病例一：消渴、嘔吐（糖尿病腎?。?/span>

【病情介紹】

—般情況：林某，女，55歲，廣東潮州人，入院時間2006年12月15日。

病史概述：因“反復(fù)多飲多尿5年余，惡心嘔吐3天”入院?；颊?年來反復(fù)多飲多尿，多汗，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)患2型糖尿病，先予口服藥物控制血糖，后因效果不佳改用胰島素，現(xiàn)用短效胰島素早、中、晚各6單位皮下注射3次，今年7月10日因雙下肢水腫在外院住院治療，當(dāng)時查 Crea 343.9umol/L,血鉀5.6mmol/L，WBC 11.34xl0 9/L，HGB 88g/L，PLT 503 xl0 9/L。心電圖示：竇性心律不齊。B超示：雙腎體積增大，實質(zhì)回聲增強，經(jīng)控制血糖、降壓、護腎、抗感染經(jīng)治療后癥狀減輕，水腫 消退出院，當(dāng)時復(fù)查Cr 289.6umol/L，血鉀4.2mmol/L。今年9月及11月先后兩次在我科住院。3天前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，一天6次, 無咖啡樣物，伴胸悶痛，無放射，自己未予處理，為系統(tǒng)治療入院。入院癥見：精神疲倦，頭暈乏力，少氣懶言，胸悶欲吐，胸前區(qū)悶脹不適伴輕微刺痛感，無放射至后背，口干欲飲，無噯氣泛酸，無腹痛，納眠欠佳，四日未大便，小便少，較渾濁，無泡沫。

體格檢查：T36℃, P72次/分，R20次/分，BP160/85mmHg。神志清楚，精神疲倦，貧血貌，全身皮膚萎黃，形體消瘦。心肺無明顯異常體征。腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，麥?zhǔn)险鳎?)，莫菲氏征（-)，腸鳴音活躍。無明顯下肢水腫。舌暗淡苔白，脈沉細。

實驗室檢查：2006年11月于我科住院期間查心電圖示：竇性心律不齊。B超示：雙腎體積增大，實質(zhì)回聲增強。生化示：Crea 285umol/L、 TC02 15.9mmol/L、K + 6.88mmol/L、BUN/Cr 87.93。

入院診斷：中醫(yī)診斷：消渴（脾腎陽虛證）

嘔吐（中焦虛寒證）

西醫(yī)診斷：2型糖尿病

糖尿病性腎病，氮質(zhì)血癥期 

糖尿病性視網(wǎng)膜病變II期

糖尿病性心臟病 

糖尿病性胃腸病變 

高血壓病3級，極髙危

【查房實錄】

蔡文就主任（六內(nèi)科主任）：盧教授，這是病人的家屬，患者是潮州人，語言上可能有點困難，等一下由家屬做一下翻譯。這個患者是昨天入院的，進院前3天，在家里嘔得不得了，吃一點點就肚子脹，胸悶,今天早上有點頭暈，全身沒力。她今年已經(jīng)來這里住過3次院了，都是因為腎功能不好進來的，肌酐最高的時候有400多，我們給她下了個“尿毒癥” 的診斷。這次進來查的肌酐低了一點，285umol/L。

盧教授（盧崇漢教授）：你現(xiàn)在感覺哪里不舒服？

家屬：她有的時候嘔吐。肌酐是降了好多，這次就是嘔吐得厲害,不吐的時候感覺舒服，要吐就不舒服，腰酸背痛的，老是要給她按摩。

盧教授：這里痛嗎（指上腹部）？

家屬：這里有點痛。她感覺就好不舒服，老說要吐，但就吐不出來。

盧教授：想嘔？

患者：（點頭）。

蔡主任：另外這個病人還有一個很重要的癥狀，就是經(jīng)常大便不通， 最長的時候有8天沒有大便。這次呢，到昨天已經(jīng)4天沒解大便，昨天用復(fù)方大黃灌腸液才解了一次。實際上她上次出院的時候，我們給她帶了一些大黃灌腸液，專門作為尿毒癥直腸透析用。她每次用的時候，解下來的糞塊不多，倒是藥液瀉下比較多。她剛才也講，就是灌了腸以后才有一點點大便，不灌腸就都沒有大便，就是這樣。

盧教授：想吃東西嗎？

家屬：能吃一點點，昨天入院的時候比較好一點。前三天好難受，老是坐立不安。

盧教授：她是說這里（指胃脘部）怎么樣？痛還是……？

家屬：就是悶悶的，想吐卻吐不出來，好難受。

盧教授：有5天沒解大便了。小便呢？

家屬：小便一點點，今天有一次小便。

盧教授：伸舌頭看看，再伸長一點。完全是白膩的。

(切脈）

蔡主任：這個病人血壓一直都比較高，腳一直都沒有腫。入院那天可能嘔吐的比較多，有點失水，代謝都比較差。今天看上去好了一點，昨天精神很差很差的。

家屬：她在家里的時候，晚上常說夢話：“救我啊，醫(yī)生，救我??！”

