心電散點圖的原理與基本方法李方潔中國中醫(yī)科學(xué)院望一.概述 心電散點圖是近年來日益受到關(guān)注，并已在動態(tài)心電圖分析中得到推廣應(yīng)用的心電大數(shù)據(jù)處理方法。心電散點圖亦Lorenz 圖（Lorenz plot）或Pincare圖（Pincare plot），分別以“混沌學(xué)之父”——美國動力氣象學(xué)家E.N.Lorenz與“混沌理論的奠基人”——法國數(shù)學(xué)家J.H. Pincare的姓氏命名，表明心電散點圖與傳統(tǒng)的波形分析方法不同，而屬于非線性混沌方法。 心電散點圖以傳統(tǒng)心電學(xué)中前所未有的整體觀視角，對RR間期序列進行詮釋,提高了診斷過程的自動化程度和實現(xiàn)原始信息透明化，以及數(shù)據(jù)分析編輯過程中的批處理，簡化了動態(tài)心電圖的分析過程，強化了動態(tài)心電圖的診斷與鑒別診斷功能。由于散點圖的應(yīng)用，顯著提高了處理大批量心電數(shù)據(jù)的速度及準(zhǔn)確率，減輕了動態(tài)心電工作者的工作壓力。 二．心電散點圖的分類與作圖原理 “心電散點圖”的稱謂有廣義與狹義之分，廣義上包括目前臨床上所能見到的RR間期散點圖、RR間期差值散點圖，時間RR間期散點圖；狹義上的心電散點圖是指RR間期散點圖，這一方法最為經(jīng)典，其系統(tǒng)軟件最早被裝載于動態(tài)心電分析系統(tǒng)中，臨床上對其圖形解讀最多，也是目前最常用于動態(tài)心電圖分析的方法。多數(shù)情況下心電散點圖的稱謂都指這一圖形而言。本文所涉及的各種圖形為此圖。 RR間期散點圖和RR間期差值散點圖均有“迭代計算”（后述）的性質(zhì)，屬于Lorenz Polt或Poincare Plot范疇。時間RR間期散點圖則不具有“迭代”的性質(zhì)。明顯補充了RR間期散點圖對心電數(shù)據(jù)分時段表達的需求。不僅如此，時間RR間期散點圖自身也能提供其他方法所不可替代的關(guān)于心率變化的信息。 （一）RR間期散點圖 RR間期散點圖是對RR間期序列進行順向簡單迭代的二維圖形。這一圖形主要反映原始RR間期之間的依賴、變化關(guān)系，是目前最常用的一種圖形。 制作心電散點圖的數(shù)據(jù)來源于動態(tài)心電記錄的連續(xù)RR間隔信息，信息傳輸?shù)叫碾娚Ⅻc圖系統(tǒng)制作散點圖。系統(tǒng)在預(yù)設(shè)的二維直角坐標(biāo)系中，以任意RR間期（RRn）為橫坐標(biāo)X的值，緊挨其后RR間期（RRn 1）為縱坐標(biāo)Y的值，連續(xù)追蹤作圖。圖中每個點的位置都取決于兩個相鄰的RR間期，形成前一次散點中的Y值，是形成下一次散點中的X值。根據(jù)數(shù)據(jù)分析的不同需求，二維散點圖可制作成單象限圖和四象限圖。圖中的的N表示竇律R波；S表示室上性心律R波；V表示寬QRS波。 1．單象限散點圖3 所有RR間期的散點都依時間序列繪制在同一象限中，相當(dāng)于坐標(biāo)系的第I象限。坐標(biāo)系X軸代表第n個RR間期（RRn），Y軸代表緊隨其后的RR間期（RRn 1），見圖1，2。單象限散點圖是目前臨床使用最多的方法.全部RR間期，包括所有心律失常的聯(lián)律間期與代償間期都依次作圖，全部表達在一個坐標(biāo)象限中。