病例二： 消渴、腹痛（2型藉尿病、慢性膽嚢炎）

【病情介紹】

一般情況：李某，女，81歲，廣州人，入院時(shí)間2006年12月2日。

病史概述：因“臍周腹痛反復(fù)發(fā)作1年，再發(fā)半天，伴嘔吐2次”入院?；颊呓衲昴瓿蹰_(kāi)始3次因腹部疼痛入院治療，均予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。 此次患者于12月1日晚進(jìn)食雞肉及鴨肉后開(kāi)始出現(xiàn)臍周陣發(fā)性腹痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，遂到急診就診，予以靜滴泮托拉唑、654 -2及左氧氟沙星，口服小檗堿、米諾環(huán)素膠囊及左氧氟沙星后，癥狀緩解后返家，次日晨4時(shí)患者出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物2次，量少，嘔吐后腹痛稍有緩解，為進(jìn)一步治療入院，入院癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，全腹脹痛，以上腹部為主，疼痛拒按，暫無(wú)臍周疼痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)口干口苦，不煩躁，無(wú)心悸胸悶，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咯痰，納差，眠尚可，大便日1行，小便 尚調(diào)。

既往史：糖尿病史20余年，口服格列吡嗪控釋片、阿卡波糖、二甲雙胍控制血糖，空腹血糖控制在8?9mmol/L。膽囊炎病史30余年。

體格檢查：T37℃，P90次/分，R20次/分，BP120/60mmHg。神志清楚，精神疲倦，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射欠靈敏。腹部平軟，臍周壓痛，無(wú)反跳痛，余腹部無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、脾、雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。莫菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。腸鳴音減弱。舌淡苔中部偏黃，脈 細(xì)弦。

入院診斷：

中醫(yī)診斷：腹痛（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）

消渴（氣陰兩虛證）

西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎

2型糖尿病

診療經(jīng)過(guò)：人院后予以控制血糖及止痛等對(duì)癥處理。中醫(yī)從肝郁脾虛角度論治，用了柴芍六君湯，經(jīng)治疼痛明顯緩解，無(wú)嘔吐腹瀉。但到12月5號(hào)，突然就出現(xiàn)腹痛加劇，以上腹部脹痛為主，詢問(wèn)病人進(jìn)食情況，家屬說(shuō)未進(jìn)食特別食物，當(dāng)時(shí)查心肌酶及血尿淀粉酶均無(wú)異常，腹透也未提示腸梗阻。但患者疼痛一直比較劇烈，在8號(hào)給她用了一次曲馬朵來(lái)止痛， 也不知是否是巧合，在用過(guò)曲馬朵以后，時(shí)間不長(zhǎng)患者就幵始出現(xiàn)精神極度的疲乏，不想說(shuō)話，跟她說(shuō)話她總是勉強(qiáng)的簡(jiǎn)單回答一下，然后馬上就睡，睡的很多，但是晚上就比較煩躁，總是躁動(dòng)不寧。檢查顯示血象偏高，最高的時(shí)候達(dá)到一萬(wàn)四，血沉也比較髙，高的時(shí)候也可以達(dá)到30mm/ h以上，于是就加強(qiáng)抗感染治療。另一個(gè)情況就是這個(gè)病人入院以后第二天用了開(kāi)塞露，解出一點(diǎn)點(diǎn)大便，此后就一直連續(xù)8天未解大便，但腹無(wú)所苦，按腹部，也不覺(jué)得脹滿，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腸型，但是在用力按壓劍突下的時(shí)候，還是有些疼痛。當(dāng)時(shí)就考慮既有脾陽(yáng)虛，又有腑實(shí)，用過(guò)溫脾湯， 用過(guò)增液承氣湯，也用過(guò)麻子仁丸，還灌過(guò)腸，大便一直都不太通暢。病人基本上就處于這樣一種昏睡的狀態(tài)，呼之還是能應(yīng)，但馬上就側(cè)著頭又睡，顯得極度疲乏。當(dāng)時(shí)的舌質(zhì)還是很淡的，應(yīng)該說(shuō)還是偏暗，偏胖，苔是中部偏黃一些，脈還是細(xì)，偏數(shù)，兩尺部特別的沉弱。到11號(hào)的時(shí)候就出現(xiàn)咳嗽，痰不多，但是難咯出來(lái)，沒(méi)有明顯的發(fā)燒，即使發(fā)燒也不超過(guò) 37. 4℃。檢查右肺的呼吸音明顯減弱，叩診呈濁音，床邊胸片提示右側(cè)胸腔的大量積液，于是請(qǐng)了神經(jīng)內(nèi)科以及呼吸內(nèi)科會(huì)診，神經(jīng)內(nèi)科當(dāng)時(shí)考慮有可能是腦梗死，隨后做頭部CT，沒(méi)有提示腦梗死，只是一個(gè)腦萎縮和腦白質(zhì)的供血不良，但是患者巴彬氏征是陽(yáng)性，肢體的癥狀不太明顯，手腳 活動(dòng)都正常。