盧教授：嗯。

家屬：她好怕冷。

盧教授：怕冷？

家屬：以前好怕冷?，F(xiàn)在坐得久了就要躺下去，以前還不會這樣。 

盧教授：想喝水嗎？

患者：（點頭）。

盧教授：嗯，想喝水

【名師精析】

剛才看的這個病人，我熟悉了她的病情，看了看她的苔，她的整個氣色，以及她的脈象。你們的診斷是“消渴”，一方面認為有脾腎陽虛，再一個是中焦虛寒，因為她有嘔吐這些癥狀，所以得出這個辨證的結(jié)論。

但目前這個病人最痛苦的一個癥狀就是胃脘，她覺得有悶脹感，我聽不懂她的方言，但總之在胃脘這個地方不舒服，想嘔。精神很差，脈象也很差。從脈象、舌象來看，她也符合這個證型。從西醫(yī)的角度上看，她過去有高血壓病史，現(xiàn)在的血壓還是有點高，再一個就是西醫(yī)檢測，生化指標(biāo)也不怎么好，血糖沒得到很好的控制，所以也考慮了幾種病癥。她這種病的變化會比較快、比較大。

從病者現(xiàn)在的狀態(tài)來看，精神不大好，經(jīng)常疲倦，少神，符合她的脈象。我仔細摸了她的脈，六脈無力，六脈都沉弱，右關(guān)特別沉而遲澀，這說明她整個中焦是阻滯的。因為中焦阻滯，氣機不能正常升降，濁氣才可能會上泛。清氣不能升，濁氣自然就無法降，影響了精神。其他的那些癥狀，什么胸悶，胸前區(qū)不適感，甚至有疼痛感，這些都是清氣不升所導(dǎo)致的，這也可能導(dǎo)致心陽不能宣暢。

這種脾腎陽虛的病人，你們用了溫陽利水法，直接溫下焦陽氣，用了真武湯化裁，看起來是很對證的。但是因為有中焦氣機的阻滯，效果常常不埋想。這類病人往往會表現(xiàn)出中焦的一系列的癥狀，所以我想，能不能在中焦情況稍改善的情況下用大劑的溫陽法呢？因為這個病人轉(zhuǎn)機比較快，她表現(xiàn)了很多其他的一些癥狀，比如大便的問題，大便雖然與腎有關(guān)系，腎能夠司二便，但也跟中焦有很大的關(guān)系。所以，我們?nèi)绻軌虬阉闹薪勾蜷_，再去溫她下焦的陽氣，去扶持她的腎氣，去促進腎精的藏， 這樣，她很多其他的癥狀都會緩解。

對這種病的認識，西醫(yī)的一些檢測，我一般都不去做過多的考慮，而是根據(jù)病人本身的情況來決定。大劑的溫陽，不僅不會使她的血壓波動， 還可能使血壓得到改善；大劑的溫陽，還可能使血糖下降，因為激發(fā)了她的腎氣；大劑溫陽，還可能使西醫(yī)上講的腎功能情況得到改善，使她的肌酐降下來，這些都是可能辦得到的。但是就這個病人目前的情況來講，大劑的溫陽不行，至少這一、兩天應(yīng)該緩一下，要先為我們大劑溫陽創(chuàng)造條件，去開通道路，那么，這就必須要讓中焦氣機調(diào)暢。但是，我們要知道，這個調(diào)暢中焦氣機只是當(dāng)前的治法，她的本質(zhì)還是陽氣的不足，在中焦氣機調(diào)暢之后還是要溫陽。如果溫陽以后，能夠納下，那么她的情況必然會改善。她的很多表現(xiàn)，比如少神，這就是有四逆證的表現(xiàn)，雖然她還是可以應(yīng)答，當(dāng)然她聽不懂我的話，我也聽不懂她的話，但是她是無神的。

這種四逆證的表現(xiàn)，也是我們溫陽的一個依據(jù)。所以我們看病，如果能夠抓住一點，有些時候就是依據(jù)，這就足夠了，不是要等到他所有的癥狀都出來，甚至于沒有癥狀表現(xiàn)而只有脈象的變化就足夠了。大劑溫陽之后，她的氣化功能一正常，大便會通，小便也暢，嘔逆必然會得到改善， 不會讓她今天不嘔了明天又嘔。