N-N：竇性RR間期；N- V(S)：早搏聯(lián)律間期；V(S)-N：早搏代償間期；V(S)- V(S):連續(xù)異位心搏間期（N表示竇律R波；S表示室上性心律R波；V表示寬QRS波）365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請 圖1. 心電散點圖作圖原理365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 2．四象限散點圖 四象限散點圖的迭代方法與單象限圖形相同，對于心律失常的數(shù)據(jù)，四象限圖形可將不同的心律分別表達在坐標(biāo)系的四個象限中。第I象限：RRn和RRn 1為兩個室上性（包括竇、房、交界區(qū)）RR間期的散點；第IV象限：RRn為室上性RR間期，RRn 1為緊挨其后的寬QRS波聯(lián)律間期的散點；第II象限：RRn為寬QRS波的聯(lián)律間期，RRn 1為緊挨其后的代償間期的散點；第III象限：RRn和RRn 1為兩個寬QRS波的RR間期的散點。四象限散點圖可將重疊在室上性心搏散點圖中的寬QRS波散點圖“提取”出來，以便于觀察。一般用于房顫伴寬QRS波和寬QRS波伴有頻發(fā)多種心律失常的數(shù)據(jù)（圖3）。 圖3. 四象限心電散點圖示意圖 （二）RR間期差值散點圖 差值散點圖是將兩相鄰RR間期差值作為坐標(biāo)的X值和Y，進行順向迭代，在二維坐標(biāo)系中作圖。RR間期差值散點圖是從另一個維度提供RR間期變化信息。同一份心電數(shù)據(jù)可分別制作成心電散點圖與差值散點圖，對比閱讀，可獲得更多的心電信息，如同一份竇性心律伴室性早搏的數(shù)據(jù)，RR間期散點圖可以提供室性早搏的圖形，而RR間期差值散點圖還能提供室早二聯(lián)律和室早三聯(lián)律的圖形（圖3-13），對發(fā)作性心房顫動也有較高的敏感 圖4.心電散點圖與差值散點圖 左圖是24h竇性心律伴室性早搏的心電散點圖（RR間期散點圖），右圖是用同一份數(shù)據(jù)制作的RR差值散點圖 （三）時間RR間期散點圖 時間RR間期散點圖不是迭代制作的圖形，而是以記錄時間為橫坐標(biāo)，以實時RR間期為縱坐標(biāo)作圖，是RR間期隨時間變化的散點趨勢圖。目前通過計算機技術(shù)的處理，與RR間期散點圖系統(tǒng)之間實現(xiàn)了互相回放對照功能，時間RR間期散點圖被設(shè)計成能夠自如“伸縮”，可以“濃縮”以便宏觀掌握總體RR間期變化模式及其時間規(guī)律，也可以“稀釋”，以便于觀察操作者關(guān)注的某個具體心搏模式。時間RR間期散點圖在挖掘心律失常時間特征或關(guān)注某時段心律狀況時具有獨特優(yōu)勢。 圖5. 時間RR間期散點圖 圖中上一條圖是24h的RR間期變化趨勢；下一條圖是將其中1h的圖形延展開的RR間期的趨勢圖，見到有兩種RR間期，縱坐標(biāo)值較大（RR間期1250ms左右）的一條反映正常竇性心律，縱坐標(biāo)值較?。≧R間期在750ms左右）的一條反映早搏聯(lián)律間期 三．心電散點圖的基本方法 由于心電散點圖記錄和評價心電數(shù)據(jù)的視角完全不同傳統(tǒng)的波形分析，因此需要突破貫性，轉(zhuǎn)換思維，了解相關(guān)新概念，才能掌握和靈活應(yīng)用心電散點圖的技術(shù)方法， （一）吸引子 臨床病例中，由于心律和心律失常的類型不同，使心電散點圖的圖形呈多樣性，組成心電散點圖的基本單位是“吸引子”圖形，也稱“子圖”（子圖多數(shù)是獨立的吸引子）。