沈紹功治療婦科疾病辨證特色
——摘自《沈紹功驗案精選》韓學(xué)杰著(六)婦科疾病

    以肝為本疏通為先
　　女子以肝為本，沈師認(rèn)為婦人病的治療，調(diào)肝須貫徹始終。葉天士《臨證指南醫(yī)案?淋帶門》云：“女科病，多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主……女子以肝為先天也。”此段話對女子的生理病理特點(diǎn)進(jìn)行了高度的概括。從生理特點(diǎn)來看，女性的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，均與“血”密不可分，正如《靈樞?本神》所云“肝藏血”，肝為藏血之臟，司血海，具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血流、血量的作用，肝血充盈，藏血功能正常，其血方可下注血海，使沖脈盛滿，血海充盈；從女子病理特點(diǎn)來看，女子多傷于情志，《靈樞?五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也。”所謂有余于氣，主要是指女子最易為情志所傷，而致氣機(jī)郁滯。唐代孫思邈在《備急千金要方》中云：“女子嗜欲多于丈夫，感情倍于男子，加之慈愛戀憎，嫉妒憂恚，染著堅牢，情不自抑。”《續(xù)名醫(yī)類案》中記載，女子情志病發(fā)病率高于男子一倍。而情志抑郁最易傷肝，肝氣一郁，諸證蜂起，因此診治女子疾病要以肝為根本，以肝為重點(diǎn)，重視調(diào)肝法。
　　調(diào)肝治郁之始見于《素問?六元正紀(jì)大論》，創(chuàng)“木郁達(dá)之”說；完整于朱震亨，有“六郁”之論，組建名方“越鞠丸”，以香附解氣郁，川芎解血郁，蒼術(shù)解痰郁、濕郁，梔子解熱郁，神曲解食郁。后世各家大加拓展，沈師將其總括為如下九法。
　　肝氣郁結(jié)：胸腔腹脅脹滿作痛，情緒改變，月經(jīng)不調(diào)，苔薄膩，脈象弦。治以疏肝理氣法，投四逆散，以柴胡、枳殼疏肝，白芍、甘草和血。
　　氣郁化火：肝郁證兼見性躁易怒，口干而苦，頭疼目赤，苔黃質(zhì)紅，脈象弦數(shù)。治以清肝解郁法，投丹梔逍遙散，以丹皮、桅子清肝，柴胡、當(dāng)歸、白芍解郁，白術(shù)、云苓扶土。
　　氣滯痰郁：兼見梅核氣，胸悶頭重，苔白膩，脈弦滑。治以理氣祛痰法，投半夏厚樸湯，以厚樸、蘇梗理氣，二陳、生姜祛痰。
　　氣滯濕郁：兼見脘滿納呆，嘔惡腹瀉，苔黃膩，脈滑數(shù)。治以理氣化濕法，投半夏瀉心湯，以半夏、干姜辛開，黃連、黃芩苦降，人參、大棗、甘草扶土。
　　氣滯血郁：疼痛明顯，心悸胸憋。舌紫斑，臥不暢。治以理氣活血法，投柴胡疏肝散，以柴胡、枳殼、香附理氣，川芎、赤芍活血。
　　氣滯食郁：兼見脘腹脹痛拒按，厭食噯腐，苔厚膩，脈滑實(shí)。治以理氣消導(dǎo)法，投保和丸，以萊菔子、神曲、山楂消導(dǎo)，二陳祛痰，連翹清熱。
　　憂郁傷神：精神恍惚，心神不寧，悲憂欠伸，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)。治以養(yǎng)心解郁法，投甘麥大棗湯，以浮小麥、大棗養(yǎng)心，甘草緩中。
　　憂郁傷脾：多思善慮，心悸膽怯，失眠納差，苔白質(zhì)淡，脈象沉細(xì)。治以健脾解郁法，投歸脾湯，以四君健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血，木香解郁，棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉寧神。
　　憂郁傷陰：五心煩熱，易怒少寐，腰盩膝軟，月經(jīng)不調(diào)，苔凈質(zhì)紅，脈象細(xì)數(shù)。治以滋陰解郁法，投滋水清肝飲，以六味滋陰，柴胡、丹皮、梔子解郁。