也曾經(jīng)考慮到她也有過(guò)發(fā)熱，舌質(zhì)雖然是淡的，但苔還是比較黃而燥，再加上神志總是不太清醒，曾經(jīng)用過(guò)安宮牛黃丸，用過(guò)以后， 神志比原來(lái)有所改善，慢慢變得清醒一些，能夠?qū)Υ鹨恍﹩?wèn)題。到15號(hào)， 也就是昨天，用了一些蜂蜜熬成蜜栓，就是用蜜煎導(dǎo)法，用了蜜煎以后， 咋天晚上拉出大便，稀的，量比較多，今天早上患者的神志方面，包括精神方面，比昨天又有一些改善，能夠稍微多一些的對(duì)答，反應(yīng)都比較靈敏。目前情況主要是精神萎頓，應(yīng)答還是比較準(zhǔn)確，白天可以睡眠，但是睡眠時(shí)間很少，晚上基本上不能睡，連續(xù)三個(gè)晚上基本上都沒(méi)有睡覺(jué)，而且比較煩躁，右胸脅有叩擊痛，膽囊區(qū)壓痛不太明顯，上腹部有壓痛，偶爾有咳嗽，痰比較難咳出來(lái)，呼吸在吸氧的情況下沒(méi)有太大的困難，但是在停氧的情況下，血氧飽和度還是會(huì)下降，還是會(huì)有呼吸困難，可以進(jìn)食 一些粥水和其他一些流質(zhì)的東西，小便淡黃色，略微有點(diǎn)混濁，量也在正常范圍。

【查房實(shí)錄】

蔡主任：這位是盧教授，很有名的專家。

家屬：多謝盧教授來(lái)查房。

醫(yī)生：婆婆，您有什么不舒服？講給醫(yī)生聽(tīng)。

患者：沒(méi)什么。

蔡主任：沒(méi)什么不舒服??？辛苦了好幾天了，肚子有沒(méi)有脹痛？…… 她一直都說(shuō)自己沒(méi)什么不舒服的，今天看起來(lái)好像好一點(diǎn)。

盧教授：你今天吃東西了沒(méi)有??？吃飯了沒(méi)有？

患者：（搖頭）。

蔡主任：什么都沒(méi)吃？她自己不清楚吧，中午什么時(shí)候吃的？

家屬：12點(diǎn)鐘多吧。

蔡主任：吃了多少？

家屬：小半碗。

蔡主任：12點(diǎn)鐘多吃了半小碗稀飯。

家屬：她3天都沒(méi)有睡覺(jué)了，3個(gè)晚上一直沒(méi)睡。

盧教授：她白天能睡嗎？

家屬：沒(méi)有。

盧教授：嗯，白天也不能睡。

家屬：現(xiàn)在是剛睡過(guò)一會(huì)兒，大概半個(gè)小時(shí)就醒了，整天都是在動(dòng)被子。

蔡主任：她很煩躁的，動(dòng)來(lái)動(dòng)去，有時(shí)候甚至做些沒(méi)有意識(shí)的動(dòng)作， 經(jīng)常頭這樣彎下去，很喜歡這個(gè)動(dòng)作，聽(tīng)說(shuō)她以前在家也是這樣的。

家屬：是的。

蔡主任：她3天沒(méi)有睡覺(jué)，還說(shuō)自己沒(méi)有睡意。3天不睡覺(jué)竟然都沒(méi)有睡意。

盧教授：我看看你的手啊。

患者：我的腰沒(méi)有力氣。

蔡主任：哦，腰沒(méi)有力。你還有什么不舒服？現(xiàn)在想不想吃東西? ……患者很喜歡動(dòng)，很喜歡坐起來(lái)，看她現(xiàn)在還在這里坐著?！焉囝^ 伸出來(lái)，伸出來(lái)點(diǎn)，看不清楚就醫(yī)不好你的病啊，伸出點(diǎn)。……她的舌一直都紅、燥，偏干?？诟刹桓砂?？想不想飲水啊？

