▌摘　要

后踝骨折的固定方式通常取決于骨折塊的大小，生物力學(xué)證據(jù)證實(shí)較大的后踝骨折塊會(huì)導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)力學(xué)傳導(dǎo)改變。三踝骨折中，通常先復(fù)位固定腓骨，如果有必要，就固定下脛腓聯(lián)合，后踝骨折塊較小則可以不固定。本文闡述根據(jù)后踝骨折塊大小以及下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性來(lái)決定后踝骨折的固定方式，對(duì)后踝骨折的固定方式進(jìn)行回顧。

▌關(guān)鍵詞

踝關(guān)節(jié)骨折；后踝骨折；下脛腓后韌帶；下脛腓聯(lián)合

▌背　景

踝關(guān)節(jié)骨折是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷類型，對(duì)于不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折，通常采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方式來(lái)恢復(fù)關(guān)節(jié)力線，減少關(guān)節(jié)面應(yīng)力的改變和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 而某些特殊類型的骨折，例如某些后踝骨折，通常有較差的臨床效果。44%的旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)會(huì)伴有后踝骨折，三踝骨折只占踝關(guān)節(jié)骨折的7%，不同的后踝骨折產(chǎn)生的機(jī)制不盡相同。

近來(lái)，爭(zhēng)議比較多的就是后踝骨折是否是下脛腓聯(lián)合損傷的一種類型。伴有下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)骨折通常有比較差的臨床結(jié)果。下脛腓聯(lián)合的漏診將會(huì)導(dǎo)致脛腓關(guān)節(jié)面對(duì)位欠佳和踝穴增寬，而影像學(xué)上對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷的指導(dǎo)有限，通常采用間接復(fù)位技術(shù)固定脛腓聯(lián)合。有文獻(xiàn)研究用CT評(píng)估下脛腓聯(lián)合復(fù)位的精確性，結(jié)果有較高的不良復(fù)位率。踝關(guān)節(jié)骨折伴有后踝骨折和下脛腓聯(lián)合損傷相互關(guān)聯(lián)，通常預(yù)后較差。本文檢索回顧相關(guān)文獻(xiàn)來(lái)證實(shí)后踝的解剖復(fù)位內(nèi)固定或下脛腓后韌帶的解剖固定與下脛腓聯(lián)合的固定等效。

▌研究方法

根據(jù)后踝骨折塊的大小和形態(tài)決定骨折固定的方式

后踝骨折通常是由于踝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)所導(dǎo)致距骨頂?shù)拇怪北┝σ约跋旅勲韬箜g帶的牽拉而引起的(圖1)。骨折塊通常細(xì)小在關(guān)節(jié)外與下脛腓后韌帶相連，或者是較大塊占關(guān)節(jié)面的40%，通常位于后外側(cè)，后內(nèi)側(cè)或后踝關(guān)節(jié)外邊緣，其中后外側(cè)最常見(jiàn)，且骨塊較大，包含更多的關(guān)節(jié)面。通常認(rèn)為外踝骨折伴有后踝骨折會(huì)造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。生物力學(xué)研究表明，細(xì)微的后踝骨折移位將會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)面負(fù)載增加和應(yīng)力改變，骨折塊越大對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響越大。也有的觀點(diǎn)認(rèn)為，后踝骨折塊越大，預(yù)后效果越差，而與治療方式無(wú)關(guān)。后踝骨折固定的指征仍然存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)認(rèn)為累及1/4或1/3以上關(guān)節(jié)面或2mm以上的移位通常需要手術(shù)固定，而最新的研究表明后踝骨折塊即使僅僅累及關(guān)節(jié)面的5%也會(huì)造成預(yù)后功能較差，這可能與脛距關(guān)節(jié)面損傷和后踝骨折造成下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良有關(guān)。