其一，主抓氣郁。雖然有氣、血、痰、濕、熱、食六郁之別，然有氣滯方有其余五郁之生，故郁證以氣滯為主，以肝為本，治重疏肝理氣，所謂“木郁達(dá)之”，尤以柴胡為治郁主藥。具體的“木郁達(dá)之”取六則：
　　疏肝用于肝郁，以柴胡、香附、枳殼、木香、郁金為主藥。
　　平肝用于肝陽，以川芎、天麻、鉤藤、草決明、珍珠母為主藥。
　　柔肝用于肝虛，以當(dāng)歸、白芍、首烏、黃精為主藥。
　　清肝用于肝熱，以丹皮、梔子、黃芩、夏枯草、川楝子為主藥。
　　瀉肝用于肝火，以龍膽草、大黃、黃柏、青黛為主藥。
　　溫肝用于肝寒，以烏藥、茴香、沉香、吳茱萸、肉桂為主藥。
　　其二，分辨虛實(shí)。氣滯見脹，投以疏肝理氣這是常法，但還應(yīng)分辨虛實(shí)，掌握變法。辨虛之關(guān)鍵在于舌象，如苔膩舌紫屬氣滯為實(shí)，以逍遙散為主方，應(yīng)有二佐：一佐活血之品，如丹參、蘇木、紅花、川芎、牛膝、郁金；二佐和胃之品，如溫膽湯。苔薄質(zhì)淡，屬氣損為虛，以香砂六君為主方，亦應(yīng)佐益火生土之品，如菟絲子、補(bǔ)骨脂、鹿角霜、仙靈脾、肉蓯蓉，此乃“塞因塞用”，不少虛脹取此法奏效。
　　其三，初實(shí)久虛。郁證初起以實(shí)證為主，多見氣滯之癥，但日久常能致虛。一為傷神，“悲哀愁憂則心動”，主要傷心血，心失所養(yǎng)、神失所舍而心神不寧，宜佐養(yǎng)心寧神藥，主藥炒棗仁、柏子仁、云苓、當(dāng)歸、夜交藤；二為傷脾，木郁克土，既傷心血，又損脾氣，以致氣血兩虧而悸怯納差，宜佐健脾養(yǎng)心藥，主藥山藥、菖蒲、琥柏、百合；三為傷陰，木郁水虧，既傷腎陰又動虛火，宜佐壯水制火藥，主藥知母、龜板、牡蠣、杜仲、牛膝、女貞、枸杞子、菊花。以上雖見虛象，但仍以木郁為本，故理虛方中不可不加解郁之品，但理氣藥多香燥易傷正，應(yīng)投和平之品如木香、香附、菖蒲、郁金、陳皮、佛手等。
　　最后還要注意互相聯(lián)系。氣郁可致痰凝，加祛痰的法半夏、生姜、竹茹、瓜簍、貝母、膽星；氣郁可致血瘀，加活血的歸尾、川芎、丹參、蘇木、紅花；氣郁可致火炎，加清肝的龍膽草、丹皮、梔子、黃芩。氣郁可致濕阻，加化濕的二陳、木香、車前草、藿梗；氣郁可致食住，加消導(dǎo)的焦三仙、萊菔子、雞內(nèi)金；氣郁可傷心神，加寧神的炒棗仁、柏子仁、琥珀、云苓、夜交藤；氣郁可傷脾運(yùn)，加健脾的參類、白術(shù)、山藥、云苓；氣郁可傷腎陰，加滋陰的生地、山藥、澤瀉、知母、杜仲、女貞子、枸杞子、菊花。臟腑上，注意木郁克土一是影響胃納，造成肝滯胃逆，治以舒肝和胃法，投左金丸；二是影響脾運(yùn)，造成肝脾不調(diào)，肝郁脾濕者用抑木扶土的逍遙散，肝郁牌虛的用扶土抑木的香砂六君。木火刑金造成肺陰不足，治以清肝潤肺，用黛蛤散、丹梔逍遙、百會固金。肝膽濕熱造成中下焦?jié)褡?，治以瀉肝利濕、用龍膽瀉肝湯。

婦科疾病
　　實(shí)證祛痰痰瘀同治
　　痰濁既是病因又是病理產(chǎn)物，其形成在于肺脾腎三焦水液代謝異常。近代由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活節(jié)奏的加快，競爭壓力的加重，氣候環(huán)境的惡化等因素，使痰濁致病率有明顯的增加。
　　在婦科疾病中，痰瘀并見的臨床表現(xiàn)和特征，符合西醫(yī)學(xué)病理變化的有以下兩個方面：其一，組織的增生和變性。如乳腺增生、子宮肌瘤等，都是由于局部組織的病理性增生和變性所致。對于這類病證，使用祛痰化瘀、軟堅散結(jié)的藥物，可使病理性的增生和變性得以消散和吸收。其二，局部組織的充血、水腫、瘢痕。如慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥，局部都有充血、水腫、瘢痕等慢性炎癥的改變。使用祛痰藥，可能有軟化粘連、修復(fù)因組織纖維化而引起的疤痕作用，尤其對于宮內(nèi)膜異位癥可能還有抑制異位內(nèi)膜增生、吸收消散異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)的作用，從而改善患者的臨床癥狀和體征。