患者：（點(diǎn)頭）。

盧教授；嗯，想喝水。

家屬：總有幾聲咳嗽。

蔡主任：有一點(diǎn)咳嗽很久了，沒(méi)痰。經(jīng)常拿水喝，喝水比較多，喜歡飲熱水嗎？

家屬：是啊。

蔡主任：她說(shuō)自己很難受。

盧教授：很難受？痛不痛??？

患者：（搖頭）。

蔡主任：你上次不是說(shuō)肚子痛嗎？現(xiàn)在還有沒(méi)有痛了？

患者：（搖頭）。

醫(yī)生：現(xiàn)在不痛?。坑袥](méi)有哪里痛？這里痛不痛啊？

患者：（搖頭，坐起）。

蔡主任：你看，自己起來(lái)的，很喜歡起來(lái)的，就是這個(gè)姿勢(shì)就最多。

盧教授：嗯，她這樣子就舒服。好吧，行了。

家屬：多謝??！

【名師精析】

蔡主任：這個(gè)病人前一段時(shí)間總是大便秘結(jié)，經(jīng)常說(shuō)肚子痛，而且痛得非常厲害，甚至要用曲馬朵止痛。用了曲馬朵以后的那天晚上整個(gè)神志都改變了，從那天開(kāi)始，整個(gè)病情也有所變化，有時(shí)候意識(shí)不清、迷迷糊糊，有時(shí)候做一些沒(méi)有意識(shí)的動(dòng)作。另外，體位也改變，剛才我們查房的時(shí)候也看到了，她很喜歡把身體往前傾，頭低下來(lái)，喜歡這樣一種狀態(tài)。

盧教授：這個(gè)病人前期的疼痛不是好事，年齡這么大，脈象極度不好。她現(xiàn)在的表現(xiàn)，腹痛基本上沒(méi)有了，有點(diǎn)咳嗽。對(duì)于她的脈象，今天我沒(méi)有體會(huì)到數(shù)象，但是有大的一面，在尺、關(guān)脈上顯得浮大了一點(diǎn)，在右寸略有緊象，但沉取沒(méi)有，那么說(shuō)明這個(gè)老太有一點(diǎn)表證，我想這個(gè)表證不是在今天才出現(xiàn)的，可能是前幾天就有的。由于她有表證，所以通過(guò)前期的治療，表證得到了一些緩解，很多情況也就有了一些改善。但是目前表證還是沒(méi)有完全除掉，那么現(xiàn)在是不是就非要去解決她的表證呢? 她的整個(gè)脈象和身體不支持，所以還不能從表證的治療上去考慮。

她這樣的精神狀態(tài)是很不好的，精神萎頓，是神氣不足啊。由于什么原因造成的呢？這實(shí)際上還是回到她陽(yáng)氣不足的一面，她的脈象支持，她的表現(xiàn)支持，睡不著覺(jué)，是陽(yáng)不能歸位，魂不能歸位。白天睡不著，晚上也睡不著，最多打一會(huì)兒噸，她出現(xiàn)的這些情況，也是跟她的本有著密切關(guān)系，從中醫(yī)這個(gè)角度上看，她符合陽(yáng)氣不足的狀態(tài)。

那么應(yīng)該怎么治療呢？第一步，就是要讓其魂魄能夠歸位，這樣她的陽(yáng)氣才能得到溫養(yǎng)，80多歲的人啊，很容易衰敗。那么有兩個(gè)考慮，一個(gè)考慮要讓經(jīng)氣調(diào)暢，在經(jīng)氣調(diào)暢的情況下，我們要達(dá)到溫陽(yáng)、回陽(yáng)、安魂的目的，也就是說(shuō)，只有經(jīng)氣調(diào)暢，用溫陽(yáng)安魂藥才能夠起到作用。那么怎么來(lái)解決呢？這也就是我今天提到的桂枝法，用桂枝法就能夠調(diào)暢她的經(jīng)氣。如果她經(jīng)氣調(diào)暢了，很多情況就會(huì)得到緩解。所謂都調(diào)暢，就是無(wú)論太陽(yáng)也好，少陰也好，太陰也好，一切都暢通無(wú)阻。那么具體的用方呢？當(dāng)然并不只是桂枝湯，因?yàn)榫退齺?lái)講，她舌苔有一點(diǎn)黃燥，這個(gè)黃燥是熱嗎？我認(rèn)為這個(gè)是假象，如果我們真從她這種黃燥施治，就沒(méi)辦法為后面的治療打下基礎(chǔ)。她的舌質(zhì)是淡的，而且瘀，瘀也是經(jīng)氣阻滯導(dǎo)致的，