根據(jù)吸引子在圖中分布的位置，分為“穩(wěn)態(tài)吸引子”和“非穩(wěn)態(tài)吸引子”。單一起源的心律，如最常見的正常竇性心律的圖形由單獨的子圖（一個吸引子圖形）形成，分在坐標(biāo)系中45°線上，屬“穩(wěn)態(tài)吸引子”，而心律失常的圖形常由多個子圖形組成，心律失常越復(fù)雜，子圖越多，常包含“穩(wěn)態(tài)吸引子”和“非穩(wěn)態(tài)吸引子”圖形。因此掌握吸引子的特性對分析心律失常十分重要。 1．穩(wěn)態(tài)吸引子 穩(wěn)態(tài)吸引子是同一起源心律的RR間期迭代圖形，最常見是連續(xù)竇性心律，其次是各種連續(xù)異位心律，如心房、心室等的心動過速或逸搏心律。當(dāng)這些RR序列總是在自身頻率范圍內(nèi)隨時間過程產(chǎn)生微小的變化，其吸引子圖形分布于坐標(biāo)的45°線上。穩(wěn)定態(tài)吸引子的頻率范圍和性態(tài)是區(qū)分不同系統(tǒng)的標(biāo)志。 2．非穩(wěn)態(tài)吸引子 非穩(wěn)態(tài)吸引子是心搏從一個起源點變化為另一個源點時產(chǎn)生的過渡吸引子，由不同心律的RR間期偶合而成。竇性心律伴各種異位心律或阻滯等都可產(chǎn)生非穩(wěn)態(tài)吸引子。已有的研究結(jié)果表明，不同系統(tǒng)有各自的頻率范圍，如：正常竇律系統(tǒng)頻率60-100次/分，心室逸搏心律系統(tǒng)是20-40次/分，當(dāng)這兩種心律發(fā)生交替時，就產(chǎn)生與兩者頻率相關(guān)的偶合吸引子；不同心律隨時間變化發(fā)展趨勢不同，所以非穩(wěn)態(tài)吸引子不僅脫離45°線，形態(tài)和分布位置也不同，如由竇律間期與房早聯(lián)律間期形成的吸引子其發(fā)展趨勢多形成一個與坐標(biāo)軸成角（一般﹥0,﹤1）的圖形，而由竇律間期與室性早搏聯(lián)律間期形成的吸引子其發(fā)展趨勢多形成與坐標(biāo)X軸平行的圖形。因此，關(guān)注非穩(wěn)態(tài)吸引子的各種特征，對心律失常的診斷和鑒別診斷具有重要意義，尤其對鑒別異位心律的起源有獨特的作用。 圖6.穩(wěn)態(tài)吸引子與非穩(wěn)態(tài)吸引子 在一份心電數(shù)據(jù)中，如果有兩個或兩個以上吸引子分布在心電散點圖中，則反映心律的起源點是一個以上。非穩(wěn)態(tài)吸引子是心律交替過程的產(chǎn)物，只要心律起源點發(fā)生變化，就有非穩(wěn)態(tài)吸引子的散點出現(xiàn)。非穩(wěn)態(tài)吸引子中散點的數(shù)目不代表某種心律出現(xiàn)的次數(shù)，而反映心律起源點交替的次數(shù)，非穩(wěn)態(tài)吸引子的數(shù)目則與心律起源點的數(shù)目有關(guān)。心律在不同起源點之間交替越頻繁，非穩(wěn)態(tài)吸引子中的散點就越多，圖形越飽滿。正常情況下心律起源于竇房結(jié)，心電散點圖中只有一個穩(wěn)態(tài)吸引子圖形。當(dāng)出現(xiàn)多分布的非穩(wěn)態(tài)吸引子圖形時，必有異位心律出現(xiàn)，根據(jù)非穩(wěn)態(tài)吸引子圖形的數(shù)目可推斷有幾個異位起源點。又由于不同起源心搏的吸引子有不同圖形特征，可確認異位心律的起源點。 3.