肺  痿

【概說】

一、概念

肺痿，是指肺葉痿弱不用，臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，為肺臟的慢性虛損性疾患。《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病》說：“痿者萎也，如草木之萎而不榮。”用形象比喻的方法以釋其義。

二、沿革

（一）《金匱要略》列有專篇，對肺痿的主癥特征、病因、病機、辨證均作了較為系統(tǒng)的介紹。

（二）唐·孫思邈《千金要方· 肺痿門》將肺痿分為熱在上焦及肺中虛冷二類。

認為“肺痿雖有寒熱之分，從無實熱之例”，并提出治療虛寒肺痿可用生姜甘草湯、甘草湯；虛熱肺痿可用炙甘草湯、麥門冬湯等。

（三）歷代醫(yī)家均認識到肺痿是多種肺系疾病的慢性轉歸，常與相關疾病合并敘述。

提示肺癰、肺癆、久嗽、喘哮等傷肺，均有轉化成為肺痿的可能。

（四）清·張璐提出治療要點。

在《張氏醫(yī)通·肺痿》將肺痿的治療概括為：“緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止?jié)嵬?，補真氣”等七個方面，旨在：“以通肺之小管”，“以復肺之清肅?！?/p>

三、討論范圍

凡某些慢性肺實質性病變如肺纖維化、肺硬變、肺不張等，臨床表現肺痿特征者，均可參照本篇辨證論治。

【病因病機】

一、病因

（一）  久病損肺

1、 痰熱久嗽

肺癆病久            

肺癰余毒未清      熱壅上焦，消灼肺津

消渴津液耗傷

熱病之后

2、 大病久病

內傷久咳          肺虛有寒，氣不化津

冷哮不愈

肺虛久喘

（二）  誤治津傷：

誤治或濫用汗、吐、下等治法—重亡津液—肺津大虧—肺失濡養(yǎng)。

二、病機

（一）發(fā)病機理總屬肺臟虛損，津氣嚴重耗傷，以致肺葉枯萎。

以上諸因，致肺臟虛損，津氣耗傷，津傷則燥，燥盛則干，肺葉弱而不用則萎。清·喻嘉言《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》“總由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉枯轉燥……”，“于是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒。”

（三）  病理性質有虛熱、虛寒之分。

熱在上焦，津枯則肺燥，清肅之令不行

                                              肺虛津傷—虛熱肺痿

脾陰胃液耗傷，不能上輸于肺，肺失濡養(yǎng)

肺氣虛冷，不能溫化，固攝津液

                               肺失濡養(yǎng)—虛寒肺痿

陰傷及陽，氣不化津，          

（四）  病位在肺，但與脾、胃、腎等臟密切相關

總由肺虛，津氣大傷，失于濡養(yǎng)，以致肺葉枯萎，故其病位在肺。他如脾虛氣弱，無以生化、布散津液，或胃陰耗傷，胃津不能上輸養(yǎng)肺；腎氣不足，氣不化津，或腎陰虧耗，均可致肺失濡養(yǎng)，發(fā)為肺痿。

病因病機示意圖

久病肺虛                                     肺燥津傷，肺失濡養(yǎng)—虛熱肺痿

            肺臟虛損，津氣耗傷，肺葉枯痿

誤治津傷                                     肺氣虛冷，不能溫化—虛寒肺痿

【診查要點】

一、診斷依據

（一）臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，唾呈細沫稠粘，或白如雪，或帶白絲，咳嗽，或竟不咳，氣息短，或動則氣喘。

（二）常伴有面色■白或青蒼，形體瘦削，神疲，頭暈，或時有寒熱等全身癥狀。

（三）有多種慢性肺系疾病史，久病體虛。

二、病證鑒別

1、肺痿與肺癰的鑒別

肺痿以咳吐濁唾涎沫為主證，而肺癰以咳則胸痛，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為主證。雖然多為肺中有熱，但肺癰屬實，肺痿屬虛，肺癰失治久延，可以轉為肺痿。

