jié)內(nèi)將折起的毛巾置于踝關(guān)節(jié)下。用記號筆標出骨點和骨折線，以輔助切開成口(圖10)。切口時，建議避開不健康的皮膚。圖10 用記號筆標出骨點和骨折線，以輔助切開成口 在內(nèi)踝開直切口或略呈弧形的切口。根據(jù)皮膚的狀況，內(nèi)側(cè)骨折片的大小，以及是否需要固定后踝，弧線可向前或向后延伸?；⌒吻锌谟兄诠潭▋?nèi)側(cè)嵌入性骨折，也有助于治療關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊的骨折。另外，因為可能引起傷口裂開，故應避免在內(nèi)踝高骨開直切口。為避免神經(jīng)瘤形成，引發(fā)疼痛，須在皮下平面保護大隱靜脈和神經(jīng)。內(nèi)踝上無確定的深筋膜。內(nèi)踝骨折中通常會伴有骨膜撕裂(圖11)。這些骨折病例大多數(shù)均存在骨膜的介入，這便造成了愈合困難，可能導致骨不連。應將骨膜抬離骨折端，并清理折斷表面的血塊。將骨折片向遠端回縮，以觀察關(guān)節(jié)。在移除關(guān)節(jié)內(nèi)所有的游離骨塊后，用鹽水清洗關(guān)節(jié)(圖12)。圖12 在移除關(guān)節(jié)內(nèi)所有的游離骨塊后，用鹽水清洗關(guān)節(jié)為使用復位鉗，需在骨折線上方鉆一個小孔(圖13)。用持鉤或較小的復位鉗復位內(nèi)踝(圖14)。將一個尖端置于脛骨遠端中的小孔，另一個尖端則放在骨折片尖部。要避免壓碎骨折片，在治療老年患者時尤其注意。為防止骨折片復位不良或發(fā)生旋轉(zhuǎn)，應在骨折線的前緣和外側(cè)面檢查復位的情況。如果復位難以實現(xiàn)，應排除三角韌帶深部或脛骨后肌腱介入其中的可能。脛骨后肌腱可能向前擠壓內(nèi)踝骨折片，因此需要將之回縮，為準確復位內(nèi)踝創(chuàng)造條件。在鉗的前方和后方，放置兩枚較小的克氏針，并使之與骨折線垂直(圖15)。注意要保證克氏針不刺穿踝關(guān)節(jié)(圖16)。為防止刺穿關(guān)節(jié)，可將角度調(diào)至與水平方向約成30°。在克氏針上方和對側(cè)皮質(zhì)附近，使用管狀鉆鉆孔。后嵌入4mm部分有螺紋的空心松質(zhì)骨螺釘。在骨折片尖部固定螺釘時，三角韌帶表層可能會部分劈裂。再將另一枚螺釘以相同方式嵌入(圖17)，無需涉及對側(cè)皮質(zhì)。在大多數(shù)病例中，40或45mm長度規(guī)格的螺釘可以起到很好的固定作用。這些螺釘應相互平行，并在內(nèi)踝骨折片上方鋪開，以便更好地控制旋轉(zhuǎn)(圖18)。
通過X線透視確認骨折復位和螺釘?shù)墓潭?圖19)。用可吸收縫線縫合較薄的皮下層后，再將皮膚縫合。
圖19 通過X線透視確認骨折復位和螺釘?shù)墓潭?/span>如果內(nèi)踝發(fā)生縱向骨折或內(nèi)收型損傷，則可能須將螺釘水平固定，以垂直于骨折線的方向，并可防止發(fā)生內(nèi)踝剪切型移位。有時，也可使用較小的防滑移接骨板來增強螺釘?shù)睦喂绦浴?/span>當發(fā)生內(nèi)側(cè)壓縮時，可能還需要進行骨移植。如果內(nèi)側(cè)骨折片非常小，則固定時可用一枚螺釘和一枚克氏針或用兩枚遵循靜態(tài)張力帶原理的克氏針(圖20和圖21)。
圖20 旋后內(nèi)收型踝關(guān)節(jié)骨折，內(nèi)踝可用支撐鋼板固定，外踝可用長克氏針固定。
圖21 內(nèi)側(cè)骨折片非常小，則固定時可用一枚螺釘和一枚克氏針或用兩枚遵循靜態(tài)張力帶原理的克氏針后踝固定技術(shù) 當后踝的骨折片涉及的關(guān)節(jié)面超過25%時，建議對該骨折片進行復位和固定。操作應在固定外踝前進行，因為腓骨的接骨板可能會阻礙視線，影響后踝骨折片的復位。通過使用復位鉗可完成經(jīng)皮復位。將復位鉗置于后外側(cè)骨折片和前側(cè)脛骨之上。在放置復位鉗前，為避免腱和神經(jīng)血管束的損傷，應進行充分剝離。在前側(cè)脛骨開一個戳創(chuàng)的小切口后，將導絲從前向后穿過。固定時，通常自前向后放置4mm部分帶螺紋的空心松質(zhì)骨螺釘(圖22)。
如果不能進行閉合復位，則經(jīng)后外側(cè)入路行切開復位。固定時，自后向前放置配有墊圈的4mm部分帶螺紋的空心松質(zhì)骨螺釘。如果骨折片在后內(nèi)側(cè)，則經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路進行復位，固定時螺釘從前向后放置。下脛腓聯(lián)合固定技術(shù) 在完成所有踝部骨折的固定之后，應評估下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。如果下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)上方或下脛腓聯(lián)合水平發(fā)生腓骨骨折，應充分檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。在前后和中外兩個平面上，應檢查其完整性(圖23)。另外，因為下脛腓聯(lián)合發(fā)生損傷時腓骨可能向外旋轉(zhuǎn)，故還應檢查腓骨的旋轉(zhuǎn)情況。