　　對于痰瘀相兼的病癥，應(yīng)以祛痰為主，化瘀為輔，使痰瘀分消。沈師祛痰化瘀治療婦科疾病，常以祛痰方溫膽湯加減治療。見更年期綜合征第②、乳腺增生案②、子宮肌瘤案①。
　　化瘀：選加紅花、牛膝、益母草、王不留行、丹參、澤蘭、三七粉；寒瘀者加蘇木、川芎、艾葉、小茴香、臺烏藥、吳茱萸、炮姜，熱瘀者加丹皮、赤芍、丹參。見崩漏案②、子宮肌瘤案③。
　　閉經(jīng)：選加益母草、澤蘭、牛膝、丹參、歸尾、紅花、炒橘核，見閉經(jīng)案①、案②。
　　更年期綜合征：選加蛇床子、仙靈脾、女貞子、菟絲子、川斷，見更年期綜合征案①、案②。
　　腫塊：選加赤芍、川芎、丹參、穿山甲、水蛭、山慈姑、夏枯草，見卵巢囊腫案①、案②，子宮肌瘤案①、案②。
　　水腫：選加葶藶子、云苓、桂枝、澤蘭、澤瀉。
　　出血：選加三七粉、川芎、紅花。
　　附件炎：選加雞血藤、伸筋草、路路通、王不留行，見卵巢囊腫案①、案③。
　　綜合調(diào)治提高療效
　　沈師強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)學(xué)的支撐點(diǎn)或支柱就是“整體觀”和“綜合論”，此兩方面直接關(guān)系到臨床療效，可以說是中醫(yī)優(yōu)勢、行業(yè)特色的標(biāo)志。所謂“綜合論”有三個內(nèi)涵，一是治療思想上的綜合，二是組方法則上的綜合，三是治療手段上的綜合。
　　1．外治法
　　外治法是治療學(xué)的組成部分，尤其中醫(yī)外治法源遠(yuǎn)流長，內(nèi)容豐富。婦科疾病外治法最早記載于馬王堆一號漢墓出土的帛書《五十二病方》。后世如張仲景在《傷寒雜病論》中列舉了熏、洗、摩、導(dǎo)、坐、針、灸等多種外治法；清代吳師機(jī)提出“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。
　　沈師婦科病常用外治法包括：
　?。?）熏洗法：內(nèi)服藥煮第三煎加20粒川椒，煎湯1000～2000毫升趁熱熏蒸或熏洗患部，先熏后洗，待藥水溫度適中可改坐浴，達(dá)到局部清熱、消腫、止痛、止癢、改善局部血液和淋巴循環(huán)等目的，常用于外陰病變，如外陰陰道炎、外陰瘙癢癥、濕疹、腫脹等。常用的清熱解毒、殺蟲藥物有蒲公英、土茯苓、黃柏、金銀花、野菊花、蛇床子、苦參等。每晚熏洗，每次約15～20分鐘。
　　（2）沖洗法：用根據(jù)辯證配制好的藥液直接沖洗陰道、外陰，達(dá)到迅速清除菌蟲的作用，適用于陰道炎、宮頸炎。每日1次。有陰道流血者禁沖洗。
　?。?）熱熨法。內(nèi)服藥第三煎時加20粒川椒煎湯后，沾濕毛巾或紗布，直接貼敷于患處，起到通絡(luò)、改善血液循環(huán)的作用。常用于乳腺炎、乳腺增生、痛經(jīng)。 

綜合調(diào)治  提高療效
    2.意療
　　從女性本身的情志特點(diǎn)來看，《校注婦人良方》云“郁怒倍于男子”，多表現(xiàn)較為敏感，多疑多慮，憂郁憤怒，情緒不穩(wěn)等，所以女性易被情志所傷而致婦科疾病。得病以后，表現(xiàn)為對自己的病情過分焦慮擔(dān)心、多疑、信心不足、急躁易怒，對醫(yī)護(hù)人員缺乏信任等，因而心理治療在婦科疾患中占有很重要的位置。
　　臨床上，沈師根據(jù)婦科病人特有的心理特點(diǎn)，根據(jù)病人的不同情況，對患者采取相應(yīng)的疏導(dǎo)與宣教治療，使病人放下思想包袱，心情舒暢地配合治療。
　　對于情志抑郁的病人，深入與其談心，找到其抑郁的原因，采取針對性的語言給予疏導(dǎo)，從而達(dá)到疏肝解郁的目的。