下脛腓聯(lián)合損傷的固定方式

后踝骨折塊的大小和移位程度決定了手術(shù)方式，而關(guān)于下脛腓固定的方式有很多種，可以通過(guò)直接或間接復(fù)位，應(yīng)用螺釘，紐扣鋼板或韌帶重建。近年來(lái)，下脛腓復(fù)位的質(zhì)量備受關(guān)注，眾多文獻(xiàn)表明，不良復(fù)位率在52%(圖3)。復(fù)位時(shí)，通常用復(fù)位鉗在冠狀位脛腓聯(lián)合水平，矢狀位垂直于脛腓關(guān)節(jié)，用復(fù)位鉗外側(cè)臂頂住腓骨的最外側(cè)面，內(nèi)側(cè)臂頂住脛骨前后徑的中點(diǎn)以獲得最佳復(fù)位，過(guò)度加壓復(fù)位鉗將導(dǎo)致復(fù)位欠佳，通常占44%。術(shù)中平片評(píng)估復(fù)位質(zhì)量通常較為困難，而術(shù)中3D圖像將有助于判斷復(fù)位質(zhì)量。以往對(duì)于應(yīng)用3.5mm或4.5mm，1枚或2枚螺釘，三皮質(zhì)還是四皮質(zhì)固定仍有爭(zhēng)議，而最終螺釘固定時(shí)，下脛腓的復(fù)位顯得尤為重要。目前，一種新的動(dòng)態(tài)固定裝置應(yīng)用于臨床，這種裝置可以在固定后提供微動(dòng)，避免了螺釘固定斷裂使固定失效，而且更符合傷前的生理狀態(tài)，且文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)態(tài)固定裝置可以輔助下脛腓聯(lián)合固定后自行復(fù)位(圖2)?？傊g接復(fù)位并固定下脛腓仍是大多數(shù)下脛腓聯(lián)合損傷的常規(guī)治療方法。

后踝骨折的固定方式與手術(shù)入路技巧

術(shù)前應(yīng)與對(duì)側(cè)評(píng)估仔細(xì)評(píng)估后踝、內(nèi)踝、及腓骨的骨折及其他損傷。如果后踝骨折和腓骨骨折沒(méi)有關(guān)聯(lián)，那么間接復(fù)位是可行的，因其可以通過(guò)下脛腓后韌帶復(fù)位和腓骨復(fù)位來(lái)完成。應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)時(shí)，通過(guò)外側(cè)入路顯露腓骨來(lái)進(jìn)行解剖復(fù)位并固定，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗置于腓骨后側(cè)來(lái)固定后踝，透視下，用1-2枚3.5mm拉力螺釘從前到后固定后踝，間接復(fù)位螺釘固定的優(yōu)勢(shì)是可以仰臥位微創(chuàng)入路完成?；仡櫺匝芯糠治霰砻鳎?jīng)皮從前到后固定后踝功能評(píng)分優(yōu)于后側(cè)鋼板固定，而二者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和臨床查體、關(guān)節(jié)炎發(fā)生率無(wú)明顯差異。生物力學(xué)研究表明，骨折累及30%脛骨關(guān)節(jié)面時(shí)，抗滑鋼板比前后位拉力螺釘相比有更少的復(fù)位丟失。后踝骨折復(fù)位可以應(yīng)用俯臥位、側(cè)臥位或漂浮體位。若后踝為后內(nèi)側(cè)骨折塊，則可以采用后內(nèi)側(cè)入路完成內(nèi)側(cè)和后側(cè)的骨折固定。后外側(cè)骨折塊應(yīng)用后外側(cè)入路固定腓骨和后踝骨折塊(圖4、5)。處理內(nèi)踝骨折時(shí)，要考慮其他部位的損傷，選擇俯臥位內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)使顯露清晰，這對(duì)技術(shù)要求較高。俯臥位后外側(cè)入路時(shí)，屈曲膝關(guān)節(jié)并墊軟墊抬高踝關(guān)節(jié)以利于透視和操作。