圖23 用巾鉗夾住腓骨向外側(cè)牽拉以評估下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性如果下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)，則須進行固定，固定時采用皮質(zhì)骨螺釘。由于腓骨在解剖關(guān)系上位于脛骨的后外側(cè)，因此應將螺釘從后向前以30°的角度嵌入。一般認為，三皮質(zhì)骨螺釘固定足以保證下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。螺釘應至少高過關(guān)節(jié)線2cm(圖24和圖25)。
圖25 通過鋼板的皮質(zhì)骨螺釘固定旋前外旋型下脛腓聯(lián)合損傷手術(shù)后，膝以下用短板固定，并將足置于枕頭上，以減少水腫。術(shù)后第二天，開始活動踝關(guān)節(jié)和腳趾。2周過后，拆除縫線。在完成6周的無負重行走后，再進行部分負重。 通常在10周之后取出下脛腓聯(lián)合螺釘，隨后患者開始完全負重。在開始負重前，一些外科醫(yī)生更傾向于不取出下脛腓聯(lián)合螺釘。但在這種情況下，須事先告知患者術(shù)后的負重可能會導致下脛腓聯(lián)合螺釘破裂(圖26)。
圖26 術(shù)后16周下脛腓螺釘斷裂，但患者無癥狀傷口裂開 淺層感染和深部感染的發(fā)生率分別為8%～10%和2%～3%。老年患者、吸煙者、酗酒者和糖尿病患者更易于發(fā)生傷口裂開和與皮膚有關(guān)的并發(fā)癥。當接受保守治療時，由于三角韌帶的拉傷和骨膜的介入，內(nèi)踝骨折更易于發(fā)生骨不連。除非外踝骨折并發(fā)感染或軟組織缺損，骨不連很少見于外踝骨折。大多數(shù)患者的活動幅度將受一些影響，背屈受到的影響比跖屈所受影響更大。為防止發(fā)生固定性攣縮，建議較早開始活動幅度的練習。另外，應避免馬蹄足攣縮的發(fā)生。大多數(shù)患者會患有繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，但在實現(xiàn)解剖復位后，僅有一小部分患者會患上癥狀性骨關(guān)節(jié)炎。如果沒有實現(xiàn)解剖復位，發(fā)生骨軟骨損傷和關(guān)節(jié)半脫位，患者更易于患癥狀性骨關(guān)節(jié)炎，這也突顯了手術(shù)時實現(xiàn)解剖復位和牢固固定的必要性。與保守治療相比，手術(shù)介入的效果更佳。很多研究均證明了手術(shù)固定踝關(guān)節(jié)骨折的療效，但目前還沒有比較保守治療和手術(shù)治療的隨機對照研究。Belcher等一項涉及40名患者的研究顯示，在踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的8～24個月后，與正常人群相比，大多數(shù)患者存在功能明顯受損的情況。該病例系列研究發(fā)現(xiàn)，患者的平均踝關(guān)節(jié)評分為72(對照組-100)。在另一項涉及30名患者的研究中，Bhandari等發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)骨折的患者在接受手術(shù)治療后，軀體功能和軀體角色評分(SF得分中的內(nèi)容)比正常人群低很多。Nilsson等一項涉及65歲以上老年患者的研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者持續(xù)表現(xiàn)出癥狀，出現(xiàn)功能受限的情況;而且，較之男性老年患者，女性老年患者功能恢復得較少。Ponzer等也研究了Danis分類法下B型骨折的功能恢復，并發(fā)現(xiàn)大部分患者會發(fā)生不影響日常活動的功能障礙。有關(guān)下脛腓聯(lián)合固定的爭論更多。已有研究證明了完成解剖復位后的下脛腓聯(lián)合功能恢復得較好。另外，下脛腓聯(lián)合在分別經(jīng)過1年的三皮質(zhì)固定和四皮質(zhì)固定后，未發(fā)現(xiàn)功能上的差別，但三皮質(zhì)固定的并發(fā)癥較少，療效較好也更快。盡管大部分研究證明了手術(shù)固定踝關(guān)節(jié)骨折后會出現(xiàn)功能障礙，但研究并未與對照人群進行比較。為保證比保守治療實現(xiàn)更好的功能恢復，對脫位的踝關(guān)節(jié)進行解剖復位和牢固的手術(shù)固定至關(guān)重要。來源：《關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療精要》 |
