作者：鐘杭美(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)

動(dòng)態(tài)心電圖（AECG）是通過便攜式心電記錄器連續(xù)監(jiān)測(cè)，根據(jù)需要可記錄人體24h、48h或更長(zhǎng)時(shí)間的心電動(dòng)態(tài)變化信息，其對(duì)心律失常特別是短暫性（快速性或緩慢性）心律失常發(fā)作的起止時(shí)間以及發(fā)作的不同特點(diǎn)可明確診斷與鑒別，但是由于記錄的時(shí)間長(zhǎng)，心電數(shù)據(jù)量大，特別是遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用，面對(duì)復(fù)雜心律失常的分析往往感到費(fèi)時(shí)費(fèi)力。近年來，隨著AECG新技術(shù)的迅猛發(fā)展，心電散點(diǎn)圖（即 RR 間期 Lorenz散點(diǎn)圖）及其逆向分析技術(shù)，還有時(shí)間散點(diǎn)圖在判斷心律失常特別是復(fù)雜性心律失常中的應(yīng)用已越來越受到眾多學(xué)者的關(guān)注。心電散點(diǎn)圖是研究心臟節(jié)律的一種非線性分析方法，它以全新的角度表現(xiàn)了心率變異性（HRV ）和心律失常的性質(zhì)，是對(duì)眾多 RR 間期按時(shí)間序列追蹤作圖得到的圖形。許多研究表明，心電散點(diǎn)圖在大樣本心電數(shù)據(jù)分析方面，顯示出傳統(tǒng)AECG分析方法所不能替代的特征。
1 正常與常見心律失常心電散點(diǎn)圖的診斷指標(biāo)
晚近許多研究表明，常見心律失常有各自不同的散點(diǎn)圖形，以此為基礎(chǔ)建立了臨床常見心律失常診斷模型。識(shí)別心律失常的要素主要有是在一張圖中“子圖”的數(shù)目（1、2、3、4、5個(gè)或更多），不同的心律，子圖數(shù)目不同、形態(tài)（棒球拍形、扇形、格子形等）、分布位置（45°線、遠(yuǎn)端、近端、快（慢）加速、快（慢）減速區(qū)）與線形圖形的斜率，B線斜率（是指 B線（B圖的長(zhǎng)軸）的斜率，等于或趨向0、在0與1之間，等于1、大于1）等指標(biāo)； B圖是靠近坐標(biāo)原點(diǎn)和 X軸的一個(gè)子圖，是由竇性RR間期與早搏聯(lián)律間期形成的散點(diǎn)集。圖1.

2 心電散點(diǎn)圖在快速判斷復(fù)雜性心律失常中的應(yīng)用
心電散點(diǎn)圖是將RR間期用點(diǎn)來表述，將一段時(shí)間內(nèi)或24 h發(fā)生的心搏（R波）間期用點(diǎn)描繪在一個(gè)可視的平面內(nèi)，也就是說心電散點(diǎn)圖技術(shù)能直接閱讀和判識(shí)海量的RR間期，而這一特性恰好為判識(shí)復(fù)雜性心律失常提供了足夠多的信息。復(fù)雜性心律失常的心電圖可有多種變化，P-P或RR間期不規(guī)整、P波形態(tài)或QRS形態(tài)多變，還可能伴隨各種正常與異常電生理現(xiàn)象，應(yīng)用心電散點(diǎn)圖能很快識(shí)別最快心率、最慢心率，進(jìn)而快速判斷快速性或緩慢性心律失常（無休止性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性傳導(dǎo)阻滯及心臟停搏）,而且應(yīng)用散點(diǎn)逆向技術(shù)可以及時(shí)掌握心電圖波形變化與節(jié)律的關(guān)系。
2.1 在快速判斷快速性心律失常中的應(yīng)用
快速性心律失常包括室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)及室性心動(dòng)過速等。筆者根據(jù)臨床病例分析發(fā)現(xiàn)：
陣發(fā)性房性/室上性心動(dòng)過速：散點(diǎn)集中分布在近端，而時(shí)間散點(diǎn)圖呈二層（心動(dòng)過速短RR間期與發(fā)作終止后長(zhǎng)RR間期形成）。
陣發(fā)性房顫：R-R間期絕對(duì)不規(guī)整，心電散點(diǎn)圖主要分布呈扇形（房顫的散點(diǎn)圖特征）并與半個(gè)棒球拍形（竇性心律點(diǎn)集）重疊融合。。
頻發(fā)房性早搏合并頻發(fā)室性早搏：心電散點(diǎn)圖呈復(fù)雜圖形（圖形怪異，由多簇分散形態(tài)互異的點(diǎn)區(qū)構(gòu)成）。
室性并行心律：心電散點(diǎn)圖形為沿垂直于45°線的四分布圖形。竇性節(jié)律點(diǎn)集分布于 45°線上，而室性早搏的早搏點(diǎn)集垂直于45°線，早搏前點(diǎn)集、后點(diǎn)集分別垂直于X、Y 軸，其圖形有顯著特征，呈倒“Y”型。圖2
陣發(fā)性室速及尖端扭轉(zhuǎn)型室速：散點(diǎn)集分布在45°線近端，越靠近原點(diǎn)表示頻率越快。