所以基于這種考慮，我想要分三步走。第一步，就很簡單，打開氣機，消除中焦的阻滯。我是用法不用具體的方，不是用哪一個方，藥物用：廣蕾香15g，蒼術(shù)15g，法半夏20g，陳皮15g，砂仁15g，白豆蔻12g，茯苓20g，生姜50g。這是很簡單的一個方，就是用它來打開樞機，像這樣的方，這樣的藥，不能用久，不能用多，一、二付就足了，把病人穩(wěn)住了，就可以隨意發(fā)揮了。一旦她中焦阻滯松動，那么就應(yīng)該開始用溫陽、 納下法，藥用：制附片60g，桂枝尖15g，陳皮15g，砂仁15g，白豆蔻 12g，茯苓20g，炙甘草5g,白術(shù)15g，生姜50g。制附片要先煮2個小時， 一定要真正的好附片，就是完全沒有苦澀麻的那種附片，如果有苦澀麻就絕對不能用，否則對這樣的病人，用上去就會雪上加霜。這樣的方就可以多吃幾付，它有四逆意在里頭，既顧下，又溫中，在保持樞機調(diào)暢的情況 下用溫陽法，她下焦的陽氣會逐漸地得到扶持，病癥的很多情況就會逐漸地減輕。

當(dāng)然這個方并不能夠收功，這只是第二步。再下一步，就是等她沒有明顯的中焦阻滯的癥狀了，在這個方的基礎(chǔ)上加仙靈脾20g、杭巴戟20g，可以減茯苓、白豆蔻等，直溫下焦陽氣，以收全功。我想，通過這種思路，這種治法，應(yīng)該能達到預(yù)期的目標(biāo)，我們試試去突破它。

【編者謹(jǐn)按】

這個病人是老年女性，患病多年，病情比較復(fù)雜。入院時以惡心、嘔 吐為主要癥狀，還有精神疲倦、頭暈、腹脹、胸悶刺痛、納差、畏寒、便秘、口渴等復(fù)雜情況。主管醫(yī)生考慮是脾腎陽虛、中焦虛寒，立溫陽化飲法，用真武湯加味，嘔吐未得到很好控制。盧教授從精神疲倦，少神，舌淡，六脈沉弱等情況，肯定陽虛的存在，并且是本病的本質(zhì)。但是，從患者目前的主要痛苦是惡心嘔吐，胃脘脹悶不舒，結(jié)合舌淡苔白膩，六脈都沉弱，右關(guān)沉而遲澀，斷定中焦?jié)裥白铚?，氣機不暢，升清降濁功能失常 是患者標(biāo)急之證。治療上清晰地提出分三步走的策略，首先當(dāng)打開氣機， 消除中焦?jié)裥白铚⑶覐娬{(diào)用藥時間宜短，濕阻稍一松動就轉(zhuǎn)人第二步治療。第二步就是扶陽祛濕并舉，用四逆意溫陽，用白豆蔻、砂仁、茯苓等始終保持中焦氣機的通暢，使陽氣逐漸得到扶持壯大。第三步是收功之法，在中焦?jié)裥跋那闆r下，直溫下焦陽氣。

從本病例可見，盧師辨證準(zhǔn)確，主次分明，治法有序，法度嚴(yán)謹(jǐn)，可以讓我們體會到扶陽派、“盧火神”并不是一味地蠻用姜、桂、附，而是溫陽有法。在實邪阻滯的情況下，只有掃清道路，才能使陽氣得到輔佐；并且要抓住時機，掌握火候，在邪氣稍有消退就進溫陽，兩法并舉，獲效更捷。

病例二： 消渴、腹痛（2型藉尿病、慢性膽嚢炎） 

【病情介紹】

一般情況：李某，女，81歲，廣州人，入院時間2006年12月2日。

病史概述：因“臍周腹痛反復(fù)發(fā)作1年，再發(fā)半天，伴嘔吐2次”入院?；颊呓衲昴瓿蹰_始3次因腹部疼痛入院治療，均予對癥治療后好轉(zhuǎn)。 此次患者于12月1日晚進食雞肉及鴨肉后開始出現(xiàn)臍周陣發(fā)性腹痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，遂到急診就診，予以靜滴泮托拉唑、654 -2及左氧氟沙星，口服小檗堿、米諾環(huán)素膠囊及左氧氟沙星后，癥狀緩解后返家，次日晨4時患者出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物2次，量少，嘔吐后腹痛稍有緩解，為進一步治療入院，入院癥見：神清，精神疲倦，全腹脹痛，以上腹部為主，疼痛拒按，暫無臍周疼痛，無惡心嘔吐，無口干口苦，不煩躁，無心悸胸悶，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咯痰，納差，眠尚可，大便日1行，小便 尚調(diào)。

