中醫(yī)書友會(huì)第873期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

作者/李士懋、田淑霄

編輯/張亞娟 ⊙ 校對(duì)/徐靖婷

I導(dǎo)讀：本文是國(guó)醫(yī)大師李士懋和其夫人田淑霄對(duì)趙紹琴趙老的溫病學(xué)術(shù)思想進(jìn)行的探折，作者認(rèn)為溫病的本質(zhì)是郁熱，衛(wèi)氣營(yíng)血皆然，而治療溫病必須宣展氣機(jī)，透邪外達(dá)，不可陡執(zhí)清熱養(yǎng)陰，以遇伏氣機(jī)。其中對(duì)于“在衛(wèi)汗之可也”，大家也可參考李老另一文《李士懋：發(fā)汗法不僅僅是用于解表》。

宣展氣機(jī)解郁透邪為治療溫病之要義——學(xué)習(xí)趙紹琴老師闡發(fā)溫病理論的心得

趙紹琴老師出身中醫(yī)世家，自幼稟承家學(xué)，稍研醫(yī)理，行醫(yī)五十余年，經(jīng)驗(yàn)宏豐，醫(yī)道精邃，對(duì)溫病造詣?dòng)壬睢Ｚw師治溫病，著眼于氣機(jī)的升降出入，重視展布?xì)鈾C(jī)透邪外達(dá)，每獲奇效。下面試從葉天士關(guān)于衛(wèi)氣營(yíng)血各階段的治則，對(duì)趙老的溫病學(xué)術(shù)思想加以探討。

一、在衛(wèi)汗之可也

關(guān)于“汗之可也般皆理解為汗法，獨(dú)趙老認(rèn)為：“汗之絕非用發(fā)汗之法，它不是方法，而是目的?！?/p>

溫邪最易傷陰，發(fā)汗法又每易劫傷陰液，致邪熱內(nèi)陷，所以溫病大家都諄諄告誡溫病忌汗。吳鞠通曰：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”；并于《溫病條辨·汗論》中說(shuō)：“溫?zé)岵嗖豢砂l(fā)汗”。葉氏于《幼科要略》中亦說(shuō)：“夫風(fēng)溫春溫忌汗”；又于《臨證指南·卷五》中指責(zé)以汗法治溫病者：“溫病忌汗，何遽忘也？以汗法來(lái)解釋“在衛(wèi)汗之可也”，顯然與溫病治則相抵牾。

治療原則的錯(cuò)誤，反映了對(duì)溫病的邪氣侵襲途徑、病機(jī)、病位、本質(zhì)等一系列基本理論理解的錯(cuò)誤。發(fā)汗法是邪襲肌表的一種治療方法。風(fēng)寒閉郁肌表，衛(wèi)陽(yáng)被遏而發(fā)熱，皮毛失于溫煦而惡寒，表氣不通而頭身痛。治當(dāng)解表發(fā)汗，祛其在表之邪，假如溫病的衛(wèi)分證也用發(fā)汗法來(lái)治療，那么溫邪襲入的途徑就必然也是由肌表而入，產(chǎn)生寒熱頭痛等癥的機(jī)理，也必然是邪閉肌表，衛(wèi)陽(yáng)被遏。這與溫邪上受，首先犯肺的溫病理論相矛盾，與傷寒的治法亦無(wú)大異可言。

有人爭(zhēng)辯曰：溫病忌汗，是忌辛溫發(fā)汗，不忌辛涼發(fā)汗。辛溫發(fā)汗固然當(dāng)禁，而辛涼發(fā)汗畢竟未趄出汗法范疇，亦在當(dāng)禁之列。

關(guān)于衛(wèi)分證的病機(jī)，有人辯之曰：肺主氣，其合皮毛，故云在表。邪犯肺或犯表是一致的，并不矛盾。溫邪由口鼻而入還是由肌表而入，是兩個(gè)不同的途徑；邪犯肺之寒熱與邪犯肌表之寒熱，是兩種不同的病機(jī)，絕不能等同。若皆施以汗法，顯然是錯(cuò)誤的。

