沈紹功教授

沈紹功教授是全國著名中醫(yī)藥專家、教授，博士生導師。懸壺60余載，具有豐厚的臨床經(jīng)驗，因臨床善用溫膽湯治療疾病，故有“沈溫膽”之稱。本文特就沈老對氣、水、血的認識，以及其用藥規(guī)律進行整體梳理，以求探析其內(nèi)在規(guī)律，以饗后學。

對氣血水的認識

三分同病，氣痰為先 沈老在臨床中特別強調(diào)氣、水、血之間的辯證關(guān)系，并且將三者之間的因果關(guān)系，在數(shù)十年的臨床經(jīng)驗總結(jié)中，表現(xiàn)得淋漓盡致。如沈老認為“氣虛必生痰濁”“氣滯必凝痰濁”“痰瘀必見互阻”等觀點，在氣、水、血同病，或者氣血同病、氣水同病時，通常會選擇首先解決氣機不暢的問題，如果是痰瘀互結(jié)病證，會選擇治療痰濕為優(yōu)先。

辨清虛實，勿伐無過 疾病的虛實在治療過程中尤為重要。如何辨別清楚疾病的虛實情況，直接關(guān)系到用藥的精準程度。沈老針對中醫(yī)扶正派和祛邪派的分歧，倡導“應用扶正和祛邪治則，一切從臨床實際出發(fā)”。如正虛而邪氣不盛，當扶正為主，兼以祛邪；如邪氣亢盛，正氣不太虛者，宜祛邪為主，兼以扶正；邪氣留戀，正氣受損，應先祛邪，后扶正；或者攻補兼施，攻補兼施時要注意扶正不戀邪，祛邪不傷正；正虛不耐攻伐，應先扶正后祛邪。

藥分輕重，防過病所 疾病有輕重之別，病機有深淺之分，在藥物的選擇應用上也有輕重之異。病重藥輕，如蚍蜉撼大樹，藥物不及病所，治療乏效；病輕藥重，如大炮逐蚊蠅，藥過病所，損傷正氣，病不減而反增，過猶不及。所以臨床依據(jù)病機的深淺，選擇相應的藥物，在疾病治療過程當中至為重要。這就要求我們臨證中辨析清楚藥物的輕重之別，方可提高療效。

氣血用藥特點

血病重理氣 理氣是血病治療總則，理氣治血病主要體現(xiàn)在月經(jīng)病的治療過程中。沈氏女科在月經(jīng)病治則中第一條首要提出“必先理氣”的總原則，其中闡釋了月經(jīng)病治療過程中調(diào)氣的重要性?！鞍俨〗陨跉狻薄罢{(diào)經(jīng)而不理氣，非其治也”。行氣多選用柴胡、香附、木香、烏藥、佛手、陳皮，炒橘核；破氣選用青皮、枳殼、大腹皮、厚樸、沉香；補氣選用生黃芪、黨參、白術(shù)、黃精、仙鶴草、太子參、山藥、扁豆衣。

調(diào)氣要重分期應用。按照沈氏女科治療月經(jīng)病經(jīng)驗“經(jīng)前調(diào)氣、經(jīng)后調(diào)血”的原則，即在月經(jīng)前以調(diào)氣為主，從患者有反應開始，如“脹、煩、腫、痛”分肝郁和宮寒兩大類。肝郁多表現(xiàn)為乳房脹痛，少腹引痛，煩躁不安，苔薄黃，脈弦細，宜疏肝理氣為主，酌情調(diào)腎，選用丹梔逍遙散加減，用藥如柴胡、白術(shù)、赤芍、白芍、當歸、雞血藤、菖蒲、郁金、益母草、公英、川楝子、丹皮、梔子，調(diào)腎選加川斷、女貞子。

氣病思調(diào)血 沈老在臨床中也強調(diào)，治病要知常達變，靈活應對，圓機活法，方是正途。比如以氣滯為特征的疾病治療中，如果理氣不效，要考慮是否存在氣滯引起的血瘀，要少佐活血藥輔助理氣，血活氣自暢。這和古人理氣不效，加佛手散（當歸、川芎）的思路高度一致。

氣水用藥特點

氣郁注重調(diào)肝 沈老分析氣機阻滯，郁結(jié)而病的特點，結(jié)合朱震亨的六郁之說，認為氣郁是六郁的重要環(huán)節(jié)，并且提出了六郁重調(diào)肝的思想。郁者，滯而不通。朱震亨創(chuàng)“六郁”之說，其中有氣、血、痰、濕、火、食六郁，并且應用越鞠丸治療，沈老針對六郁的特征，提出六郁中以木郁為先，患者以情緒抑郁而導致氣滯證?！皻鉁笔俏逵舢a(chǎn)生的根本，肝郁為其本，治郁所謂“木郁達之”就是要重疏肝理氣之法，尤以柴胡為解郁主藥。并且立疏肝、平肝、柔肝、清肝、瀉肝、溫肝等六法，通過調(diào)肝來解決氣滯問題。在治療過程中，要關(guān)注氣的虛實關(guān)系：久郁致虛，但仍有木郁之象，故理虛方中不可不加解郁之品，但是理氣藥物每多香燥傷正，應該應用平和之品，如佛手、木香、郁金、香附、菖蒲、陳皮等，避免藥過燥烈，損傷陰血。