既往史：糖尿病史20余年，口服格列吡嗪控釋片、阿卡波糖、二甲雙胍控制血糖，空腹血糖控制在8?9mmol/L。膽囊炎病史30余年。

體格檢查：T37℃，P90次/分，R20次/分，BP120/60mmHg。神志清楚，精神疲倦，雙側(cè)瞳孔對光反射欠靈敏。腹部平軟，臍周壓痛，無反跳痛，余腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、脾、雙腎區(qū)無叩擊痛。莫菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛。腸鳴音減弱。舌淡苔中部偏黃，脈 細弦。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：腹痛（濕熱內(nèi)蘊證）

消渴（氣陰兩虛證）

西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎 

2型糖尿病

診療經(jīng)過：人院后予以控制血糖及止痛等對癥處理。中醫(yī)從肝郁脾虛角度論治，用了柴芍六君湯，經(jīng)治疼痛明顯緩解，無嘔吐腹瀉。但到12月5號，突然就出現(xiàn)腹痛加劇，以上腹部脹痛為主，詢問病人進食情況，家屬說未進食特別食物，當(dāng)時查心肌酶及血尿淀粉酶均無異常，腹透也未提示腸梗阻。但患者疼痛一直比較劇烈，在8號給她用了一次曲馬朵來止痛， 也不知是否是巧合，在用過曲馬朵以后，時間不長患者就幵始出現(xiàn)精神極度的疲乏，不想說話，跟她說話她總是勉強的簡單回答一下，然后馬上就睡，睡的很多，但是晚上就比較煩躁，總是躁動不寧。檢查顯示血象偏高，最高的時候達到一萬四，血沉也比較髙，高的時候也可以達到30mm/ h以上，于是就加強抗感染治療。另一個情況就是這個病人入院以后第二天用了開塞露，解出一點點大便，此后就一直連續(xù)8天未解大便，但腹無所苦，按腹部，也不覺得脹滿，沒有發(fā)現(xiàn)腸型，但是在用力按壓劍突下的時候，還是有些疼痛。當(dāng)時就考慮既有脾陽虛，又有腑實，用過溫脾湯， 用過增液承氣湯，也用過麻子仁丸，還灌過腸，大便一直都不太通暢。病人基本上就處于這樣一種昏睡的狀態(tài)，呼之還是能應(yīng)，但馬上就側(cè)著頭又睡，顯得極度疲乏。當(dāng)時的舌質(zhì)還是很淡的，應(yīng)該說還是偏暗，偏胖，苔是中部偏黃一些，脈還是細，偏數(shù)，兩尺部特別的沉弱。到11號的時候就出現(xiàn)咳嗽，痰不多，但是難咯出來，沒有明顯的發(fā)燒，即使發(fā)燒也不超過 37. 4℃。檢查右肺的呼吸音明顯減弱，叩診呈濁音，床邊胸片提示右側(cè)胸腔的大量積液，于是請了神經(jīng)內(nèi)科以及呼吸內(nèi)科會診，神經(jīng)內(nèi)科當(dāng)時考慮有可能是腦梗死，隨后做頭部CT，沒有提示腦梗死，只是一個腦萎縮和腦白質(zhì)的供血不良，但是患者巴彬氏征是陽性，肢體的癥狀不太明顯，手腳 活動都正常。

也曾經(jīng)考慮到她也有過發(fā)熱，舌質(zhì)雖然是淡的，但苔還是比較黃而燥，再加上神志總是不太清醒，曾經(jīng)用過安宮牛黃丸，用過以后， 神志比原來有所改善，慢慢變得清醒一些，能夠?qū)Υ鹨恍﹩栴}。到15號， 也就是昨天，用了一些蜂蜜熬成蜜栓，就是用蜜煎導(dǎo)法，用了蜜煎以后， 咋天晚上拉出大便，稀的，量比較多，今天早上患者的神志方面，包括精神方面，比昨天又有一些改善，能夠稍微多一些的對答，反應(yīng)都比較靈敏。目前情況主要是精神萎頓，應(yīng)答還是比較準(zhǔn)確，白天可以睡眠，但是睡眠時間很少，晚上基本上不能睡，連續(xù)三個晚上基本上都沒有睡覺，而且比較煩躁，右胸脅有叩擊痛，膽囊區(qū)壓痛不太明顯，上腹部有壓痛，偶爾有咳嗽，痰比較難咳出來，呼吸在吸氧的情況下沒有太大的困難，但是在停氧的情況下，血氧飽和度還是會下降，還是會有呼吸困難，可以進食 一些粥水和其他一些流質(zhì)的東西，小便淡黃色，略微有點混濁，量也在正常范圍。