所以用桂枝去溫通，藥物用：桂枝尖15g，蒼術(shù)15g，法半夏20g，石菖蒲20g，白芷15g，陳皮l5g，南山楂l5g，木蝴蝶20g，朱茯神l5g，紫菀15g，炙甘草5g，生姜20g。

這里好像沒(méi)有南山楂，那就不用它，這里是北山楂，在北方做糖葫蘆的那個(gè)東西，南山楂不是這個(gè)，就不用它了。12 味藥，這個(gè)藥兩、三付都可以，用這個(gè)方以后，使經(jīng)氣得到調(diào)暢，有一些癥狀就會(huì)得到緩解了，她脈的本象也就會(huì)顯現(xiàn)了，那么在那個(gè)時(shí)候就要用溫陽(yáng)的治法。

溫陽(yáng)就很簡(jiǎn)單了，藥物用：制附片60g，炙甘草6g,生姜50g。這就是四逆法，就三樣藥，這才能防患于未然，她年齡這么大，始終把陽(yáng)氣固住，始終抓住陽(yáng)氣不放，她就會(huì)留得住。但是一定要好附片，不是好附片就會(huì)出問(wèn)題。一旦這些情況逐漸得到好轉(zhuǎn)后，陽(yáng)氣得固以后，下一步就要在四逆法的基礎(chǔ)上擴(kuò)展了，當(dāng)然這種擴(kuò)展，一定要依當(dāng)時(shí)的情況 而定，依她脈象、舌象、癥狀的變化而定。這個(gè)病人如果實(shí)施這種辦法， 她的情況應(yīng)該會(huì)得到改善的。

【編者謹(jǐn)按】

本例患者是高齡女性，有高血壓病史30年，膽囊炎病史30年，糖尿病病史20年，病情復(fù)雜。今年患者出現(xiàn)的最大的癥狀特點(diǎn)就是腹痛、腹瀉，雖然每次經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療都能控制癥狀，但盧師認(rèn)為反復(fù)腹痛不是好現(xiàn)象，因?yàn)樗从沉苏龤馑?、中?yáng)虧虛的本質(zhì)。這次入院也是因飲食不慎出現(xiàn)腹痛、嘔吐，疼痛明顯。為控制腹痛用了西藥曲馬朵止痛，開(kāi)始出現(xiàn)精神極度的疲乏，嗜睡，夜間煩躁，大便不解。后又出現(xiàn)咳嗽，痰難咯。經(jīng)中西醫(yī)治療后，現(xiàn)在的癥狀主要是精神萎頓，肩俯頭傾，時(shí)有無(wú)意識(shí)動(dòng)作，不能入睡，煩躁，偶有咳嗽，痰難咳，進(jìn)食量少，腰無(wú)力，舌質(zhì)淡苔黃燥，脈尺關(guān)浮大，右寸略緊。

盧師精于脈法，從右寸略緊判斷出患者表證仍未解。但綜合分析整體情況，如果目前仍事解表，正氣不支，會(huì)有虛脫之虞。盧師抓住精神萎頓、難以入眠、舌質(zhì)淡、脈浮大等征象，斷定病機(jī)為陽(yáng)氣大虧，魂不歸位，并認(rèn)為其舌苔黃燥是一種假象。治療上先用桂枝法調(diào)暢經(jīng)氣，打開(kāi)氣機(jī)，為溫陽(yáng)鋪路，同時(shí)可以兼顧表證。一旦經(jīng)氣調(diào)暢，續(xù)進(jìn)四逆法直溫陽(yáng)氣。等陽(yáng)氣得充，生命得固，再“觀其脈證，隨證治之”。從本病例可以看出，盧師善于從復(fù)雜的癥狀中抓住主要矛盾，察色按脈，識(shí)證準(zhǔn)確；在治療上又能分清主次，標(biāo)本緩急，層次分明。

