來源：醫(yī)學界消化頻道

作者：青島大大蝦

眾所周知，結(jié)腸鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和處理結(jié)腸癌前病變的最佳方法。腺瘤檢出率（ADR）是結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量最重要的一個指標，而息肉的完整切除是終止息肉癌變的關鍵步驟。鏡下發(fā)現(xiàn)和切除結(jié)腸息肉，可使結(jié)腸癌發(fā)生率降低77%，結(jié)腸癌病死率降低29-37%。但是結(jié)腸鏡檢查并不是無懈可擊的，間歇期結(jié)直腸癌的發(fā)生不可忽視，這主要有三個因素：漏診，denovo癌的發(fā)生和息肉的不完全切除。結(jié)腸息肉的漏診率為20-40%。70-80%間歇期結(jié)直腸癌的發(fā)生是因為癌灶或腺瘤的漏診，而因息肉切除不完全所導致的間歇期結(jié)直腸癌約占10-27%。

結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)的息肉90%都小于1 cm大小，其中10%約6-9 mm大小，90%約1-5 mm大小。1-5 mm大小的腸息肉發(fā)生高度異性增生的幾率為0.5-10%，癌變的幾率為0-0.05%。盡管這類息肉中含高級別上皮內(nèi)瘤變或腫瘤成分的幾率極低，但將其完整切除是降低間歇期結(jié)直腸癌發(fā)生的關鍵。那么切除這些小息肉的方法都有哪些呢？

冷活檢鉗息肉切除術

應用活檢鉗將息肉鉗除的技術叫做冷活檢鉗息肉切除術（cold forceps polypectomy，CFP），研究發(fā)現(xiàn)應用CFP治療1-6mm大小的息肉，其完整切除率為39-89%（一口咬不下來時多口咬 ）。

研究發(fā)現(xiàn)，息肉的組織學特性及所在結(jié)腸部位不同，其完整切除率是不同的。腺瘤的完整切除率為62%，增生性息肉的完整切除率為24%，右半結(jié)腸息肉的完整切除率為83%，左半結(jié)腸和直腸息肉的完整切除率為33%。息肉的組織病理學檢測是確定其是否完整切除的唯一指標。一項單因素分析顯示，4mm以下的腺瘤的完整切除率為97%，而5-6 mm大小的腺瘤的完整切除率為70%。一項前瞻性隨機對照研究顯示，應用大活檢鉗行CFP，其息肉完整切除率為78.8%，而應用標準活檢鉗行CFP，其息肉完整切除率為50.7%。

CFP往往會引起少量的出血，術中立刻發(fā)生或術后延遲發(fā)生，但此類出血往往是自限性的，復查結(jié)腸、應用抗生素或住院治療都是沒有必要的。因CFP引起的穿孔尚無報道。

適用于1-3 mm大小的息肉，其操作簡便，安全有效，內(nèi)鏡初學者即可實施。但行CFP治療時應認真的將病灶沖洗干凈，不然其導致的少量出血很可能導致息肉切除不完全。

熱活檢鉗息肉切除術（HFP）

應用熱活檢鉗將息肉鉗除的技術叫做熱活檢鉗息肉切除術（hot forceps polypectomy，HFP），它是一項過時的技術，盡管20多年前美國消化內(nèi)鏡協(xié)會就已經(jīng)建議避免應用該項技術，但內(nèi)鏡醫(yī)師在日常工作中還是常常會用到它。

HFP和CFP操作的最大不同在于，HFP是通電的。用熱活檢鉗夾住息肉頭部并將息肉輕輕提起，電流可從熱活檢鉗尖端經(jīng)息肉傳至結(jié)腸壁。據(jù)報道，此操作可導致結(jié)腸壁深層及黏膜下動脈的損傷。

近期Metz等人通過對動物模型進行研究發(fā)現(xiàn)，HFP除了可以導致固有肌層部分（22%）或全層（34%）壞死、固有肌全層炎癥和漿膜炎（32%）外，還可以導致黏膜側(cè)向的損傷。

建議避免應用HFP主要有以下幾個原因：1.對小于6m的息肉，HFP的不完全切除率達17-22%。2.HFP有一些并發(fā)癥，如出血、穿孔，因電凝綜合征而至手術，甚至曾引起2例死亡。3.電燒灼致使息肉組織破壞，影響組織病理學的檢查。