【查房實錄】

蔡主任：這位是盧教授，很有名的專家。

家屬：多謝盧教授來查房。

醫(yī)生：婆婆，您有什么不舒服？講給醫(yī)生聽。

患者：沒什么。

蔡主任：沒什么不舒服??？辛苦了好幾天了，肚子有沒有脹痛？…… 她一直都說自己沒什么不舒服的，今天看起來好像好一點。

盧教授：你今天吃東西了沒有??？吃飯了沒有？

患者：（搖頭）。

蔡主任：什么都沒吃？她自己不清楚吧，中午什么時候吃的？

家屬：12點鐘多吧。

蔡主任：吃了多少？

家屬：小半碗。

蔡主任：12點鐘多吃了半小碗稀飯。

家屬：她3天都沒有睡覺了，3個晚上一直沒睡。

盧教授：她白天能睡嗎？

家屬：沒有。

盧教授：嗯，白天也不能睡。

家屬：現(xiàn)在是剛睡過一會兒，大概半個小時就醒了，整天都是在動被子。

蔡主任：她很煩躁的，動來動去，有時候甚至做些沒有意識的動作， 經(jīng)常頭這樣彎下去，很喜歡這個動作，聽說她以前在家也是這樣的。 

家屬：是的。

蔡主任：她3天沒有睡覺，還說自己沒有睡意。3天不睡覺竟然都沒有睡意。

盧教授：我看看你的手啊。

患者：我的腰沒有力氣。

蔡主任：哦，腰沒有力。你還有什么不舒服？現(xiàn)在想不想吃東西? ……患者很喜歡動，很喜歡坐起來，看她現(xiàn)在還在這里坐著。……把舌頭 伸出來，伸出來點，看不清楚就醫(yī)不好你的病啊，伸出點?！纳嘁恢倍技t、燥，偏干?？诟刹桓砂?？想不想飲水??？

患者：（點頭）。

盧教授；嗯，想喝水。

家屬：總有幾聲咳嗽。

蔡主任：有一點咳嗽很久了，沒痰。經(jīng)常拿水喝，喝水比較多，喜歡飲熱水嗎？

家屬：是啊。

蔡主任：她說自己很難受。

盧教授：很難受？痛不痛??？

患者：（搖頭）。

蔡主任：你上次不是說肚子痛嗎？現(xiàn)在還有沒有痛了？

患者：（搖頭）。

醫(yī)生：現(xiàn)在不痛??？有沒有哪里痛？這里痛不痛??？

患者：（搖頭，坐起）。

蔡主任：你看，自己起來的，很喜歡起來的，就是這個姿勢就最多。 

盧教授：嗯，她這樣子就舒服。好吧，行了。

家屬：多謝??！

【名師精析】

蔡主任：這個病人前一段時間總是大便秘結(jié)，經(jīng)常說肚子痛，而且痛得非常厲害，甚至要用曲馬朵止痛。用了曲馬朵以后的那天晚上整個神志都改變了，從那天開始，整個病情也有所變化，有時候意識不清、迷迷糊糊，有時候做一些沒有意識的動作。另外，體位也改變，剛才我們查房的時候也看到了，她很喜歡把身體往前傾，頭低下來，喜歡這樣一種狀態(tài)。

盧教授：這個病人前期的疼痛不是好事，年齡這么大，脈象極度不好。她現(xiàn)在的表現(xiàn)，腹痛基本上沒有了，有點咳嗽。對于她的脈象，今天我沒有體會到數(shù)象，但是有大的一面，在尺、關(guān)脈上顯得浮大了一點，在右寸略有緊象，但沉取沒有，那么說明這個老太有一點表證，我想這個表證不是在今天才出現(xiàn)的，可能是前幾天就有的。由于她有表證，所以通過前期的治療，表證得到了一些緩解，很多情況也就有了一些改善。但是目前表證還是沒有完全除掉，那么現(xiàn)在是不是就非要去解決她的表證呢? 她的整個脈象和身體不支持，所以還不能從表證的治療上去考慮。

她這樣的精神狀態(tài)是很不好的，精神萎頓，是神氣不足啊。由于什么原因造成的呢？這實際上還是回到她陽氣不足的一面，她的脈象支持，她的表現(xiàn)支持，睡不著覺，是陽不能歸位，魂不能歸位。白天睡不著，晚上也睡不著，最多打一會兒噸，她出現(xiàn)的這些情況，也是跟她的本有著密切關(guān)系，從中醫(yī)這個角度上看，她符合陽氣不足的狀態(tài)。