【相關(guān)討論】

蔡文就：剛才盧教授非常深入地對(duì)這兩個(gè)病例進(jìn)行了分析。作為我們病區(qū)的醫(yī)生來(lái)講，這兩個(gè)病例可以說(shuō)是很難辦的，因?yàn)檫@兩個(gè)病人都反復(fù)在我們病區(qū)住院，病情復(fù)雜、反復(fù)。剛才盧教授對(duì)這兩個(gè)病案的分析，可以說(shuō)對(duì)我們啟發(fā)很大，能夠抓住病機(jī)重點(diǎn)，能夠排除一些假象，從我們以往從來(lái)沒(méi)有想過(guò)的方面，進(jìn)行了深人透徹的解析。在治療方面，還定出治療計(jì)劃，定出步驟，就像下象棋一樣，不是見(jiàn)一步走一步，而是走了這一步還想到第二步怎么走，第三步怎么走，我想這些對(duì)我們啟發(fā)很大。今天下午的確是一個(gè)很好的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，大家如果對(duì)這兩個(gè)病案，對(duì)剛才盧教授所講的，有什么不明白，或者說(shuō)在中醫(yī)學(xué)方面，有什么想請(qǐng)教盧教授的， 都可以提出來(lái)。請(qǐng)盧教授多給我們做些指導(dǎo)。

醫(yī)生甲：盧教授，您的《扶陽(yáng)講記》我是先睹為快，7月份就看到了, 這里我想請(qǐng)教三個(gè)問(wèn)題。首先是第一個(gè)病人的第一個(gè)方，您是用來(lái)打開(kāi)氣機(jī)的，用了蒼術(shù)、白蔻仁、砂仁這些藥。而像這樣的病人氣虛很嚴(yán)重，一般我們都會(huì)用北芪、蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、升麻之類。我想問(wèn)問(wèn)，您這個(gè)法跟東垣補(bǔ)中益氣法區(qū)別應(yīng)用在什么地方？我一直都搞不懂這兩個(gè)的區(qū)別， 我看《扶陽(yáng)講記》后面附的40多個(gè)病案，基本上理中焦也是用的這個(gè)法， 這跟我們平常用的黃芪、澤瀉、升麻都不同，這些細(xì)微差別，我還搞不懂，請(qǐng)您給我們解析一下。

另一問(wèn)題，我發(fā)現(xiàn)《扶陽(yáng)講記》后面的病案， 很多用到木蝴蝶、山楂，但并不一定有咽喉癥狀、消化不良癥狀，我對(duì)木蝴蝶、山楂這樣運(yùn)用的認(rèn)識(shí)不深刻，我就想問(wèn)問(wèn)木蝴蝶怎么應(yīng)用？山楂又該怎么應(yīng)用？

第三個(gè)問(wèn)題是關(guān)于第二個(gè)病人，您說(shuō)有表證，我實(shí)際上提前把這兩個(gè)病人的脈摸了一下，覺(jué)得第二個(gè)病人脈有點(diǎn)細(xì)弦浮，第一個(gè)脈是沉沒(méi)力的，是不是這點(diǎn)就說(shuō)明了有表證？而且，這個(gè)表證跟虛陽(yáng)上浮在脈象上又怎么鑒別？這幾個(gè)問(wèn)題請(qǐng)您指導(dǎo)。

盧教授：為什么不用東垣法？因?yàn)辄S芪本身奠中，雖然黃芪有益氣的一面，但是在中焦阻滯的情況下，她不會(huì)接受。因?yàn)闈釟獗旧砭蜕戏?，她有嘔吐感，再用升麻，本來(lái)是好意使清得其升，濁得其降，但如果配合黃芪使用，反而使?jié)岵荒芙?，使中焦更加阻滯，本?lái)她下焦的陽(yáng)氣已經(jīng)很虛了，中焦更加阻滯就使下陽(yáng)更得不到溫養(yǎng)，所以不能這樣辦，這是第一個(gè)問(wèn)是。