趙老師指出，衛(wèi)分證的實(shí)質(zhì)是郁熱，這就明確地揭示了衛(wèi)分證的本質(zhì)。因肺主一身之氣，衛(wèi)氣的宣發(fā)，津液的敷布，皆由肺氣所主。當(dāng)溫邪由口鼻而入侵襲于肺，則肺氣賁郁，衛(wèi)氣不宣，津液不布。衛(wèi)陽(yáng)郁遏而發(fā)熱，不能達(dá)于肌表而惡寒。這種寒熱雖與表證相似，但病位、病機(jī)不同，故實(shí)非表證。正如楊栗山所說(shuō)：在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里熱郁結(jié)，浮越于外也，雖有表證，實(shí)無(wú)表證。由此可見，衛(wèi)分證的實(shí)質(zhì)是一種郁熱，其病位在肺而不在肌表。

既然是一種郁熱，就應(yīng)該遵循“火郁發(fā)之”的原則進(jìn)行治療，妄用汗法，乃誅伐無(wú)過(guò)。吳鞠通云，“病自口鼻而入，徒發(fā)其表亦無(wú)益。”欲使肺中郁熱得以透解，關(guān)鍵在于開達(dá)肺郁，舒展氣機(jī)，使郁熱有透達(dá)之路?！督饓凵秸撫t(yī)集》曰：“全部《溫?zé)嵴摗肪瘢环矫媸峭感巴膺_(dá)，另一方面是轉(zhuǎn)正存津?！边@是很有見地的高度概括。

上述問(wèn)題的探討，不是純理論之爭(zhēng)，而是直接關(guān)系著臨床實(shí)踐。臨床治療溫病初起的衛(wèi)分證，易見兩種錯(cuò)誤傾向：一是以汗法治療，往往造成津傷熱陷；一是過(guò)于寒涼，致使氣機(jī)冰伏，郁熱不得透達(dá)，反逼邪內(nèi)陷。瞿文樓曰：“溫雖熱疾，切不可簡(jiǎn)單專事寒涼。治溫雖有衛(wèi)氣營(yíng)血之別，階段不同，方法各異，但必須引邪外出。若不治邪，專事寒涼，氣機(jī)閉塞，如何透熱，又如何轉(zhuǎn)氣？輕則必重，重則無(wú)法醫(yī)矣。”章虛谷亦告誡曰，“始初解表，用辛不宜太涼，恐遏其邪，反從內(nèi)走也?！苯饓凵秸f(shuō)：“上海已故名醫(yī)夏應(yīng)堂先生，連翹常用，金銀花則以清勢(shì)解毒為主，大多用于熱象顯著兼有喉痛赤腫等癥，否則尚嫌太涼?！币晃躲y花尚且如此謹(jǐn)慎，搜用芩連膏知、紫雪安宮者寧不畏乎？

現(xiàn)代名醫(yī)蒲輔周對(duì)治療溫病造詣?lì)H深，他在《中醫(yī)治療重癥肺炎44例臨床報(bào)告》一文中說(shuō):“以桑菊飲加味，共治療9例，均表現(xiàn)高熱嗜睡。7例髙燒40℃以上（其中1例合并昏迷抽風(fēng)），2例髙燒在39℃左右，9例無(wú)1例死亡，均于連服二劑后，燒退而癥狀好轉(zhuǎn)以至痊愈。這個(gè)經(jīng)驗(yàn)很值得重視。桑菊飲看似平淡無(wú)奇，但因其輕靈透達(dá)，能宣解肺郁，不僅可治溫病初起之輕癥，即使高熱、喘促、昏迷、抽搐，只要衛(wèi)分證仍在，用辛涼宣透之法，皆可取得顯著療效。此時(shí)“治上焦如羽，非輕不舉”之謂。趙老曾指出“韓一齋贏別人，就贏在豆豉上?！睘榇四酸t(yī)棘手之疾而韓氏能應(yīng)手而效？豆豉為何有諾大之功效？揣度其理，在于宣透耳。豆豉味辛，能宣上焦郁熱，透邪外達(dá)。他醫(yī)濫施寒涼，冰伏氣機(jī)，而韓氏反其道，轉(zhuǎn)用宣透，故應(yīng)手而效。

既然溫病忌汗，那么，“在衛(wèi)汗之可也”又當(dāng)如何理解呢？趙老說(shuō)：“汗之，是目的，而不是方法?！币饧葱l(wèi)分證經(jīng)過(guò)辛涼透解后，汗已出來(lái)就可以了。顯然“汗之可也”指的是治療目的，也可以說(shuō)是使用辛涼宣透劑的指征、火候。

另外，從桂枝湯的服法上，亦可給“汗之可也”并非汗法這一見解提供佐證。桂枝湯服法云：“若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間……若不汗出，乃服至二三劑，繼續(xù)服用和停止服用桂枝湯的指征，都是以汗出為依據(jù)，與“汗之可也”理出一轍。