那么應(yīng)該怎么治療呢？第一步，就是要讓其魂魄能夠歸位，這樣她的陽氣才能得到溫養(yǎng)，80多歲的人啊，很容易衰敗。那么有兩個考慮，一個考慮要讓經(jīng)氣調(diào)暢，在經(jīng)氣調(diào)暢的情況下，我們要達到溫陽、回陽、安魂的目的，也就是說，只有經(jīng)氣調(diào)暢，用溫陽安魂藥才能夠起到作用。那么怎么來解決呢？這也就是我今天提到的桂枝法，用桂枝法就能夠調(diào)暢她的經(jīng)氣。如果她經(jīng)氣調(diào)暢了，很多情況就會得到緩解。所謂都調(diào)暢，就是無論太陽也好，少陰也好，太陰也好，一切都暢通無阻。那么具體的用方呢？當(dāng)然并不只是桂枝湯，因為就她來講，她舌苔有一點黃燥，這個黃燥是熱嗎？我認為這個是假象，如果我們真從她這種黃燥施治，就沒辦法為后面的治療打下基礎(chǔ)。她的舌質(zhì)是淡的，而且瘀，瘀也是經(jīng)氣阻滯導(dǎo)致的，所以用桂枝去溫通，藥物用：桂枝尖15g，蒼術(shù)15g，法半夏20g，石菖蒲20g，白芷15g，陳皮l5g，南山楂l5g，木蝴蝶20g，朱茯神l5g，紫菀15g，炙甘草5g，生姜20g。這里好像沒有南山楂，那就不用它，這里是北山楂，在北方做糖葫蘆的那個東西，南山楂不是這個，就不用它了。12 味藥，這個藥兩、三付都可以，用這個方以后，使經(jīng)氣得到調(diào)暢，有一些癥狀就會得到緩解了，她脈的本象也就會顯現(xiàn)了，那么在那個時候就要用溫陽的治法。溫陽就很簡單了，藥物用：制附片60g，炙甘草6g,生姜50g。這就是四逆法，就三樣藥，這才能防患于未然，她年齡這么大，始終把陽氣固住，始終抓住陽氣不放，她就會留得住。但是一定要好附片，不是好附片就會出問題。一旦這些情況逐漸得到好轉(zhuǎn)后，陽氣得固以后，下一步就要在四逆法的基礎(chǔ)上擴展了，當(dāng)然這種擴展，一定要依當(dāng)時的情況 而定，依她脈象、舌象、癥狀的變化而定。這個病人如果實施這種辦法， 她的情況應(yīng)該會得到改善的。

【編者謹(jǐn)按】

本例患者是高齡女性，有高血壓病史30年，膽囊炎病史30年，糖尿病病史20年，病情復(fù)雜。今年患者出現(xiàn)的最大的癥狀特點就是腹痛、腹瀉，雖然每次經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療都能控制癥狀，但盧師認為反復(fù)腹痛不是好現(xiàn)象，因為它反映了正氣衰敗、中陽虧虛的本質(zhì)。這次入院也是因飲食不慎出現(xiàn)腹痛、嘔吐，疼痛明顯。為控制腹痛用了西藥曲馬朵止痛，開始出現(xiàn)精神極度的疲乏，嗜睡，夜間煩躁，大便不解。后又出現(xiàn)咳嗽，痰難咯。經(jīng)中西醫(yī)治療后，現(xiàn)在的癥狀主要是精神萎頓，肩俯頭傾，時有無意識動作，不能入睡，煩躁，偶有咳嗽，痰難咳，進食量少，腰無力，舌質(zhì)淡苔黃燥，脈尺關(guān)浮大，右寸略緊。

盧師精于脈法，從右寸略緊判斷出患者表證仍未解。但綜合分析整體情況，如果目前仍事解表，正氣不支，會有虛脫之虞。盧師抓住精神萎頓、難以入眠、舌質(zhì)淡、脈浮大等征象，斷定病機為陽氣大虧，魂不歸位，并認為其舌苔黃燥是一種假象。治療上先用桂枝法調(diào)暢經(jīng)氣，打開氣機，為溫陽鋪路，同時可以兼顧表證。一旦經(jīng)氣調(diào)暢，續(xù)進四逆法直溫陽氣。等陽氣得充，生命得固，再“觀其脈證，隨證治之”。從本病例可以看出，盧師善于從復(fù)雜的癥狀中抓住主要矛盾，察色按脈，識證準(zhǔn)確；在治療上又能分清主次，標(biāo)本緩急，層次分明。

【相關(guān)討論】

蔡文就：剛才盧教授非常深入地對這兩個病例進行了分析。作為我們病區(qū)的醫(yī)生來講，這兩個病例可以說是很難辦的，因為這兩個病人都反復(fù)在我們病區(qū)住院，病情復(fù)雜、反復(fù)。剛才盧教授對這兩個病案的分析，可以說對我們啟發(fā)很大，能夠抓住病機重點，能夠排除一些假象，從我們以往從來沒有想過的方面，進行了深人透徹的解析。在治療方面，還定出治療計劃，定出步驟，就像下象棋一樣，不是見一步走一步，而是走了這一步還想到第二步怎么走，第三步怎么走，我想這些對我們啟發(fā)很大。今天下午的確是一個很好的學(xué)習(xí)機會，大家如果對這兩個病案，對剛才盧教授所講的，有什么不明白，或者說在中醫(yī)學(xué)方面，有什么想請教盧教授的， 都可以提出來。請盧教授多給我們做些指導(dǎo)。