氣郁的虛實判斷 關(guān)鍵在于舌診：苔薄膩紫暗，屬于氣滯為實，以逍遙散為主方，抑制木氣為主，佐以扶土，考慮到氣滯則血瘀，宜選加活血的丹參、紅花、川芎、蘇木、郁金、牛膝等；木郁犯胃，宜選加和胃的溫膽湯，尤其要加菖蒲，既解郁又和胃。苔薄質(zhì)淡屬氣虛，以香砂六君湯為主方，扶土為主，佐以抑木，慮及益火生土，宜選加溫補的菟絲子、補骨脂、仙靈脾、肉蓯蓉、鹿角膠，此為“塞因塞用”之法，大多數(shù)因虛致脹的疾病可以通過此法取效。

氣郁則痰濕聚 氣郁可致痰凝，多表現(xiàn)為梅核氣，胸悶頭重，舌苔白膩，脈象弦滑。宜理氣祛痰，投半夏厚樸湯，要選加祛痰的竹茹、膽南星、瓜蔞、貝母等。氣郁可致濕阻，多表現(xiàn)為脘滿納呆，嘔惡腹瀉，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)，宜理氣化濕，投半夏瀉心湯，要選加化濕的二陳、藿梗、車前草、木香、薏苡仁等。

痰濕要重理氣 在作為祛痰濕主方的沈氏溫膽湯的應用中，可以看到竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、菖蒲、郁金6個藥，從氣水血用藥角度來分析本方，氣分藥有枳殼、陳皮2味；水分藥竹茹、茯苓2味，竹茹和胃止嘔化痰，茯苓利水滲濕健脾；氣水兩分藥菖蒲1味，菖蒲具有健胃理氣、利濕化痰，并且入心而寧神的功效；氣水血三分藥郁金1味，郁金具有行氣祛瘀、清心解郁、涼血止血、利濕退黃的作用。在沈氏溫膽湯中，竹茹、茯苓治痰為本，枳殼、陳皮理氣為要，加菖蒲痰氣同治以調(diào)和治氣和治痰之功，在調(diào)氣和祛痰化濕藥當中，不忘加入一味氣水血三分同治的郁金，以加強祛除痰濕的作用。總而言之，整體組方來看，祛除痰濕為主，理氣以加強祛除痰濕的作用，稍佐調(diào)血，全方祛濕不傷陰血，柔和之中建奇功。

水血用藥特點

痰濁、瘀血既是病因，又是病理產(chǎn)物，情志內(nèi)傷致氣滯，經(jīng)絡之氣不利導致血瘀，不能輸布津液，而生痰濁濕飲。比如乳腺增生，瘀血痰結(jié)，久郁成積，而成癥瘕；痰瘀互結(jié)，毒損乳絡而成乳癖。

祛痰在化瘀之先 對于痰瘀相兼的病證，應以祛痰為主，化瘀為輔，使痰瘀分消。沈老祛痰化瘀治療婦科疾病，常投以沈氏溫膽湯為主方，藥用竹茹、枳殼、茯苓、陳皮、菖蒲、郁金，對于頑痰，加生龍骨、生牡蠣、海蛤殼；助以化瘀藥物，選用紅花、赤芍、丹參、桃仁、雞血藤、伸筋草、蘇木、地龍等。

給邪出路為正途 對純實證和虛實夾雜的疾病，沈老特別強調(diào)給邪出路的治療思路。人體排泄機制一般有汗、吐、下、利小便四條途徑，吐法損傷正氣且患者機體反應劇烈而棄用，另添加了涼血法，形成了微汗法、緩瀉法、淡滲法、涼血法等四法給邪出路。

沈老通常選用的藥物有：微汗法使邪從肌表而出，常選擇防風、桔梗；緩瀉法選擇制軍、草決明、當歸、白菊等；淡滲法使邪從小便出，并認為是最安全的方法，排出量大，通常選用車前草、澤瀉、生薏苡仁等；涼血法使邪從營血出，通常選用生地、丹皮、赤芍、生梔子等。對痰瘀互結(jié)病證通常選擇緩瀉法、淡滲法、涼血等三法。

總結(jié)

沈紹功教授對氣、水、血的概念理解深刻，結(jié)合數(shù)十年臨床實際，將治療原則高度概括為“治氣為先”“治痰為先”的總原則，并且在臨床中強調(diào)圓機活法的治療理念，切忌死板和僵化。在用藥過程中要注意藥物的層級，輕病選輕藥，防藥過病所，重病選重藥，防藥不及病。提出了系列用藥原則和規(guī)范，臨床用藥精細，力求藥合病機，達到精準治療，為我們后學提供了示范，值得研究。（來源：中國中醫(yī)藥報， 作者：北京中醫(yī)藥大學國學院 尉萬春）