吸引子與散點集落 在心電散點圖中，吸引子是組成一幅完整心電散點圖的子圖，散點集落（散點群落）也符合這一定義。但二者有本質(zhì)的不同，對于心律失常診斷也有不同意義。每個吸引子都是同一個動力系統(tǒng)（早搏前點、早搏點、早搏后點均屬不同動力系統(tǒng)）的圖形表現(xiàn)，因此吸引子中的散點分布有其內(nèi)在規(guī)律。而散點集落可由無序散點或序散點組成，故散點集落既可由一個獨立的吸引子組成引，也可由多個吸引子重疊或貼附在一起組成。如傳導(dǎo)阻滯與房早未下傳的吸引子均分布于慢減速區(qū)與慢加速區(qū)，常常部分重疊，形成同一個散點圖集落，因此一個散點集落中有幾個吸引子就揭示有幾種心律模式或類型。 散點集落為可為無序分布，故形態(tài)具有隨機性，吸引子是同一個動力系統(tǒng)的圖形，具有系統(tǒng)行為的模式特征：吸引子具有“凝聚性”，其圖形核心散點密實，邊緣光滑虛疏。根據(jù)吸引子圖形的特征可了解各散點集落有組成成份。 圖7. 吸引子與散點集落 左圖是吸引子，右圖是由三個吸引子部分重疊在一起形成的散點集落 （二）標(biāo)識標(biāo)線與圖形名稱 1.標(biāo)識標(biāo)線 心電散點圖背景中有等速線、近端、遠端、加速區(qū)與減速區(qū)。等速線也稱45°線，是在坐標(biāo)系中與X軸和Y軸各為45°角的直線，只有兩個等長的RR間期（RRn=RRn 1）形成的散點才能位于45°線上，故稱等速線。等速線是穩(wěn)態(tài)吸引子分布的區(qū)域。近端是靠近坐標(biāo)原點的方向、遠端是遠離坐標(biāo)原點的方向，加速區(qū)是等速線與X軸之間的三角區(qū)域，減速區(qū)是等速線與Y軸之間的三角區(qū)域。在加速區(qū)中，靠近近端方向為快加速區(qū)，靠近遠端方向是慢加速區(qū)。在減速區(qū)中，靠近近端方向為快減速區(qū)，靠近遠端方向是慢減速區(qū)。 在等速線上，越是靠近近端的散點RR間期越短，心率越快；越是靠近遠端的散點RR間期越長，心率越慢。在加速區(qū)的散點，X值（RRn）大于Y值（RR 1），表示有心率加速現(xiàn)象。由于加速的程度不同、X值與Y值的比例關(guān)系不同，圖形在加速區(qū)中所處的位置不同。在減速區(qū)的散點，X值（RRn）小于Y值（RR 1），表示有心率減速現(xiàn)象。由于減速的程度不同、X值與Y值的比例關(guān)系不同，圖形在減速區(qū)中所處的位置不同?？焖傩孕穆墒Сr，RR間期表現(xiàn)先加速（早搏聯(lián)律間期）后減速（早搏的代償間期），所以散點先后表達在快加速與快減速區(qū)。緩慢性心律失常的RR間期表現(xiàn)先減速后加速，所以散點先后表達在遠端的慢減速與慢加速區(qū)。 圖8. 心電散點圖背景的標(biāo)識標(biāo)線 2.圖形名稱 散點圖中子圖的數(shù)目、形態(tài)、圖形位置、長軸斜率對圖形進行描述可對不同心律失常予以區(qū)分。 心電數(shù)據(jù)性質(zhì)不同，散點圖形不同，正常竇性心電數(shù)據(jù)的散點圖中是單一圖形分布，即只有一個“子圖”，而心律失常的散點圖中往往分布有多個“子圖”，這些子圖組成一幅完整的心電散點圖。最初對子圖的命名是以英文字母，按吸引子圖形在一次早搏性心律失常中出現(xiàn)的先后為序，分別是A圖、B圖、C圖、D圖......。 “A圖”分布于45°線上，是竇性心律的圖形，在任何長程心電數(shù)據(jù)中，只要有兩次連續(xù)竇性心律存在，即可見到A圖?！