醫(yī)生甲：盧教授，您的《扶陽講記》我是先睹為快，7月份就看到了, 這里我想請教三個問題。首先是第一個病人的第一個方，您是用來打開氣機的，用了蒼術(shù)、白蔻仁、砂仁這些藥。而像這樣的病人氣虛很嚴(yán)重，一般我們都會用北芪、蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、升麻之類。我想問問，您這個法跟東垣補中益氣法區(qū)別應(yīng)用在什么地方？我一直都搞不懂這兩個的區(qū)別， 我看《扶陽講記》后面附的40多個病案，基本上理中焦也是用的這個法， 這跟我們平常用的黃芪、澤瀉、升麻都不同，這些細微差別，我還搞不懂，請您給我們解析一下。

另一問題，我發(fā)現(xiàn)《扶陽講記》后面的病案， 很多用到木蝴蝶、山楂，但并不一定有咽喉癥狀、消化不良癥狀，我對木蝴蝶、山楂這樣運用的認識不深刻，我就想問問木蝴蝶怎么應(yīng)用？山楂又該怎么應(yīng)用？

第三個問題是關(guān)于第二個病人，您說有表證，我實際上提前把這兩個病人的脈摸了一下，覺得第二個病人脈有點細弦浮，第一個脈是沉沒力的，是不是這點就說明了有表證？而且，這個表證跟虛陽上浮在脈象上又怎么鑒別？這幾個問題請您指導(dǎo)。

盧教授：為什么不用東垣法？因為黃芪本身奠中，雖然黃芪有益氣的一面，但是在中焦阻滯的情況下，她不會接受。因為濁氣本身就上泛，她有嘔吐感，再用升麻，本來是好意使清得其升，濁得其降，但如果配合黃芪使用，反而使?jié)岵荒芙?，使中焦更加阻滯，本來她下焦的陽氣已?jīng)很虛了，中焦更加阻滯就使下陽更得不到溫養(yǎng)，所以不能這樣辦，這是第一個問是。

第二個病人，我談到她存在表證，你在這方面很用心，談到了她的脈象與前者不一樣，前者完全是沉，后者略有一點浮象，關(guān)鍵還有緊象，浮而略緊的顯現(xiàn)，那么她的表證是存在的，這就可以判斷。這種表證的存在，就可以用桂枝法去撥幵，桂枝法能撥開云霧啊，這么輕輕一撥，表證就解除了。木蝴蝶是我常用的藥，它不僅僅是治療咽喉，它還能夠引陽入陰，能夠啟陰交陽。這個病人本身很虛弱，她卻表現(xiàn)出燥象，用木蝴蝶引陽人陰，啟陰交陽，就能達到化燥的目的，這樣很簡單、很平常的藥物， 它就能有這種功效。所以對第二個病人為什么會這樣用呢？她舌苔有黃燥的現(xiàn)象，這個雖然不是主要的，但用木蝴蝶去化解，那么就可能使因桂枝 引起的燥熱得以下降了。至于南山楂，現(xiàn)在沒有了，南山楂主要產(chǎn)于云南，是野生的灌木叢結(jié)的一種山楂果，很小，當(dāng)?shù)厝司徒兴介?，是不能吃的，因為本身成熟的果子都很小，并且也沒有什么肉質(zhì)，它不像北山楂有很多肉質(zhì)。但是它有一個很重要的作用，它能夠化食，還能夠化瘀，在這些方面較北山楂為好。四川也有，在四川跟云南交界的地方，也長這個東西，因為它遍山野生都是，成熟過后就掉了，不需要自己去摘，它會掉到地下，拿掃把去掃就行了，不值錢，很便宜，在成都藥材市場上三、四塊錢一公斤（1000g)。

醫(yī)生乙：盧教授您好，我想問幾個問題。對于第一個病人，您說溫陽納下是個大前提，但是在這之前要使她中焦氣機通暢，在用了溫陽納下的方之后，您說如果沒有明顯的中焦癥狀，下一步就考慮在這個基礎(chǔ)上加淫羊藿、杭巴戟這兩味藥。那么就是說這個病人主要也是下焦真陽不足，需要溫陽納下。第二個病人，您用于固護陽氣的這個方就很簡單，用了您說的四逆意、四逆法，就3味藥。我的第一個問題就是這個四逆法里面用了生姜沒用干姜，咱們正規(guī)的四逆湯，它是干姜，當(dāng)然，我也看了《扶陽講記》，里面也提到這個問題，但是具體要用生姜還是干姜，要怎么用，對另外一個問題就是第二個病人為什么不用仙靈脾、杭巴戟這兩味藥？這兩味藥到底是什么時候該加，什么時候不該加？