所謂“汗之可也”之“汗”，是指正汗。正汗的標(biāo)準(zhǔn)有四：微似汗出、通身皆見、持續(xù)不斷、隨汗出而熱衰脈靜，此即正汗。正汗的出現(xiàn)，必須具備兩個(gè)條件：一是陰精的敷布，二是陽(yáng)氣的蒸化。正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！眳蔷贤ㄒ嗾f(shuō)：“汗之為物，以陽(yáng)氣為運(yùn)甩，以陰精為材料?！标?yáng)施陰布，方可作汗。衛(wèi)分證之無(wú)汗，是由于肺氣賁郁，陽(yáng)氣郁遏，津液不敷所致。當(dāng)施用辛涼宣透后，肺郁得開，陽(yáng)布津敷，自然涔涔汗出。臨床見此汗，可推斷肺郁已解，至此即“可也”。勿再過(guò)劑。這就是測(cè)汗之法，也是“溫病忌汗，又最喜汗解”的道理。

誠(chéng)然，衛(wèi)分證多有自汗，此乃邪汗，因熱郁較重，迫津外泄而自汗。既有自汗，是否仍須宣透？答曰：仍須宣透。恰如太陽(yáng)中風(fēng)證本已有汗，然仲景仍孜孜以求汗，已有之自汗乃邪汗，孜孜以求之汗乃正汗。衛(wèi)分證自汗仍予宣透者，亦求其正汗耳。邪汗的特征，恰與正汗相對(duì)，往往為大汗而非微汗：陣陣汗出而非持續(xù)微汗，頭胸部多汗而非遍體微汗，汗出熱不衰脈不靜。故見邪汗時(shí)，只要衛(wèi)分證仍在，就要辛涼宣透，直到邪汗退、正汗出，即標(biāo)志肺郁已解，衛(wèi)分證將罷，此即汗之可也”。

測(cè)汗，是熱病中據(jù)汗以測(cè)病情轉(zhuǎn)歸的重要方法，首載于《吳醫(yī)匯講·溫?zé)嵴撝纹?，曰“救陰不在補(bǔ)血，而在養(yǎng)津與測(cè)汗?！睋?jù)以測(cè)病之汗，就是指正汗。“測(cè)汗”與“汗之可也”是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面：一方面是指使用辛涼宣透劑的火候，正汗出來(lái)即可；另一方面是指見到正汗，就可據(jù)以推斷病情轉(zhuǎn)歸。從測(cè)汗法亦可佐證“汗之可也”是目的而不是方法。

當(dāng)然，測(cè)汗一法不僅適用于衛(wèi)分證，對(duì)氣分、營(yíng)分、血分各階段乃至傷寒三陽(yáng)證亦皆適用。當(dāng)熱結(jié)胃腸而灼熱無(wú)汗、肢厥脈沉?xí)r，遂其熱結(jié)，氣機(jī)通暢，陽(yáng)布陰敷，往往可見遍身涔涔汗出。據(jù)此汗就可證之為里和表解矣。當(dāng)熱陷營(yíng)血而灼熱無(wú)汗時(shí)，清營(yíng)涼血之后，可見正汗出，據(jù)此可推斷氣機(jī)已暢，營(yíng)血郁熱已然透轉(zhuǎn)。當(dāng)陰液被耗而身熱無(wú)汗時(shí)，養(yǎng)陰生津之后亦可見正汗出，這正是陰液來(lái)復(fù)的表現(xiàn)。金壽山云：“大多數(shù)溫病須由汗出而，……在氣分時(shí)，清氣分之熱亦能汗解。里氣通，大便得下，亦常能汗出而解。甚至在營(yíng)分、血分時(shí)，投以清營(yíng)涼血之藥，亦能通身大汗而解?！?/p>

假如說(shuō)辛涼宣透之劑還因辛能散而涉發(fā)汗之嫌，那么大承氣湯、清營(yíng)湯、犀角地黃湯、加減復(fù)脈湯等，則絕無(wú)發(fā)汗作用，但服后仍可汗出，這正是邪退正復(fù)，氣機(jī)通暢的結(jié)果，與“汗之可也”之理相同。正如章虛谷所說(shuō)“測(cè)汗者，測(cè)之以審津液之存亡，氣機(jī)通暢也?！比魟h去測(cè)字，不僅湮沒(méi)了葉氏這一重要學(xué)術(shù)思想，也使葉氏的這段屬文“反而晦澀費(fèi)解”。