切口長(zhǎng)軸位于腓骨后緣和跟腱外側(cè)緣，起于腓骨尖水平延伸至腓骨骨折處。

淺層顯露注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，損傷將會(huì)導(dǎo)致足外側(cè)麻木和疼痛性神經(jīng)瘤，該神經(jīng)從跟腱外側(cè)緣延伸至外踝部。后踝入路選擇腓腸肌與跟腱間隙直到顯露深筋膜，切開(kāi)踇長(zhǎng)屈肌腱深筋膜，將其從骨膜上分離推至腓骨外側(cè)，注意保護(hù)腓動(dòng)脈及其分支，腓動(dòng)脈一般沿腓骨內(nèi)側(cè)走行，在更遠(yuǎn)端和踝部腓動(dòng)脈分支走行與后外側(cè)肌間隙為小腿供血，遠(yuǎn)側(cè)與跟骨分支匯合。直接顯露后踝骨塊，顯露關(guān)節(jié)囊并保護(hù)，避免損傷下脛腓后韌帶，因此，應(yīng)在近端靠?jī)?nèi)側(cè)顯露骨折，將骨折塊復(fù)位并恢復(fù)關(guān)節(jié)面，清理顯露骨折塊后，背伸踝關(guān)節(jié)以恢復(fù)長(zhǎng)度協(xié)助后踝復(fù)位，側(cè)位透視確認(rèn)背伸踝關(guān)節(jié)后骨塊復(fù)位情況，用球探、骨鑿、頂棒或關(guān)節(jié)周圍復(fù)位鉗壓實(shí)骨折塊，直視和透視確認(rèn)骨折解剖復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，并最終用解剖鋼板或重建抗滑鋼板，拉力螺釘固定。后踝伴有外踝骨折時(shí)，可將腓骨肌腱向內(nèi)或外側(cè)牽開(kāi)顯露。腓骨的固定取決于骨折類型，骨折為前下到后上類型時(shí)，可用3.5mm抗滑1/3管型板，使用拉力螺釘輔助固定。粉碎性骨折，通常采用1/3管型板，有限接觸動(dòng)力加壓鋼板或鎖定螺釘來(lái)取得更好的穩(wěn)定性，放置后側(cè)鋼板時(shí)，注意選用解剖低切跡鋼板以避免出現(xiàn)神經(jīng)激惹。

應(yīng)仔細(xì)考慮內(nèi)踝后踝的固定順序，應(yīng)用入路需考慮周全，先復(fù)位固定外踝骨折，可使得下脛腓后韌帶和后踝骨折更容易復(fù)位。對(duì)于較大的骨折塊，可以先予以復(fù)位固定并以此作為其他骨塊的復(fù)位參考。若后踝為粉碎性骨塊且伴有破碎的軟骨，更應(yīng)該直視下復(fù)位并行堅(jiān)強(qiáng)固定。若決定先復(fù)位固定后踝，那么可以先將腓骨骨折塊移開(kāi)以便于顯露后踝?？捎美β葆敾蛑武摪骞潭ê篚?，4.0mm的松質(zhì)骨螺釘或3.5mm皮質(zhì)骨螺釘均可用來(lái)固定后踝，必要時(shí)可以應(yīng)用墊片;也可以應(yīng)用抗滑鋼板固定后踝，包括1/3管型鋼板，重建鋼板，解剖預(yù)塑形鋼板，T型鋼板。后外側(cè)入路并發(fā)癥出現(xiàn)幾率與其他入路相同。

▌討論總結(jié)

踝關(guān)節(jié)扭傷是一種復(fù)雜的損傷類型，一旦出現(xiàn)扭傷，后踝和下脛腓聯(lián)合損傷將會(huì)導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)機(jī)制改變，通常預(yù)后較差導(dǎo)致早期關(guān)節(jié)炎。眾多關(guān)于下脛腓聯(lián)合復(fù)位和固定方式的爭(zhēng)論仍需更多高質(zhì)量臨床研究來(lái)證實(shí)。應(yīng)用后踝骨折解剖復(fù)位固定及韌帶重建的方式來(lái)解剖重建下脛腓聯(lián)合也許是一種有效的方式。