作者/韓學杰、沈寧⊙編輯/李劍光

沈老認為女子以肝為本，婦人病的治療，調肝須貫徹始終。

“女人以肝為先天”語出葉天士《臨證指南醫(yī)案·淋帶門》：“女科病，多倍于男子，而胎產調經為主要……女人以肝為先天也”。此段話對女子的生理病理特點進行了高度概括，既是中醫(yī)婦科理論的根據，又是臨床實踐經驗的總結，對臨床有重要的指導意義。

從生理特點來看，正如《靈樞·本神》所云“肝藏血”，肝為藏血之臟，司血海，具有貯藏血液和調節(jié)血流、血量的作用，肝血充盈，藏血功能正常，其血方可下注血海，使沖脈盛滿，血海充盈。而女性的生理特征有經、帶、胎、產之變，均與“血”密不可分，沖任和諧是月經按時來潮、胞宮孕育胎兒的重要條件。沖脈隸屬于肝，沖脈之氣旺盛流通，有賴于肝氣疏泄，肝氣疏泄有序，血脈自能流通。

從女子病理特點來看，女子多傷于情志。《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也?！彼^有余于氣，主要是指女子最易為情志所傷，而致氣機郁滯。

唐代孫思邈在《備急千金要方》中云：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈愛戀憎，嫉妒憂恚，染著堅牢，情不自抑?！笔菍Α坝杏嘤跉狻钡脑忈專赋隽伺佣鄠谇橹镜纳硖攸c。

在《續(xù)名醫(yī)類案》中的記載，女子情志病發(fā)病率高于男子一倍，而情志抑郁最易傷肝，肝氣一郁，諸證蜂起。因此診治女子疾病要以肝為根本，以肝為重點，重視調肝法。

調肝治郁之始見于《素問·六元正紀大論》，創(chuàng)“木郁達之”說。完整于朱震亨，有“六郁”之論，組建名方“越鞠丸”，以香附解氣郁，川芎解血郁，蒼術解痰郁、濕郁，梔子解熱郁，神曲解食郁。后世各家大加拓展。

調肝法為婦科疾病的治療常法。婦科經帶胎產諸疾，臨證應注重從肝論治，上海沈氏女科歸納為調肝8法。

1.疏肝理氣法

肝主疏泄，性喜條達，思慮過度，悲哀抑郁，致使肝氣怫逆，疏泄失常，氣血失暢，郁而成疾。出現乳胸脹痛、脅腹痞滿、憂恚不樂、時欲嘆息、噯氣納呆、月經延期、量少不暢等癥，宜疏肝理氣。藥選：柴胡、郁金、白芍、木香、香附、川楝子、枳殼、枳實、佛手、青陳皮之類。若肝郁化火出現口苦、咽干、心煩等熱象，可加黃芩、菊花、決明子、夏枯草、丹皮、山梔；痰氣郁結，日久成癥而見乳房腫塊、甲狀腺結節(jié)、子宮肌瘤、卵巢囊腫等，可加生牡蠣、海藻、昆布、山慈菇、貝母、萊菔子、夏枯草。疏肝解郁之品多芳香燥烈，易傷陰液，不宜過服久服。

2.清肝涼血法

肝藏血而司血海，陽盛之體感受熱邪或郁怒傷肝，肝郁化火；或過食辛辣，熱傷沖任，血海不藏，迫血妄行，出現月經先期，量多色鮮伴有血塊，甚則經來如崩、面紅目赤、心煩口干、溲赤便秘、舌紅苔黃、脈弦數諸癥，宜清肝涼血。藥選：生地、丹皮、地骨皮、元參、旱蓮草、黃芩、黃柏、山梔、大小薊、側柏葉等。陰虛加女貞子、枸杞子、龜板、鱉甲；經前或經期血隨氣逆吐衄倒經者可加川牛膝、知母、白茅根；經行頭疼加石決明、川楝子、元胡；失血過多氣隨血脫虛實并見者可加人參、黃芪、仙鶴草、黃精。

3.平肝滋腎法

肝體陰而用陽，經量過多、崩中漏下、產后失血，血去陰傷，可見頭暈目眩、四肢無力、寐則多夢、手足心熱、口干便結、心悸健忘等心、肝、腎陰不足之癥，甚則出現經前頭痛、煩躁易怒、耳鳴如蟬等陰虛陽亢之證，宜平肝滋腎。藥選：生地、枸杞子、山萸肉、何首烏、天麥冬、元參、白芍、桑葉、菊花、石決明、生龍牡、龜板、鱉甲。投用養(yǎng)陰藥物必須因人制宜，脾胃虛弱納呆便溏者應慎用少用，且需配伍白術、山藥等健脾補氣藥以顧護胃氣。

4.養(yǎng)肝潛陽法

女子血常不足。妊娠期血聚養(yǎng)胎，肝血不足，經量過多或產后失血，肝失潛藏，可導致血虛風動，出現頭暈目眩、耳鳴心悸、肢麻膚癢、筋惕肉瞤、夜寐多夢、舌紅脈細弦等癥，宜養(yǎng)肝潛陽。藥選：生熟地、白芍、女貞子、旱蓮草、鉤藤、潼白蒺藜、生龍牡、珍珠母、龜板、鱉甲等。

5.瀉肝利濕法

肝經循少腹繞陰器，肝經濕熱下注則見帶下腥臭、色黃而稠、陰癢尿黃、舌紅苔黃膩、脈弦數等癥，宜瀉肝利濕。藥選：黃芩、山梔、黃柏、苦參、茵陳、生苡仁、車前草等。

6.溫肝散寒法

經期涉水、感寒飲冷，寒邪客襲肝經；或坐臥濕地，寒濕傷于下焦，客于胞宮，寒血相搏，滯而作痛。出現經前少腹劇痛，經行量少、色黑難下，面白肢冷，舌淡苔薄白，脈沉緊，宜溫肝散寒。藥選：干姜、烏藥、仙靈脾、巴戟天、桂枝等。