二、到氣才可清氣

“到氣才可清氣”是指病用清氣法的指征。邪在衛(wèi)尚未到氣，早用寒涼清氣則冰伏氣機(jī)；熱已入營(yíng)血而仍固守清氣法，則徒傷其正而無(wú)助驅(qū)邪。即使邪在衛(wèi)氣之間，趙老亦認(rèn)為一定以衛(wèi)為主，必須疏衛(wèi)同時(shí)清氣，決不能以清氣分之熱為主。疏衛(wèi)為主，正是為了保證郁熱外達(dá)之路通暢。

氣分證雖正邪抗?fàn)巹×遥黄浔举|(zhì)仍屬郁熱。趙老說(shuō)：“清氣法之用寒涼，應(yīng)注意寒而不澀滯，以利于郁熱外達(dá)。'既屬郁就應(yīng)于清氣熱同時(shí)，貫穿透邪外達(dá)的原則，否則純用寒涼沉降，易使氣機(jī)閉塞，熱不得透，或逼熱內(nèi)陷，致生痙厥之因氣分證型頗多，所以具體運(yùn)用透達(dá)方法時(shí)又各有不同，茲擇要列舉之。

熱郁胸膈者，因胸膈乃心肺所居，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，故邪在上焦者，可見衛(wèi)氣營(yíng)三個(gè)階段的病變。胸膈之氣熱。外可達(dá)衛(wèi)由肌表而解，內(nèi)可陷入心營(yíng)，熱擾胸膈之心煩懊儂，已露氣熱入營(yíng)之端倪。當(dāng)此之時(shí)，務(wù)在疏泄胸膈之氣機(jī)，使郁熱外達(dá)，庶不致轉(zhuǎn)而內(nèi)陷，逼亂神明，主以梔子豉湯。梔子清泄郁熱，豆豉宣郁透邪，辛開苦降，一宣一泄，為熱郁上焦之主方。葉氏嘗用梔子皮代梔子，更宜宣泄。余常以升降散合梔子豉湯，挾痰熱者加栝蔞，挾濕者加杏仁、藿梗，挾淤者加丹參、紫草。無(wú)論熱病雜病，凡見胸膈窒悶、煩味不安者，皆可用之。

熱灼胸膈者，郁熱已甚，熱灼胸膈而身熱煩躁、胸膈灼熱；熱下移大腸，閉結(jié)腸而便結(jié)。主以涼膈散，方中薄荷、連翹、竹葉宣透郁熱；硝黃逐熱結(jié)，祛其壅塞。氣機(jī)宣暢，胸膈郁熱自可透達(dá)而解。

熱邪壅肺者，肺氣為熱邪壅遏不得宣降，氣逆而為咳喘，氣機(jī)窒塞而胸痛。主以麻杳石甘湯，清宣肺氣，止咳平喘。麻黃配以石膏，則專于宣肺平喘而不發(fā)汗；石膏清肺之熱，伍以麻黃則專于清肺，一清一熱，涼而不遏，更增杏仁以降氣，該方仍貫穿與表通達(dá)的原則。

氣分無(wú)形熱盛者，實(shí)質(zhì)仍是郁熱，惟汗出、肌熱、脈洪等，乃里之郁熱已有外達(dá)之機(jī)，主以白虎湯。吳鞠通稱：“白虎本為達(dá)熱出表。”可見白虎湯證依然屬郁熱。至于熱結(jié)腸腑的承氣湯證，乃熱結(jié)阻塞氣機(jī)，陽(yáng)氣不得宣發(fā)，故肢厥脈沉。以承氣逐其熱結(jié)，郁解氣暢，厥回脈復(fù)。承氣之逐熱結(jié)，亦寓解郁透邪之意。

總之，從氣分證各型來(lái)看，本質(zhì)皆為郁熱。清熱固屬正治，但須貫穿透邪外達(dá)的原則。正如旲錫璜所云：“治溫病雖宜涼解……宣透法仍不可少?！?/p>