　　對于自己的疾病表現(xiàn)得過于擔(dān)心的患者，對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)男蹋怪_認(rèn)識疾病，消除不必要的顧慮和擔(dān)心。
　　對陷入不良情緒的病人，囑咐其家屬或病人“哪兒高興到哪里去”；對于經(jīng)常在家無工作的婦女，建議其積極參加社會活動，轉(zhuǎn)移病人的注意力，久之，可使病人擺脫煩惱。
　　3.食療
　　飲食調(diào)理也叫膳食療法，簡稱“食療”。中醫(yī)有“藥食同源”的理論。“食療”在疾病防治及保健康復(fù)中均起著不可忽視的作用，故《素問?藏氣法時論》云：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣。”《素問?五常政大論》云：“虛則補(bǔ)之，藥以祛之，食以隨之”，“無毒治病，十去其九，谷肉果蔬，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。”婦科食療歷史悠久，源遠(yuǎn)流長?！秲?nèi)經(jīng)》十三方中，就有治血枯經(jīng)閉的四烏賊骨一蘆茹丸。方由烏賊骨、茜草、雀卵組成，并以鮑魚汁送服丸藥。方中除茜草外，余皆屬動物性食物，堪稱用飲食療法治療婦科病的先例。東漢張仲景的《傷寒雜病論》，有用當(dāng)歸生姜羊肉湯治“產(chǎn)后腹中痛”，用甘麥大棗湯治“婦人臟燥”。后世遵其法、用其方者，治驗甚多。
　　沈師認(rèn)為，食療具有不傷臟腑、適合久服的優(yōu)點(diǎn)，故以食治病，常常勝于用藥，所謂“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”。
　?。?）胎產(chǎn)諸疾，最宜食療
　　妊娠期間，由于人體生理機(jī)能的特殊變化，此時處方用藥往往特別審慎，惟恐損傷胎元，造成不良反應(yīng)；產(chǎn)后病，有多虛多瘀的特點(diǎn)，此時用藥化瘀有恐傷正，補(bǔ)虛亦慮留瘀，投藥常感棘手，若對癥采取飲食療法，可免此憂。因此胎產(chǎn)疾病，宜于食療者，當(dāng)盡量用之，現(xiàn)舉例如下：
　　胎水腫滿：鯉魚赤小豆湯。回乳；熟麥芽；少乳：豬蹄湯、鯽魚湯；產(chǎn)后血虛：花生、大棗。
　?。?）婦人飲食禁忌
　　甜食：易導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，不適合體胖人食用。
　　冷飲：易導(dǎo)致寒從內(nèi)生。
　?。?）婦人宜服的功能食品
　　黑豆的營養(yǎng)價值很高，含豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物；還含胡蘿卜素及維生素B、鈣、磷、鐵等，鈣、磷含量高，可預(yù)防骨質(zhì)疏松和治療心煩失眠；還含皂苷類，能分解體內(nèi)膽固醇，促其排泄；更重要的是含天然雌激素，可提高體內(nèi)雌激素水平。
　　花生含豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、煙酸、泛酸、維生素E及鈣、磷等。維生素E對預(yù)防動脈硬化、冠心病及維持心肌、骨骼健康是不可缺少的，并能抗衰老；花生所含卵磷脂還可預(yù)防腦功能衰退及記憶力減退。
　　紅小豆含豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、鈣、磷、鐵及維生素B、皂苷類等物質(zhì)。皂苷類有通便、利尿、消腫的作用，并能解毒、強(qiáng)身、健體，尤其適用于水鈉潴留者。
　　酸棗仁含酸棗仁皂苷A及B、三萜化合物、脂肪油、有機(jī)酸等，有良好的鎮(zhèn)靜及催眠作用。
　　大棗含三萜皂苷類、生物堿、氨基酸、糖、黃酮類、維生素、微量元素，有養(yǎng)血安神、補(bǔ)中益氣作用。