7.調和肝脾法

肝藏血而主疏泄，脾統(tǒng)血而主運化。肝郁氣滯，脾運受阻，食積不化，水濕內停發(fā)為子腫、妊娠腹痛或婦科術后出現食欲不振、納谷不香、食后脘脹、大便溏薄、苔薄膩脈細，宜調和肝脾。藥選：焦三仙、雞內金、萊菔子、陳皮、蒼白術、茯苓皮、大腹皮、生姜皮、香附、佛手、川楝子、當歸、白芍等。

 8.補肝益氣法

婦女情志疾病多以肝氣為病機關鍵，病變表現雖錯綜復雜，但肝氣郁結和肝氣不足為主要病機。自清代葉氏創(chuàng)“女子以肝為先天”之說以來，后人闡發(fā)多從肝陰不足、肝血虧虛、肝氣郁結立論，或依據肝經循行部位病變闡釋而忽略了肝氣虛這一重要論據，導致在論述“女子以肝為先天”時，重肝血而輕肝氣，掛氣郁而漏氣虛，使得這一創(chuàng)新之說囿于局限。

上海沈氏女科認為，從肝氣虛論說“女子以肝為先天”，不僅在學術理論上有依據，同時也具有重要的臨床意義。肝氣虧虛可見情緒波動、思維遲鈍、精神倦怠、惶恐不安、怔忡不寧、舌淡苔薄、脈虛大無力，宜補肝益氣。藥選：人參、黃芪、黨參、白術、黃精、當歸、柴胡、香附、陳皮、丹參等。補養(yǎng)肝氣以重用黃芪為主，少佐理氣活血之品。

沈老調肝解郁還有如下四條提高療效之策：

其一，主抓氣郁。雖然有氣、血、痰、濕、熱、食六郁之別，然只有氣滯方有其余五郁之生，故郁證以氣滯為主，以肝為本，治重疏肝理氣，所謂“木郁達之”，尤以柴胡為治郁主藥。具體的“木郁達之”取六則：

疏肝用于肝郁，以柴胡、香附、枳殼、木香、郁金為主藥。

平肝用于肝陽，以川芎、天麻、鉤藤、草決明、珍珠母為主藥。

柔肝用于肝虛，以當歸、白芍、首烏、黃精為主藥。

清肝用于肝熱，以丹皮、梔子、黃芩、夏枯草、川楝子為主藥。

瀉肝用于肝火，以大黃、黃柏、青黛為主藥。

溫肝用于肝寒，以烏藥、茴香、沉香、吳茱萸、肉桂為主藥。

其二，分辨虛實。氣滯見脹，投以疏肝理氣是常法，但還應分辨虛實，掌握變法。辨虛之關鍵在舌象，如舌紫苔膩屬氣滯為實，以逍遙散為主方。應有二佐：一佐活血之品，如丹參、蘇木、紅花、川芎、牛膝、郁金；二佐和胃之品，如溫膽湯。舌淡苔薄，屬氣損為虛，以香砂六君為主方。亦應佐益火生土之品，如菟絲子、補骨脂、仙靈脾、肉蓯蓉，此乃“塞因塞用”，不少虛脹取此法奏效。

其三，初實久虛。郁證初起以實證為主，表現氣滯證，但日久常能致虛。一為傷神，“悲哀愁憂則心動”，主要傷心血，心失所養(yǎng)，神失所舍而心神不寧，宜佐養(yǎng)心寧神藥，主藥為炒棗仁、柏子仁、云苓、琥珀、夜交藤；二為傷脾，木郁克土，既傷心血，又損脾氣，以致氣血兩虧而心悸膽怯，納食欠佳，宜佐健脾養(yǎng)心藥，主藥為山藥、參類、當歸；三為傷陰，木郁水虧，既傷腎陰又動虛火，宜佐壯水制火藥，主藥為生地、龜板、杜仲、女貞、枸杞子。

以上雖見虛象，但仍以木郁為主，故理虛之方中不可不加解郁之品，但理氣藥多香燥易傷正，應投和平之品如木香、香附、菖蒲、郁金、陳皮、佛手等。

最后，還要注意互相聯(lián)系。氣郁可致痰凝，加祛痰的法半夏、生姜、竹茹、瓜蔞、貝母、膽星。氣郁可致血瘀，加活血的歸尾、川芎、丹參、蘇木、紅花。氣郁可致火炎，加清肝的丹皮、梔子、黃芩。氣郁可致濕阻，加化濕的二陳、車前草、藿梗。氣郁可致食停，加消導的焦三仙、萊菔子、雞內金。氣郁可傷心神，加寧神的炒棗仁、柏子仁、琥珀、云苓、夜交藤。氣郁可傷脾運，加健脾的參類、白術、山藥、云苓。氣郁可傷腎陰，加滋陰的生地、山藥、杜仲、女貞子、枸杞子。

臟腑上，注意木郁克土，一是影響胃納，造成肝滯胃逆，治以疏肝和胃法，投左金丸；二是影響脾運，造成肝脾不調，肝郁脾濕者用抑木扶土的逍遙散，肝郁脾虛者用扶土抑木的香砂六君。注意木火刑金造成肺陰不足，治以清肝潤肺，用黛蛤散、丹梔逍遙散、百合固金湯。注意肝膽濕熱造成中下焦?jié)褡瑁我詾a肝利濕，用龍膽瀉肝湯。