三、入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣

營(yíng)分證的實(shí)質(zhì)仍屬郁熱，其郁閉程度較氣分證更甚。氣熱陷營(yíng)原因有二：一為營(yíng)陰素虧，邪熱易陷；一為邪氣壅遏，逼熱內(nèi)陷。導(dǎo)致氣機(jī)閉塞的邪氣，有痰濕、食積、瘀血、熱結(jié)等。透熱轉(zhuǎn)氣之關(guān)鍵，務(wù)在祛其壅塞，展布?xì)鈾C(jī)，使?fàn)I熱透轉(zhuǎn)氣分而解。趙老說(shuō)：“只要排除氣營(yíng)之間的障礙，如痰熱、濕濁、食積、瘀血、腑氣不通等所致之氣機(jī)不暢，就可以達(dá)到營(yíng)熱順利地轉(zhuǎn)出氣分而解的目的。”具體通轉(zhuǎn)方法，當(dāng)依邪氣不同而異。如“風(fēng)熱陷入者，用犀角竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角花露之品，參入涼血清熱方中”；“舌絳中夾穢濁之氣者，急加芳香以逐之”；“舌純絳鮮澤者”，用菖蒲、連翹、郁金豁痰開竅；瘀熱相搏者用琥珀、丹參、桃仁、丹皮等；“若平素心虛有痰”者，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉。這類藥物皆具透熱轉(zhuǎn)氣之功。

趙老還提出，營(yíng)熱透轉(zhuǎn)氣分的指征有五：神志轉(zhuǎn)清；舌質(zhì)由絳變紅；舌絳無(wú)苔轉(zhuǎn)為有苔；脈位由按部轉(zhuǎn)到中部；脈象由細(xì)數(shù)變?yōu)檐浕蛐炀?。?jù)此，說(shuō)明營(yíng)熱已透轉(zhuǎn)氣分，邪去陰復(fù)，可遍體微似汗出而愈。趙師對(duì)透熱轉(zhuǎn)氣的精湛理解，確為畢生經(jīng)驗(yàn)之談，很有臨床指導(dǎo)價(jià)值。

四、直須涼血散血

熱入血分，雖較營(yíng)分證更加深入一層，熱郁更甚一層，然舉血可以賅營(yíng)，營(yíng)血之病機(jī)證治多有雷同，可以互參。

血分證的基本病變，除營(yíng)分證之表現(xiàn)外，更增耗血?jiǎng)友獌蓚€(gè)方面。以耗血為主者，呈現(xiàn)一沉肝腎真陰耗傷表現(xiàn)，以動(dòng)血為主者，呈現(xiàn)一抓血熱迫血妄行之癥。涼血散血之法，適用于血分實(shí)熱證。

血熱固當(dāng)涼血，但血分證的出血，不僅是因于邪熱迫血妄行，還因瘀血阻滯，血不循經(jīng)，瘀熱相合而造成出血。瘀血的形成，是由于熱邪煎爍陰血，血濃稠而滯泣，致瘀阻血脈，閉塞氣機(jī)。氣機(jī)不暢，則熱邪郁遏不得外達(dá)。所以涼血的同時(shí)須佐以散血。

散血，不僅可活血化瘀，防涼血藥物之凝滯，且可散血中伏火，暢達(dá)氣機(jī)。瘀血散，氣機(jī)暢，血分之熱方能外達(dá)。試觀犀角地黃湯中之丹皮、赤芍，能散血中伏火，祛其迤塞，透熱外達(dá)。據(jù)臨床所見，熱入血分而迫血妄行者，鮮有熱邪純?cè)谘侄簧鏆鉅I(yíng)者，往往氣營(yíng)血同病，熱邪燔灼三焦，余素以清瘟敗毒飲為主方，其效頗著。

綜上所述，可得出如下結(jié)論：

1、溫病本質(zhì)是郁熱，衛(wèi)氣營(yíng)血皆然。

2、治療溫病必須貫徹展布?xì)鈾C(jī)、透邪外達(dá)的原則，不可徒執(zhí)清熱養(yǎng)陰，遏伏氣機(jī)。

3、“在衛(wèi)汗之可也”絕非汗法，它是目的而不是方法。

4。透熱轉(zhuǎn)氣具有廣泛含義，凡能祛其壅塞、展布?xì)鈾C(jī)，使?fàn)I熱透轉(zhuǎn)氣分而解之諸法，皆屬透熱轉(zhuǎn)氣之范疇。

趙老師精于溫病，見解透辟深邃。筆者受老師啟迪，略有所悟。然或有謬解亦未可知，陳之以就正于同道。【中醫(yī)書友會(huì)（微信號(hào)zhongyishuyou）編校發(fā)表】