冷圈套器息肉切除術（CSP）

冷圈套器息肉切除術（Cold snare polypectomy ,CSP）首先由Tappero等人于1992年報道。該技術安全有效，近年來其應用逐漸增多：2004年對美國189名胃腸病學專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們中5%的人用CSP治療小于3 mm的息肉，15%的人用CSP治療小于4-7 mm大小的息肉。而近期對澳大利亞的244名內(nèi)鏡醫(yī)師調(diào)查發(fā)現(xiàn)，他們中75%的人用CSP治療小于3 mm的息肉，49%的人用CSP治療小于5 mm大小的息肉。這兩項大型調(diào)查提示，對CSP的應用在逐步增加?，F(xiàn)在CSP已成為西方社會完整切除小息肉的最佳方法，但中國、日本及其他亞洲國家對此技術的應用有限。

操作方法：發(fā)現(xiàn)息肉后，打開圈套器套住息肉，同時輕輕吸氣以減少腸壁的擴張；逐漸輕輕收緊圈套器，使息肉周圍的2-3 mm的正常黏膜也套入其中以保證完整切除息肉。當息肉被閘斷后，經(jīng)活檢孔道將其吸出。

近年來，多項調(diào)查顯示CSP治療小息肉是有效的。 Kim等人通過一項前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，治療1-7 mm大小的息肉，CSP療效明顯優(yōu)于CFP：CSP的完整切除率為97%，而CFP的完整切除率為82.6%。而息肉大小是影響其完全切除的一個重要因素，故5-7 mm大小的息肉應采用CSP治療，更小的息肉可考慮選用CFP治療。

CSP是一種安全有效的技術，并發(fā)癥很少。Horiuchi等人認為CSP不會導致黏膜下層血管損傷，是一項安全的技術。且該術后無穿孔報道。

息肉的回收

Komeda等通過對3060息肉進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，13%于CSP治療后丟失，其他的研究顯示，小息肉的丟失率為6-14%。

據(jù)推測，即使是專家操作，小息肉也是容易丟失的，尤其在右半結(jié)腸。因為近端結(jié)腸的腸壁皺褶更為突出且其清潔度較其他腸道更差。在升結(jié)腸行CSP后，息肉可能會掉入盲區(qū)（近端結(jié)腸皺襞附近），除非在回盲部進行倒鏡或者使用其他內(nèi)鏡設備，不然該息肉很可能會丟失。

回收息肉主要有兩種方法：1.切除息肉，當其還在病變部位或周邊時，應用內(nèi)鏡吸引入活檢孔道回收。 2.將息肉收入圈套器內(nèi)后，將其拉至活檢孔道后再閘斷，持續(xù)吸引回收。第一種方法有效率為100%，第二種方法有效率為90%。

切不切，做不做病理？

Hassan等人對18 549結(jié)腸小息肉患者進行研究發(fā)現(xiàn)，其中51%的小息肉為腺瘤，且0.04-0.08%的結(jié)腸小息肉含有高級別上皮內(nèi)瘤變、絨毛或腫瘤成分。由于小息肉高危病理成分發(fā)生率極低，有學者質(zhì)疑是否要將其切除。科技的創(chuàng)新進步使光學診斷成為可能，應用內(nèi)鏡增強技術發(fā)現(xiàn)，90%的結(jié)腸小息肉含有腺瘤成分。光學內(nèi)鏡的研究發(fā)展及結(jié)腸小息肉癌變幾率極低，使得對小息肉行病理組織學檢測的意義第一次受到質(zhì)疑。

那么內(nèi)鏡下診斷息肉性質(zhì)準確性究竟有多高呢？

在學術型及非學術型的內(nèi)鏡研究機構(gòu)的幾項研究表明，內(nèi)鏡下光學診斷結(jié)腸小息肉的性質(zhì)與病理組織學一致的幾率為80-83%，這可能是因為對一些社區(qū)內(nèi)醫(yī)師的光學診斷技能培訓不到位。兩項研究表明，對醫(yī)師進行培訓后，內(nèi)鏡下光學診斷結(jié)腸小息肉的性質(zhì)與病理組織學一致的幾率為90%。且Raghavendra等人研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)過培訓后，內(nèi)鏡下診斷小息肉性質(zhì)的準確率可從48%提升至91%。

近期，歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學會發(fā)布的指南鼓勵嚴格控制條件下，可用實時光學診斷代替組織病理學診斷結(jié)直腸小息肉（＜5 mm）性質(zhì)。

結(jié)論

小息肉（1-5mm）是我們在結(jié)腸鏡檢查中最常遇到的一種病變，其含有異性增生成分或腫瘤成分的幾率極低，但將其完整切除是降低間歇期結(jié)直腸癌發(fā)生的關鍵對治療1-3 mm大小的息肉安全有效，4-5 mm大小的息肉應使用CSP治療，而HFP應避免使用。

編譯自The Diminutive Colon Polyp Biopsy, Snare, Leave Alone?

Alberto Murino; Cesare Hassan; Alessandro Repici Disclosures

Curr Opin Gastroenterol. 2016;32（1）：38-43.