2、肺痿與肺癆的鑒別

肺癆主證為咳嗽、咳血，潮熱、盜汗等與肺痿有別。肺癆后期可以轉為肺痿重證。

三、相關檢查

    （一）X線檢查  可觀察病變程度和范圍，且?？刹槌霾∽兊哪承┰颉?/p>

    （二）肺功能檢查  反映肺臟功能的狀況，動態(tài)觀察肺功能對診斷、療效評價、病情進展和判斷預后有一定參考價值。

    （三）其它如肺核素掃描、支氣管肺泡灌洗、CT、核磁共振等檢查有助于原發(fā)病的鑒別。

    【辨證論治】

一、 辨證要點

主要辨虛熱虛寒。

虛熱—易火逆上氣，常伴咳逆喘息；

虛寒—常見上不制下，小便頻數或遺尿。

二、 治療原則

總以補肺生津為原則。

虛熱證—生津清熱以潤其枯；

虛寒證—溫肺益氣而攝涎沫。

治應時刻注意保護津液，重視調理脾、腎。

    三、證治分類 

（一）  虛熱證

1、癥狀：

主癥：咳吐濁唾涎沫，其質較粘稠，或咳痰帶血，咳聲不揚，甚則音嘎，

兼證：氣急喘促，口渴咽燥，午后潮熱，形體消瘦，皮毛干枯。

苔脈：舌紅而干，脈虛數。

2、證機概要：肺陰虧耗，虛火內熾，肺失肅降。

    3、治法：滋陰清熱，潤肺生津。

4、主方：麥門冬湯合清燥救肺湯加減。前方潤肺生津，降逆下氣，用于咳嗽氣逆，咽喉干燥不利，咯痰粘濁不爽。后方養(yǎng)陰潤燥，清金降火，用于陰虛燥火內盛，干咳痰少,咽癢氣逆。

5、常用藥：

太子參、甘草、大棗、粳米—益氣生津，甘緩補中；

桑葉、石膏—清泄肺經燥熱；

阿膠、麥冬、胡麻仁—滋肺養(yǎng)陰；

杏仁、枇杷葉、半夏—化痰止咳，下氣降逆。

6、加減：

如火盛，出現虛煩、咳嗆、嘔逆者，則去大棗，加竹茹、竹葉清熱和胃降逆；如咳吐濁粘痰，口干欲飲，則可加天花粉、知母、川貝母清熱化痰；

津傷甚者加沙參、玉竹以養(yǎng)肺津；

潮熱加銀柴胡、地骨皮以清虛熱退蒸。

（二）  虛寒證

1、癥狀：

主癥：咯吐涎沫，其質清稀量多，不渴，短氣不足以息。

兼癥：頭眩，神疲乏力，食少，形寒，小便數，或遺尿。

苔脈：舌質淡，脈虛弱。

2、證機概要：肺氣虛寒，氣不化津，津反為涎。

    3、治法：溫肺益氣。

4、主方：甘草干姜湯或生姜甘草湯加減。前方甘辛合用,甘以滋液，辛以散寒。后方則以補脾助肺，益氣生津為主。

5、常用藥：

甘草、干姜—溫肺脾；

人參、大棗、白術、茯苓—甘溫補脾，益氣生津。

6、加減：

肺虛失約，唾沫多而尿頻者加煨益智；

腎虛不能納氣，喘息、短氣者可配鐘乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。

    【預防調護】

一、積極治療肺部咳喘等疾患，防止其向肺痿轉變。

二、戒煙，減少對呼吸道刺激，以利肺氣恢復。

三、飲食宜甘淡，忌寒涼油膩。居處要清潔，避免煙塵刺激。

四、加強體育鍛煉，尤其是注意耐寒鍛煉，適應氣候變化，增強肺衛(wèi)功能。

【結 語】

一、肺痿是指肺葉痿弱不用的病證，為肺臟的慢性虛損性疾患，臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥。系多種慢性肺系疾病后期發(fā)展而成。

二、發(fā)病機理主要為熱在上焦，肺燥津傷，或肺氣虛冷，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎。其病位在肺，但與脾、胃、腎等臟密切相關。

三、辨證有肺臟虛熱和肺氣虛冷兩大類，以虛熱證較為多見。治療總以補肺生津為原則。虛熱證，潤肺生津，清金降火；虛寒證，溫肺益氣。但虛熱久延傷氣，亦可轉為虛寒證，治療上也要法隨證轉。

四、肺痿屬內傷虛證，病情較重而遷延難愈，如治療對癥，調理適宜，病癥穩(wěn)定改善，可帶病延年，或可獲愈。如治療不當，或不注意調攝，則使病情惡化，以至不治。若見張口短氣，喉啞，聲嘶，咯血，皮膚干枯，脈沉澀而急或細數無神者，預后多不良。

    【臨證備要】

一．重視調補脾胃。

脾胃為后天之本，肺金之母，培土有助于生金。陰虛者宜補胃津以潤燥，使胃津能上輸以養(yǎng)肺；氣虛者宜補脾氣以溫養(yǎng)肺體，使脾能轉輸精氣以上承。腎為氣之根，司攝納，補腎可以助肺納氣。

二．不可妄投燥熱，亦忌苦寒滋膩。

肺痿病屬津枯，故應時刻注意保護其津，無論寒熱，皆不宜妄用溫燥之藥，消灼肺津，即使虛寒肺痿，亦必須掌握辛甘合用的原則。

三．慎用驅痰峻劑。

肺痿屬虛，故一般忌用峻劑攻逐痰涎，犯虛虛實實之戒，宜緩圖取效。

【復習思考題】

一．什么是肺痿？臨床表現有何特征？并說明其發(fā)病機理。

二．肺痿主要應與哪些病證相鑒別？

三．試比較肺痿虛熱證和虛寒證的臨床表現有何不同？

四．肺痿的辨治要點是什么？