第二個(gè)病人，我談到她存在表證，你在這方面很用心，談到了她的脈象與前者不一樣，前者完全是沉，后者略有一點(diǎn)浮象，關(guān)鍵還有緊象，浮而略緊的顯現(xiàn)，那么她的表證是存在的，這就可以判斷。這種表證的存在，就可以用桂枝法去撥幵，桂枝法能撥開(kāi)云霧啊，這么輕輕一撥，表證就解除了。木蝴蝶是我常用的藥，它不僅僅是治療咽喉，它還能夠引陽(yáng)入陰，能夠啟陰交陽(yáng)。這個(gè)病人本身很虛弱，她卻表現(xiàn)出燥象，用木蝴蝶引陽(yáng)人陰，啟陰交陽(yáng)，就能達(dá)到化燥的目的，這樣很簡(jiǎn)單、很平常的藥物， 它就能有這種功效。所以對(duì)第二個(gè)病人為什么會(huì)這樣用呢？她舌苔有黃燥的現(xiàn)象，這個(gè)雖然不是主要的，但用木蝴蝶去化解，那么就可能使因桂枝 引起的燥熱得以下降了。至于南山楂，現(xiàn)在沒(méi)有了，南山楂主要產(chǎn)于云南，是野生的灌木叢結(jié)的一種山楂果，很小，當(dāng)?shù)厝司徒兴介?，是不能吃的，因?yàn)楸旧沓墒斓墓佣己苄?，并且也沒(méi)有什么肉質(zhì)，它不像北山楂有很多肉質(zhì)。但是它有一個(gè)很重要的作用，它能夠化食，還能夠化瘀，在這些方面較北山楂為好。四川也有，在四川跟云南交界的地方，也長(zhǎng)這個(gè)東西，因?yàn)樗樯揭吧际?，成熟過(guò)后就掉了，不需要自己去摘，它會(huì)掉到地下，拿掃把去掃就行了，不值錢，很便宜，在成都藥材市場(chǎng)上三、四塊錢一公斤（1000g)。

醫(yī)生乙：盧教授您好，我想問(wèn)幾個(gè)問(wèn)題。對(duì)于第一個(gè)病人，您說(shuō)溫陽(yáng)納下是個(gè)大前提，但是在這之前要使她中焦氣機(jī)通暢，在用了溫陽(yáng)納下的方之后，您說(shuō)如果沒(méi)有明顯的中焦癥狀，下一步就考慮在這個(gè)基礎(chǔ)上加淫羊藿、杭巴戟這兩味藥。那么就是說(shuō)這個(gè)病人主要也是下焦真陽(yáng)不足，需要溫陽(yáng)納下。第二個(gè)病人，您用于固護(hù)陽(yáng)氣的這個(gè)方就很簡(jiǎn)單，用了您說(shuō)的四逆意、四逆法，就3味藥。我的第一個(gè)問(wèn)題就是這個(gè)四逆法里面用了生姜沒(méi)用干姜，咱們正規(guī)的四逆湯，它是干姜，當(dāng)然，我也看了《扶陽(yáng)講記》，里面也提到這個(gè)問(wèn)題，但是具體要用生姜還是干姜，要怎么用，對(duì)另外一個(gè)問(wèn)題就是第二個(gè)病人為什么不用仙靈脾、杭巴戟這兩味藥？這兩味藥到底是什么時(shí)候該加，什么時(shí)候不該加？

盧教授：第一個(gè)病例中焦阻滯明顯，那么首先要打開(kāi)氣機(jī)，消除阻滯，一旦阻滯松動(dòng)，就抓住時(shí)機(jī)，續(xù)進(jìn)溫陽(yáng)，在保持中焦通暢的情況下使陽(yáng)氣逐漸得到扶持。接下來(lái)等阻滯消除，沒(méi)有中焦癥狀的時(shí)候，就要在前面方的基礎(chǔ)上采取納下了，才加巴戟、淫羊藿，這是一步一步來(lái)的，她如果能夠達(dá)到這種預(yù)期目的，這個(gè)路就可以走下去，以后就可以任意發(fā)揮。 那么第二個(gè)病人，為什么不用真正的仲景的四逆湯而用生姜呢？干姜和生姜是有一定的區(qū)別的，因?yàn)檫@個(gè)病人，她前期有表證，并且由于年齡較大，表氣虛，說(shuō)不定就感受了外邪，用生姜還能起到預(yù)防的作用，而干姜是直接溫中，直接納下，對(duì)表證的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及生姜。

