子癇前期與子癇患者的腦血管問題

作者：應豪 段濤

作者單位：200040 上海，同濟大學附屬第一婦嬰保健院產科

    子癇前期和子癇是妊娠期特有并嚴重危害母嬰安全的疾病，腦血管意外是導致妊娠期高血壓疾病患者死亡的首要原因，腦血管意外占妊娠期高血壓疾病患者的0.58%，而死亡率高達17%[1]。腦血管意外包括腦出血性疾病和腦缺血性疾病，前者包括腦出血和蛛網膜下腔出血，后者包括腦血栓形成和腦栓塞，子癇前期和子癇患者并發(fā)腦血管意外中以腦出血為多見[2]。

    婦女在正常妊娠時表現(xiàn)為血容量增加、血液稀釋，而子癇前期和子癇患者卻表現(xiàn)為以下特點[3-4]：(1)由于全身微小血管痙攣、血管內皮細胞受損、毛細血管通透性增加，使血漿外滲而血液濃縮，紅細胞、血漿、蛋白質和液體等滲到組織間隙，造成顱內點狀出血和腦水腫；(2)重度子癇前期和子癇患者腦血流量明顯增加，腦灌注壓比正常血壓孕婦明顯增高, 并可一直持續(xù)到分娩后1周甚至幾個月；(3)顱內血管的外膜不發(fā)達，無外彈力層，中層肌細胞少，子癇前期時微小血管痙攣、內皮細胞受損、顱內小動脈發(fā)生纖維素性壞死、平滑肌透明樣性變、小動脈變薄、膨出形成血管瘤，而血管瘤是腦出血和蛛網膜下腔出血最常見的原因；(4)大腦中動脈與其分支——豆紋動脈呈直角，因此腦出血約70%～80%發(fā)生于基底節(jié)區(qū)。血壓突然增高、劇烈波動[舒張壓>130 mmHg、收縮壓>180 mmHg或平均動脈壓>140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，分娩、用力排便及情緒波動等都是腦出血最常見的原因。

    正常孕婦腦血管具有自動調節(jié)功能，并發(fā)重度子癇前期和子癇時自動調節(jié)功能被破壞，當血壓波動超出自動調節(jié)范圍時，可發(fā)生腦血管高灌注導致血管源性腦水腫，即子癇，以頭痛、癲癇發(fā)作、視覺障礙、意識障礙以及精神異常為主要臨床表現(xiàn)。

    另外，子癇前期和子癇患者因血管內皮細胞受損、血流緩慢、血液成分改變或血黏度增加等情況，容易導致腦血栓形成，腦血栓形成的好發(fā)部位為頸總動脈、頸內動脈、基底動脈下段、椎動脈上段、椎-基底動脈交界處、大腦中動脈主干、大腦后動脈和大腦前動脈等。

    子癇前期和子癇患者的嚴重并發(fā)癥為胎盤早剝（1.68%）、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)（1.36%）、心功能衰竭（1.05%）、腎功能衰竭（0.97%）、腦血管意外（0.58%）、HELLP綜合征（0.51%）等，這些嚴重并發(fā)癥均會危及母嬰安全。1993年我國子癇前期和子癇及其并發(fā)癥研討會指出，腦血管意外是導致孕產婦死亡主要原因[5]；2007年余艷紅等[1] 研究報道，子癇前期和子癇引起孕產婦死亡的主要原因為腦血管病、HELLP綜合征、DIC、心功能衰竭，腦血管意外是仍然是導致子癇前期和子癇孕產婦死亡的主要原因。

    子癇前期和子癇若合并腦血管意外等嚴重并發(fā)癥將增加醫(yī)源性早產、胎兒窘迫、新生兒窒息、低出生體重、新生兒生長受限的風險，子癇前期和子癇合并腦血管意外圍產兒死亡率高達24%[1]。

    子癇前期和子癇同時會發(fā)生幾種嚴重并發(fā)癥，如果腦血管意外同時合并其他嚴重并發(fā)癥如胎盤早剝、DIC、心功能衰竭、腎功能衰竭、HELLP綜合征等，對母嬰生命危害將非常大。

    子癇前期和子癇并發(fā)腦血管意外，短暫性腦缺血占41.7%、蛛網膜下腔出血和腦出血分別占25.0%和16.7%、靜脈竇血栓占16.7%；子癇患者比子癇前期患者更易發(fā)生腦血管病變，短暫性腦缺血發(fā)作的預后好于腦出血和靜脈竇血栓形成[6]。

    子癇前期和子癇合并腦血管病的診斷首先需要臨床醫(yī)生提高警惕、識別癥狀、及時進行檢查，尤其是行神經系統(tǒng)檢查和影像學檢查。神經系統(tǒng)檢查包括：意識狀態(tài)、精神狀態(tài)、記憶力、計算力、定向力及言語功能、瞳孔大小、對光反應、視野檢查；注意眼球運動及位置，有無同向偏斜；觀察中樞性面、舌、肢體癱瘓、感覺障礙、病理反射及腦膜刺激征、失語癥。