癇圖”是在一組圖形中最靠近X軸的圖形，竇律與早搏聯(lián)律間期形成的吸引子圖形（亦稱“早搏前點”圖形）?！癈圖”是一組圖形中最靠近Y軸的圖形，是由早搏的聯(lián)律間期與代償間期形成的吸引子圖形（亦稱“早搏點”圖形）?！癉圖”是位于A圖與B圖之間的圖形，由早搏代償間期與其后正常竇律形成的吸引子圖形（亦稱“早搏后點”圖形）。在上述圖形中，A圖是穩(wěn)態(tài)吸引子圖形，B、C、D圖均是非穩(wěn)態(tài)吸引子圖形。 對于阻滯類的緩慢性心律失常而言，非穩(wěn)態(tài)吸引子圖形先后表達于慢減速區(qū)與慢加速 區(qū)，分別是“阻滯前點吸引子”與“阻滯后點吸引子”圖形。 在由多個子圖組成的一幅完整的心電散點圖中，名子圖的形態(tài)可不同，子圖的形態(tài)可提示心律的性質(zhì)。竇性心律的吸引子圖形多為“棒球拍形”，當(dāng)竇性心律的變異性發(fā)生變化時，心電散點圖可呈多態(tài)性。如類球拍形、收縮形、擴張形、粗棒狀、細棒狀、梭形、雨滴形……。心律失常的圖形也具有不同形態(tài)，如有扇形、格子形等。 “扇形”是心房顫動的特有圖形，“格子形”是心房撲動房室傳導(dǎo)比例變化的特有圖形。 在心電散點圖中，A圖的長軸是與45o線等速線）完全重疊的“A線”；B圖的長軸為“B線”，C圖的長軸為“C線”，D圖的長軸為“D線”。目前認為，“B線”的斜率猶如代償間期是否完全一樣，是區(qū)分大多數(shù)室性與室上性早搏的重要指標(biāo)。 圖9.心電散點圖的圖形名稱 （三）海量數(shù)據(jù) 散點圖是用于大樣本心電數(shù)據(jù)分析的方法，其特點是在相互關(guān)聯(lián)的海量心電數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)隱含于其中的規(guī)律。因此不能用于普通心電圖，而只能用于動態(tài)心電圖這樣具有海量數(shù)據(jù)長時間心電圖分析。 海量數(shù)據(jù)是指能夠提取到有用信息所需的數(shù)據(jù)量，散點圖根據(jù)圖的形態(tài)對圖形進行定性，所以需要足夠數(shù)量的散點參與作圖，才能穩(wěn)定地表現(xiàn)圖形特征。這個圖形特征就是要提取的規(guī)律與信息。由于數(shù)據(jù)條件不同，所需要的數(shù)據(jù)量的絕對值不同。明 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 本圖提示60分鐘的圖形數(shù)據(jù)達到“海量”，30、50分鐘的數(shù)據(jù)接近“海量” （四）應(yīng)用范圍 心電圖是RR序列迭代作圖的全RR間期真圖，對竇性心律失變異性（HRV）有很好的判斷區(qū)分度，并可避免由于記錄不良的偽RR間期對HRV指標(biāo)計算帶來的影響。對于心律失常，由于不同起源的心律或在子圖數(shù)目、或在圖形形態(tài)、或在圖分布位置、或在B線斜率、或在各指標(biāo)的組合關(guān)系上有所差異，因此常見心律失常多有特異性圖形，再結(jié)合心電散點圖件與動態(tài)心電圖系統(tǒng)中實時心電波形的逆向回放，適用于心律失常診斷和復(fù)雜心律失常的鑒別診斷。 （五） 心律失常分析的基本方法 心電散點圖用于心律失常分析的基本方法可歸納為：診斷模型、吸引子分析、邏輯推理和逆向回放。 1.