2.2 在快速判斷緩慢性心律失常中的應(yīng)用
緩慢性心律失常：包括竇性心動(dòng)過緩、心臟停搏；不同程度的心臟傳導(dǎo)阻滯。心電散點(diǎn)圖以判斷RR間期變化為特點(diǎn)，有助于快速診斷這類心律失常，以便患者能得到及時(shí)救治。筆者根據(jù)臨床病例分析發(fā)現(xiàn)：
2.2.1間歇性二度二型竇房阻滯：呈中遠(yuǎn)端三分布（也稱特殊三分布）；分布在慢減速區(qū)的散點(diǎn)為“阻滯前點(diǎn)集”，而分布在慢加速區(qū)的散點(diǎn)為“阻滯后點(diǎn)集”；當(dāng)頻發(fā)交界性逸搏-奪獲二聯(lián)律時(shí)呈酷似室早二聯(lián)律分布；時(shí)間散點(diǎn)圖可呈2層或多層分布（有幾種R-R間期就有幾層分布）。也有的呈復(fù)雜圖形。
2.2.2 間歇性二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯多呈中遠(yuǎn)端三分布（也稱特殊三分布），三個(gè)子圖分別由竇性心律點(diǎn)集、阻滯前點(diǎn)集與阻滯后點(diǎn)集組成；當(dāng)合并2：1阻滯時(shí)則呈中遠(yuǎn)端四分布（靠近45°線遠(yuǎn)端為2：1阻滯點(diǎn)集）。圖3。

2.2.3持續(xù)性三度房室傳導(dǎo)阻滯心電散點(diǎn)集呈遠(yuǎn)端一分布（分布在45°線遠(yuǎn)端），越靠近遠(yuǎn)端表示心率越慢，形成原理是由于心室搏動(dòng)為緩慢的交界性或室性逸搏心律，故R-R間期基本恒定。
2.2.4竇性停搏：指竇房結(jié)一時(shí)或永久性喪失自律性，又稱竇性靜止。分短暫性和持續(xù)性竇性停搏。心電散點(diǎn)圖呈中遠(yuǎn)端三分布(短暫性)或遠(yuǎn)端一分布圖形(持續(xù)性，其心室搏動(dòng)為交界性或室性逸搏心律)。

2.3 鑒別診斷

二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯須與未下傳的房性早搏鑒別：二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的RR間期長(zhǎng)短變化，亦很象未下傳的房貹早搏，鑒別方法主要是采用散點(diǎn)逆向分析技術(shù)，觀察心電圖T波中有明顯提前出現(xiàn)的Pˊ波，其Pˊ波形態(tài)與竇性P波不同，同時(shí)注意心電圖存在頻發(fā)的房性期前收縮以資鑒別。
此外，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯還應(yīng)與二度竇房阻滯鑒別，因?yàn)槟壳芭R床病例較少，有待進(jìn)一步增加樣本觀察研究。

3 結(jié)語
當(dāng)前，遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用已向縱深發(fā)展，心電散點(diǎn)圖與時(shí)間散點(diǎn)圖給我們長(zhǎng)時(shí)間心電圖的分析與診斷帶來了新的理念和啟示，在新技術(shù)不斷涌現(xiàn)的今天，如何將心電散點(diǎn)技術(shù)更好地為臨床服務(wù)，特別是快速判斷惡性心律失常，判斷患者的預(yù)后，還面臨著許多圖形有待深入研究，方能提高其臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　
參考文獻(xiàn)（略）

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