盧教授：第一個病例中焦阻滯明顯，那么首先要打開氣機，消除阻滯，一旦阻滯松動，就抓住時機，續(xù)進溫陽，在保持中焦通暢的情況下使陽氣逐漸得到扶持。接下來等阻滯消除，沒有中焦癥狀的時候，就要在前面方的基礎(chǔ)上采取納下了，才加巴戟、淫羊藿，這是一步一步來的，她如果能夠達到這種預(yù)期目的，這個路就可以走下去，以后就可以任意發(fā)揮。 那么第二個病人，為什么不用真正的仲景的四逆湯而用生姜呢？干姜和生姜是有一定的區(qū)別的，因為這個病人，她前期有表證，并且由于年齡較大，表氣虛，說不定就感受了外邪，用生姜還能起到預(yù)防的作用，而干姜是直接溫中，直接納下，對表證的作用遠遠不及生姜。

醫(yī)生乙：盧教授，我理解是不是生姜它主要能兼顧到這個表證，干姜主要具有溫中的作用，不能顧及到表？

盧教授：對。

醫(yī)生乙：謝謝盧教授。

醫(yī)生丙：這個機會非常難得，我也請教一下盧教授。我們經(jīng)?？吹胶芏嗖∪松噘|(zhì)很淡、暗、胖，甚至有瘀痕，或者有很明顯的齒痕，但是像第二個病人的舌苔，又黃燥，甚至黃厚膩，剛才盧教授提到這很可能是一個假象，那么這個假象出現(xiàn)的機理是什么？在什么情況下才會出現(xiàn)這種假象？我們在用一些溫陽藥的時候，應(yīng)該注意一些什么問題？請盧教授多多指教。

盧崇漢：這種假象往往在氣虛的狀態(tài)下出現(xiàn)。臨床上會給你很多征象，舌質(zhì)淡、有齒痕、舌大、舌暗，這就是陽氣明顯的不足，水濕瘀阻。 但陽氣不足，水濕瘀阻的時間一長，就會反過來抑郁陽氣，最終郁而化熱，熱而化燥，出現(xiàn)這種黃燥、厚膩的假象。它的本仍然是陽氣不足，所以還是應(yīng)該從陽不足的本去考慮，如果我們只是從表面上出現(xiàn)的黃燥去考慮和治療的話，陽氣就會更損，它的本就更不足，就可能會導(dǎo)致險象叢生。你剛才還問了一個什么問題？

醫(yī)生丙：陽虛病人的常苔是白、膩、水滑的，出現(xiàn)這種黃燥苔應(yīng)該是個變象，在什么情況下才會出現(xiàn)這個變象呢？在出現(xiàn)這種變象的情況下， 我們在使用一些溫陽藥的時候應(yīng)該注意些什么問題？就是說看到了淡暗胖的舌伴有黃苔，我們是否也無所顧忌地用附子、干姜這樣的溫陽藥，而不考慮到這個黃燥苔？

盧教授：看舌，看苔，這只是我們四診的一個方面，還有其他診法， 必須把它結(jié)合起來，四診合參，才能夠確定我們治療的大法。比如說今天我們看的這個病人，她的脈象如果有明顯的陽證表現(xiàn)，還有癥狀也是陽證表現(xiàn)，那么就不支持我們剛才的診斷。我們通過四診收集來的這些資料去 分析，如果真的是本質(zhì)陽虛，那么就可以大膽地去用附子、干姜；如果不是陽虛（當(dāng)然只是階段性的熱證，病的本質(zhì)都是陽氣不足，我經(jīng)常談到這個問題），那么仲景的承氣可不可以用呢？白虎可不可以用？當(dāng)然可以用! 手段，那個只是在這一個階段的手段，也可能就這一天，邪熱消除了，本質(zhì)顯露了，還是得溫陽固本。

蔡主任：我想在座的各位還有很多很多問題想請教盧教授，但是因為時間關(guān)系，盧教授馬上要坐飛機回成都了，所以真的很抱歉。自從盧教授出了《扶陽講記》以后，扶陽理論的確對我們啟發(fā)很大，今天能夠現(xiàn)場聆聽到盧教授對這兩個病案的精彩分析，真是受益匪淺。我代表我們科、代表在座的各位，對盧教授今天能夠抽出時間來對我們進行指導(dǎo)表示由衷的感謝！