診斷模型法 診斷模形是根據(jù)長期摸出來的四診斷四要素及反復(fù)臨床觀察對照制作而成，包括子圖數(shù)目、圖形位置、圖的形（性）態(tài)、線狀圖形長軸的斜率這四項診斷指標(biāo)。 子圖數(shù)目：由于作圖的心電數(shù)據(jù)不同，一幅心電散點圖可以只有一個子圖組成，稱單分布心電散點圖；也可以有多個子圖組成，稱多分布心電散點圖。目前的觀察發(fā)現(xiàn)，一個子圖代表一個吸引子，反映心律是同一個起源點。如果一個子圖是同一個吸引子（臨床上多數(shù)情況是如此）圖形，則單分布的心電散點圖提示該份心電數(shù)據(jù)在宏觀水平是同一起源的心律；如果是多分布圖形，則提示該份心電數(shù)據(jù)的心律起源是兩個或兩個以上。通常情況下，每增加一個心律起源點或出現(xiàn)一種新的傳導(dǎo)模式，就會增加兩個子圖。如果新增起源點或新增傳導(dǎo)模式呈連續(xù)性，則還會再增加一個子圖。心電散點圖中子圖的數(shù)目沒有“上限”，這取決于心律失常的復(fù)雜程度，根據(jù)子圖的數(shù)目，可以了解心律起源點或傳導(dǎo)模式的數(shù)目。 圖形位置：在一幅心電散點圖中，每個子圖都有其特定的位置，其位置取決于RR序列的模式。分布在45°線上的子圖是大致勻齊RR序列的吸引子，多數(shù)情況下是同一起源的心律。分布在45°線中段的圖形是正常心率RR序列的吸引子；分布在45°線近端的圖形是快速心率RR序列的吸引子；分布在45°線遠端的圖形是緩慢RR序列的吸引子。分布在加速區(qū)的子圖反映在RR序列中有“加速現(xiàn)象”（在形成散點的一對RR間期中，前RR>后RR）；分布在減速區(qū)的子圖反映在RR序列中有“減速現(xiàn)象”（在形成散點的一對RR間期中，前RR<后RR）分布在快加速區(qū)的子圖反映在RR序列中有“快加速現(xiàn)象”（由正常RR間期變?yōu)槎逃谡５腞R間期）；分布在快減速區(qū)的子圖反映在RR序列中有“快減速現(xiàn)象”（從短于正常的RR間期回到正常或更長的RR間期）。分布在慢加速區(qū)的子圖反映在RR序列中有“慢加速現(xiàn)象”（從緩慢的RR間期回到正常RR間期）；分布在慢減速區(qū)的子圖反映在RR序列中有“慢減速現(xiàn)象”（由正常的RR間期變?yōu)殚LRR間期）。根據(jù)圖形分布分位可判斷RR序列變化的模式。通常，有“快加速”就有“快減速”，這是發(fā)生一次早搏性心律失常心動周期變化所形成的圖形；有“慢加速”就有“慢減速”，這是發(fā)生一次阻滯性心律失常心動周期變化所形成的圖形。因此，根據(jù)子圖分布的位置可以從宏觀層面了解是否有同一起源的連續(xù)心律，這些心律屬于正常、快速還是緩慢，了解是否有早搏或阻滯性心律失常。 圖形形（性）態(tài)：心電散點圖是心電吸引子在相空中“立體”幾何構(gòu)形的二維剖面圖。對于立體的心電吸引子而言，不僅有外觀形狀，也有反映其內(nèi)涵特征的內(nèi)部“性態(tài)”，如行為軌跡的混沌度、行為軌跡的疏密程度等。但在目前的二維心電散點圖很難反映心電吸引子這些全部特性，只能反映吸引子的形態(tài)（輪廓形狀），而不能反映吸引子的性態(tài)。在心電散點圖中，子圖的形態(tài)變化多端，這是心律和心律失常千變?nèi)f化的表征。對此可歸為以下類型： ① 棒球拍形，健康人正常竇性心律的吸引子圖形是分布在45°線中段的棒球拍形穩(wěn)定態(tài)吸引子圖形，棒球的頭部在遠端，棒球的尾部在近端。