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早上讀文章，晚上看評論。 中醫(yī)書友會第1988期 每天一期，陪伴中醫(yī)人成長 I導(dǎo)讀：肺痿，首見于《金匱要略》一書。但肺痿究屬何病，表現(xiàn)如何？肺痿的相關(guān)鑒別點如何？李士懋和田淑霄把多年的臨床心得進(jìn)行深入分析，相信此文一定會讓大家收獲滿滿。（編輯/徐藝萌） 論肺痿 作者/李士懋 田淑霄 肺痿，首見于《金匱要略》一書。但肺痿究屬何病，表現(xiàn)如何？ 仲景語焉不詳，致后世莫衷一是，眾說紛紜。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第三版統(tǒng)編教材云：“肺痿，指肺葉痿弱不用，臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥”，肺葉痿弱不用，言其病機，而醫(yī)生臨床所能見者，僅咳吐濁唾涎沫一癥。
但是，臨床是否見有咳吐濁唾涎沫一癥即可診斷為肺痿呢？ 顯然不能，因為除肺痿有此癥以外，五苓散證亦有吐涎沫；吳茱萸湯證亦有吐涎沫；水在肺亦有吐涎沫。以吐涎沫為主癥者非止一端，顯然不能一概以肺痿而論。
如何理解肺痿病呢？ 必須從仲景所述原文進(jìn)行分析，關(guān)于肺痿的病因病機，仲景曰：“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之”。
由于重亡津液，耗傷肺陰，陰傷則虛熱內(nèi)生，這就是仲景所說的：“熱在上焦者，因咳為肺痿”。這個上焦之熱，是因于重亡津液所致，必然是一種虛熱。虛熱內(nèi)生則進(jìn)而傷氣，使肺氣耗散。
于是陰虧、虛熱、氣耗這三者就構(gòu)成了肺痿的病理基礎(chǔ)。 肺為水之上源，肺氣為熱所傷，則津液不能四布，既不能灑陳于六腑，又不能淫精于皮毛，肺臟本身也得不到津液的滋潤，則進(jìn)而加劇了肺的陰虛、虛熱、氣耗，形成了惡性循環(huán)，導(dǎo)致五臟六腑的一系列病變。
根據(jù)肺痿的這一病理變化，不難推斷肺痿的癥狀當(dāng)有口干舌燥、痰中帶血、骨蒸盜汗、氣短喘促、語聲低怯、皮毛干枯消瘦、失精亡血等等。
經(jīng)上述分析，似乎可以認(rèn)為肺痿就是肺臟以陰虛內(nèi)熱為主要病理改變的一種病證了。難怪日人丹波元簡在《金匱玉函要略輯義》一書中說：“肺痿非此別一病，即是后世所謂勞嗽耳。”
《婦人良方》亦說：“勞嗽寒熱盜汗，唾中有紅線，名曰肺痿”。持此論者頗有人在，似乎肺痿就是勞嗽，已為世所公認(rèn)。 可是仲景為什么不將肺痿列入虛勞篇中，而另列一篇曰肺痿呢？二者顯然有所區(qū)別。
二者有何區(qū)別呢？ 關(guān)鍵就在于一個痿字。
用肺痿一詞來命名此病，深刻地反映了此病的癥結(jié)所在。 痿者萎也，猶草木之枯萎而不榮，痿字有兩種含義，一是指肺的功能低下，有痿弱、餒弱的意思；另一種是指肺臟本身的器質(zhì)病變，有肺葉萎縮的意思。
從肺痿病來看，這兩種含義都有，所以仲景稱之謂肺痿。 當(dāng)然勞嗽與肺痿，都可以存在程度不同的器質(zhì)與功能的病變，但肺痿的病理改變，必然較勞嗽更為嚴(yán)重，也可以說肺痿是在勞嗽的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展惡化而形成的。
那么，惡化到什么程度就不再稱為勞嗽而改稱為肺痿呢？ 從臨床角度來看，標(biāo)準(zhǔn)有二：一是口中反有濁唾涎沫；一是息張口短氣。
口中反有濁唾涎沫的“反”字，是反常之意，本不該有的而有了謂之反。因為勞嗽是以陰虛為主的病證，往往是干咳少痰，或痰中帶血，不應(yīng)有大量濁唾涎沫且唾之不已。
而肺痿病，既然是從勞嗽發(fā)展而來，當(dāng)然也必然具有勞嗽的一系列癥狀，如骨蒸盜汗、痰中帶血、干枯削瘦等等。但仲景沒有泛泛地描述這些癥狀，而唯獨提出了反有濁唾涎沫這一特征性的癥狀，這個反字，正是針對勞嗽提出來的。