    子癇前期和子癇患者如發(fā)生血管短暫痙攣和微血栓可導致短暫性腦缺血；持續(xù)嚴重痙攣，腦組織缺血缺氧，可導致腦水腫，甚至血管破裂而發(fā)生腦出血，嚴重者可發(fā)生腦疝。這些病理改變是影像學檢查的病理基礎，影像學檢查是診斷子癇前期和子癇腦血管病的主要手段，當出現(xiàn)以下表現(xiàn)時還應及時進行影像學檢查：(1)頭痛、嘔吐、失語、視野異常、瞳孔不等大；(2)腦膜刺激征；(3)意識障礙；(4)偏癱；(5)對側偏癱、偏身感覺缺失和偏盲的三偏體征；(6)子癇對藥物治療無效。

    子癇本質上是一種血管源性腦水腫, 病變是可逆的。頭顱CT表現(xiàn)為枕頂葉皮質和皮質下低密度灶, 雙側基本對稱；頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）則表現(xiàn)為以枕葉和頂葉后部為主,可同時累及額、顳葉以及基底節(jié)、小腦、腦干等部位。1996年Hinchey等[7]提出可逆性后部白質腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS），而子癇患者腦部影像學特征符合RPLS特點。

    如果子癇反復發(fā)作或持續(xù)性發(fā)作，則可發(fā)生腦出血，腦出血大多發(fā)生于皮質下；如果血腫大或血管瘤破裂則會發(fā)生腦室內或蛛網膜下腔出血。頭顱CT可見高密度出血影，尚可顯示出血部位、大小、周圍水腫、腦室出血等影像特征；而頭顱MRI檢查可顯示多層面，對顱內解剖及病理變化的檢查效果優(yōu)于CT和超聲檢查[8]。

    頭顱CT或MRI檢查對胎兒的影響，應該按孕周結合放射劑量綜合考慮。一般來說受孕后14 d之內，放射性檢查對胚胎影響為“全或無”，受精2~7+6周胚胎對放射性損傷非常敏感，而孕8周之后對放射性損傷敏感性降低；如果胚胎或胎兒暴露劑量在5~10 rad以下，胎兒發(fā)生異常的風險并不比人群平均水平增加（如流產、胎兒畸形、胎兒生長受限等）。頭顱CT 掃描的輻射量通常為0.05 rad,所以孕期進行相關放射性檢查對胎兒影響比較小。

    子癇前期和子癇并發(fā)腦血管病變可以分為：單純子癇（可逆性后部白質腦病綜合征）和在子癇前期和子癇基礎上合并腦出血或腦血栓形成，可依據(jù)綜合病史、癥狀、體征及輔助檢查進行鑒別診斷。以上腦血管病變均有頭痛、頭昏、視力障礙等癥狀，但子癇發(fā)作時表現(xiàn)為反復、間歇抽搐進而昏迷，腰穿無血性腦脊液，頭顱 CT和MRI檢查表現(xiàn)為腦缺血、水腫，腦內無出血病灶；并發(fā)腦出血則意識喪失，迅速昏迷，并伴大小便失禁，瞳孔縮小或不等大、對光反射消失、肢體癱瘓，頭顱CT提示腦實質內高密度區(qū)。

    （一）子癇按照原則進行治療

    如發(fā)生子癇，予硫酸鎂解痙控制抽搐，防止子癇反復發(fā)作；保持孕產婦安靜，防止二次傷害；甘露醇降低顱內壓治療；控制血壓穩(wěn)定。

    （二）子癇前期和子癇并發(fā)腦血管意外的處理[3]

    需產科和神經外科密切合作、協(xié)同處理，關鍵要徹底緩解子癇前期和子癇患者的病情及有效處理腦血管意外。

    1.產科處理：(1)解痙、鎮(zhèn)靜治療同子癇前期和子癇；(2)出現(xiàn)腦血管意外時，應及時終止妊娠，終止妊娠方式結合孕周和胎兒發(fā)育情況綜合考慮；(3)應注意積極控制血壓以防止血壓升高加重腦出血。

    2.腦出血的處理：腦部手術時機應與神經外科醫(yī)生商量后決定，可在剖宮產術前、術后或同時進行。

    子癇前期和子癇患者腦出血起病急、進展快、病情重、病死率和病殘率高，應準確把握時機和指征盡早手術。清除血腫、降低顱內壓使受壓的神經細胞有恢復的可能，防止和減輕繼發(fā)性損害，提高治癒率和生存質量。血腫清除術適用于一般情況好、內科治療效果差、心腎功能無明顯障礙或病情惡化者；血腫穿刺引流術，適用于血腫增大，且不宜用于手術清除者；腦室引流術適用于腦室出血。外科手術同時結合內科治療，予止血藥如維生素K、卡巴克洛注射液或凝血物質。

    若患者高齡、孕前有血管病變（如慢性高血壓、腎臟疾病、累及血管的糖尿?。㈤L時間臥床等，尤其子癇前期和子癇若治療不規(guī)范（如降壓藥劑量不足、硫酸鎂劑量不足、服用不規(guī)律等）、嚴重高血壓控制不好、反復子癇抽搐等導致腦嚴重缺氧或過渡激動，均可誘發(fā)腦血管意外[2]。所以應加強產前保健，及早、合理、規(guī)范治療，防止子癇前期進一步發(fā)展；重度子癇前期病情控制不理想或將子癇抽搐控制在2～4 h內及時終止妊娠；治療過程中應注意避免光聲刺激、避免患者情緒波動過大；密切傾聽患者主訴，有神經系統(tǒng)、聽覺、視力障礙時應警惕腦血管意外的可能，及早處理。子癇前期和子癇合并腦血管意外同樣可以在產后發(fā)生，故產后應該注意相關癥狀并對患者及其家屬進行宣教。