這一圖形特點反映心率在正常范圍，隨心率減慢RR間期變化增大，隨心率加快RR間期變化減小。棒球拍的面積可以發(fā)生改變，面積增大稱“擴張形”，面積縮小稱“收縮形”，這是反映總體HRV的指標(biāo)。棒球拍形的圖形還可出現(xiàn)在加速區(qū)、減速區(qū)反映不同的心律失常。 ②棒形，棒形是由棒球拍形變而來，是最接近棒球拍形的圖形，棒形圖形的近端與遠端等粗，表明失去了棒球拍形所反映的生理特征。 根據(jù)其長、短、粗、細，分別稱謂。棒形圖形可分布在45°線、加速區(qū)、減速區(qū)的各個位置。分布在45°線上的棒形反映HRV的改變類型。 ③線（帶）狀，線（帶）狀圖形是較棒形更細更長的圖形，其中寬者謂“帶”，細者謂“線”。一般指分布于加速區(qū)或減速區(qū)，與心律失常相關(guān)的圖形。在眾多的這類圖形，目前關(guān)注最多是由“早搏前點”（X=正常RR間期，Y=早搏聯(lián)律間期）形成的線（帶）狀圖形（B圖）。我們對心律失常進行特征提取時發(fā)現(xiàn)，這個圖形的長軸斜率值得關(guān)注。 ④扇形，長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，扇形是心房顫動特有的圖形。它是房顫時心臟電生理特性的外在反映。房顫扇形提供了關(guān)于房室結(jié)功能不應(yīng)期（Atrioventricular Node Functional Refractory Period ；AVNFRP）的信息，為房顫伴寬QRS波的鑒別診斷提供了有重要意義的基線。扇形屬于單分布圖形，在一幅心電散點圖中只有一幅扇形。但如果當(dāng)房顫沿房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)時可以呈兩個相關(guān)的扇形，稱二分布圖形。 ⑤格子形，已有的研究發(fā)現(xiàn)，格子形是持續(xù)性房室傳導(dǎo)比例不斷變化的心房撲動的特有圖形。格子形是由多個獨立的接近圓形的小子圖有序排列而成，小子圖的數(shù)目取決于傳導(dǎo)比例變化的模式，傳導(dǎo)比例變化模式越多，小子圖越多，傳導(dǎo)比例每變化一次就有四個有序分布的散點出現(xiàn)，如果反復(fù)重復(fù)這一模式，就形成四個散點集落（小子圖）。如果傳導(dǎo)比例不變，則格子不復(fù)存在。 ⑥近圓形，近圓形可以分布在45°線或加速區(qū)、減速區(qū)的任何位置。因竇性心律變異性的存在，通常心電吸引子都是有明確矢量方向的圖形（有長短軸），而不是矢量方向不明確的近圓形。所以近圓形可以反映HRV的改變，或反映形成近圓形的心律不是竇性心律（沒有竇性HRV的特點）。 ⑦不規(guī)則形，心電散點圖中的每個子圖都是一個心電吸引子，應(yīng)具有邊緣光滑虛疏的特點。不規(guī)則形的散點集落邊緣失去光滑虛疏的特點，所以不規(guī)則形的散點集落可能不是同一個吸引子，而是由不同的吸引子重又疊而成，反映心律起源點是一個以上。 ⑧疏散形或彌散形，在嚴(yán)重心臟疾病患者的心電散點圖或記錄不良的心電散點圖上，經(jīng)常見到疏散成聚的散點集落，或彌散的散點分布。反映心臟有多個異位起搏點控制心室，或由記錄噪音干擾形成。 圖形斜率：圖形斜率是指心電散點圖中分布在45°線、加速區(qū)、減速區(qū)的線狀（帶狀）圖形的長軸斜率（Y/X）。長期的觀察發(fā)現(xiàn)，不同起源的心律其圖形長軸的斜率具有不同的集中趨勢。