醫(yī)生乙：盧教授，我理解是不是生姜它主要能兼顧到這個(gè)表證，干姜主要具有溫中的作用，不能顧及到表？

盧教授：對(duì)。

醫(yī)生乙：謝謝盧教授。

醫(yī)生丙：這個(gè)機(jī)會(huì)非常難得，我也請(qǐng)教一下盧教授。我們經(jīng)?？吹胶芏嗖∪松噘|(zhì)很淡、暗、胖，甚至有瘀痕，或者有很明顯的齒痕，但是像第二個(gè)病人的舌苔，又黃燥，甚至黃厚膩，剛才盧教授提到這很可能是一個(gè)假象，那么這個(gè)假象出現(xiàn)的機(jī)理是什么？在什么情況下才會(huì)出現(xiàn)這種假象？我們?cè)谟靡恍仃?yáng)藥的時(shí)候，應(yīng)該注意一些什么問(wèn)題？請(qǐng)盧教授多多指教。

盧崇漢：這種假象往往在氣虛的狀態(tài)下出現(xiàn)。臨床上會(huì)給你很多征象，舌質(zhì)淡、有齒痕、舌大、舌暗，這就是陽(yáng)氣明顯的不足，水濕瘀阻。 但陽(yáng)氣不足，水濕瘀阻的時(shí)間一長(zhǎng)，就會(huì)反過(guò)來(lái)抑郁陽(yáng)氣，最終郁而化熱，熱而化燥，出現(xiàn)這種黃燥、厚膩的假象。它的本仍然是陽(yáng)氣不足，所以還是應(yīng)該從陽(yáng)不足的本去考慮，如果我們只是從表面上出現(xiàn)的黃燥去考慮和治療的話，陽(yáng)氣就會(huì)更損，它的本就更不足，就可能會(huì)導(dǎo)致險(xiǎn)象叢生。你剛才還問(wèn)了一個(gè)什么問(wèn)題？

醫(yī)生丙：陽(yáng)虛病人的常苔是白、膩、水滑的，出現(xiàn)這種黃燥苔應(yīng)該是個(gè)變象，在什么情況下才會(huì)出現(xiàn)這個(gè)變象呢？在出現(xiàn)這種變象的情況下， 我們?cè)谑褂靡恍仃?yáng)藥的時(shí)候應(yīng)該注意些什么問(wèn)題？就是說(shuō)看到了淡暗胖的舌伴有黃苔，我們是否也無(wú)所顧忌地用附子、干姜這樣的溫陽(yáng)藥，而不考慮到這個(gè)黃燥苔？

盧教授：看舌，看苔，這只是我們四診的一個(gè)方面，還有其他診法， 必須把它結(jié)合起來(lái)，四診合參，才能夠確定我們治療的大法。比如說(shuō)今天我們看的這個(gè)病人，她的脈象如果有明顯的陽(yáng)證表現(xiàn)，還有癥狀也是陽(yáng)證表現(xiàn)，那么就不支持我們剛才的診斷。我們通過(guò)四診收集來(lái)的這些資料去 分析，如果真的是本質(zhì)陽(yáng)虛，那么就可以大膽地去用附子、干姜；如果不是陽(yáng)虛（當(dāng)然只是階段性的熱證，病的本質(zhì)都是陽(yáng)氣不足，我經(jīng)常談到這個(gè)問(wèn)題），那么仲景的承氣可不可以用呢？白虎可不可以用？當(dāng)然可以用! 手段，那個(gè)只是在這一個(gè)階段的手段，也可能就這一天，邪熱消除了，本質(zhì)顯露了，還是得溫陽(yáng)固本。

蔡主任：我想在座的各位還有很多很多問(wèn)題想請(qǐng)教盧教授，但是因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系，盧教授馬上要坐飛機(jī)回成都了，所以真的很抱歉。自從盧教授出了《扶陽(yáng)講記》以后，扶陽(yáng)理論的確對(duì)我們啟發(fā)很大，今天能夠現(xiàn)場(chǎng)聆聽(tīng)到盧教授對(duì)這兩個(gè)病案的精彩分析，真是受益匪淺。我代表我們科、代表在座的各位，對(duì)盧教授今天能夠抽出時(shí)間來(lái)對(duì)我們進(jìn)行指導(dǎo)表示由衷的感謝！