毋庸置疑，吐涎沫這一癥狀，也就成了勞嗽與肺痿的重要鑒別標(biāo)準(zhǔn)之一了。至于其他骨蒸盜汗等不具有特異性的癥狀，則意在言外，勿須贅述了。
當(dāng)然，就金匱原文來看，肺痿是與肺癰相提并論，相互比較而言的，似乎反字是針對肺癰而言，但是肺癰亦有“時出濁唾”一癥。
既然二者都有出濁唾的表現(xiàn)，也就無所謂反與常了，所以我認(rèn)為這個反字不是針對肺癰，而是針對勞嗽提出來的。至于肺痿與肺癰的鑒別，主要依據(jù)脈之?dāng)?shù)實與數(shù)虛以及有無吐膿血等癥。
肺痿為什么會出現(xiàn)口中反有濁唾涎沫這一特異癥狀呢？ 這是由于肺痿是在勞嗽的基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步惡化，使肺的功能由低下進(jìn)一步發(fā)展至萎弱不用的情況時，才出現(xiàn)吐涎沫這一癥狀。
因為肺主津液，肺葉既已萎弱不用，則飲食游溢之精氣，不能輸布于諸經(jīng)，反聚之而為濁唾涎沫。正如《臨證指南醫(yī)案?肺痿篇》所說：“肺熱干痿，則清肅之令不行，水精四布失度……變?yōu)橄涯?，侵肺作咳，唾之不已，故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣”?/p>
肺痿與勞嗽相鑒別的另一標(biāo)準(zhǔn)，就是仲景在《金匱要略》首篇第五條中所說的“息張口短氣者，肺痿，吐沫“。 一般情況下，勞嗽雖然也可以出現(xiàn)呼吸困難，短氣，但其程度沒有肺痿嚴(yán)重，待勞嗽發(fā)展成肺痿時，其呼吸更加困難，不得不借助于張口抬肩來進(jìn)行呼吸時，就可以認(rèn)為勞嗽已經(jīng)轉(zhuǎn)化成肺痿了。
然而就脈象而言，肺痿與勞嗽都可以出現(xiàn)虛數(shù)的脈，二者不足以鑒別，只是對肺癰的脈實數(shù)有鑒別意義。不言而喻，反吐濁唾涎沫，息張口短氣及脈虛數(shù)這三個癥狀，必然同時出現(xiàn)，因為是在同一病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。
勞嗽轉(zhuǎn)成肺痿之后，治療應(yīng)著重養(yǎng)陰清熱，益氣生津，所以《肘后方》提出以麥門冬湯治療肺痿，后世醫(yī)家多從之。
除重亡津液致肺痿者外，仲景又提出肺中冷致肺痿，其癥狀表現(xiàn)為：“吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿小便數(shù)……頭眩多涎唾“。
肺中冷，制節(jié)無權(quán)，則上虛不能制下，故遺尿小便數(shù)；陽虛濁陰上干而頭眩。這種肺痿，必然有陽氣虛衰的其他癥狀，如自汗、畏寒、肢冷等。其來源可由于形寒飲冷或誤治傷肺，也可以由虛熱肺痿進(jìn)而損傷陽氣，陰病及陽轉(zhuǎn)化而來。
只要肺痿出現(xiàn)陽氣衰微的表現(xiàn)，即應(yīng)予甘草干姜湯，辛甘化陽以溫肺復(fù)氣。但是，肺痿以陰虛者多，而陽虛者少，或可把陽虛之肺痿看成是肺的一種變證。
①肺痿不同于勞嗽，肺痿是在勞嗽的基礎(chǔ)上進(jìn)一步惡化而形成的。
②肺痿病既有肺氣萎弱不用的功能性改變，又有肺葉萎縮的器質(zhì)性改變。
③肺痿與勞嗽的鑒別之點就在于有無吐濁唾涎沫及息張口抬肩。
④肺痿除吐濁唾涎沫、息張口短氣、脈虛數(shù)等癥以外，尚應(yīng)有骨蒸盜汗、五心煩熱、痰中帶血、干枯消瘦或聲啞喉痹等證。
⑤肺痿除因重亡津液形成的虛熱型之外，尚有因形寒飲冷傷肺和陰病及陽所造成的虛寒型肺痿，此屬肺痿的一種變證。
⑥虛熱型肺痿當(dāng)以養(yǎng)陰清熱益氣之劑為主，如麥門冬湯；虛寒型肺痿，當(dāng)以溫肺益氣之劑為主，如甘草干姜湯。 I 版權(quán)聲明 |
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