在心律失常的線狀(帶狀)圖形中，由早搏前點形成的B圖長軸——B線的斜率，在大多數(shù)室上性早搏與室性早搏之間有不同趨勢，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（差傳）與室性早搏之間也有不同趨勢；房顫扇形邊緣形成的線狀圖形在單純房顫與房顫伴預(yù)激傳導(dǎo)的病例之間也有不同表現(xiàn)。室上性早搏B線斜率靠近0.5，代表房室結(jié)功能不應(yīng)期的房顫邊緣靠近0.26，室性早搏B線斜率趨向零。 2．臨床常見心律失常的診斷模型（圖11）
圖11.常見心律失常診斷模型 2.邏輯推理法 根據(jù)不同心律失常RR間期變化規(guī)律和心電散點圖作圖原理，可直接解讀一部分心電散點圖信息。對于分布在45°線上的穩(wěn)態(tài)吸引子圖形，可以確認心律為同一起源，根據(jù)其分布位置（遠端或近端）及形態(tài)，可以初步推測其RR間期所提示的心律起源，如正常竇性心律的心率變化范圍多在60-100次/分，室性及室上性心動過速的心率多在120次/分以上，而逸搏心律的心率多在50次/分以下；正常竇性心律的圖形呈棒球拍形，而異位心律的圖形多為緊致的非棒球拍形。再結(jié)合動態(tài)心電圖對照，最后確定心律起源點。 對脫離45°線的非穩(wěn)態(tài)吸引子圖形，根據(jù)其位置（加速區(qū)或減速區(qū)）初步了解是阻滯還是早搏。位于快加速與快減速區(qū)的圖形反映存在早搏性心律失常，位于慢加速與慢減速區(qū)的圖形反映存在緩慢性心律失常，如傳導(dǎo)阻滯。再與實時心電圖對照確認診斷。3 對包含豐富電生理信息的房顫圖形，采用邏輯推理，可根據(jù)其獨有的扇形圖形快速確診，并與其他快速性室上性心律失常的紊亂性心律相鑒別。根據(jù)邏輯推理，對房顫伴寬QRS波的起源進行診斷（見第十四章）。3 3.吸引子分析法3 我們的臨床觀察提示，同一個吸引子的心搏是同一起源，不同吸引子的心搏起源點不同。在分析復(fù)雜或難以鑒別的心律失常時常用到吸引子判斷法。根據(jù)吸引子內(nèi)部致密，邊緣光滑虛疏的幾何圖形特征，判斷同一個散點集落中的散點是否來源于同一個吸引子。如果是同一個吸引子，則這個散點集落的外緣光滑虛疏，說明為同一起源；如果不是同一個吸引子，則這個散點集落的外緣失去光滑虛疏的特征，說明是不同吸引子重疊在一起的散點集落，由不同起源的心律形成。 4.逆向回放法 運用系統(tǒng)中的逆向回放技術(shù)，經(jīng)診斷模型、邏輯推理、吸引子判斷方法大致診斷后，回放動態(tài)心電圖中的實時心電圖進行對照和確認，做出最終的診斷報告。 （五）其他 由于心電散點圖是全心搏RR間期的真實寫照，表現(xiàn)出明顯的個體差，尤如指紋和面容都具有唯一性，在不同個體之間不能完全重復(fù)。因此指標(biāo)的量化無法千篇一律，而是要以“同身測量”為原則進行判斷。 心電散點圖的診斷模型是對臨床常見心律失常的幾何圖形表述，對于初學(xué)者不失為簡單快速入門的方法。但由于心律失常千變?nèi)f化，尤其是復(fù)合型、復(fù)雜性心律失常時，常表現(xiàn)不同心律失常模型的復(fù)合圖形，當(dāng)不同心律失常相互影響引起RR序列發(fā)生變化時，心電散點圖也會隨之變化，因此，臨床實際應(yīng)用中，需綜合運用診斷模型、邏輯推理、吸引子分析和對照實時心電圖波形進行診斷。3
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