近期，歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、歐洲腎臟學(xué)會(huì)-歐洲透析和移植學(xué)會(huì)聯(lián)合公布了成年人低鈉血癥診治指南。新指南注重“患者管理，而非僅糾正血鈉水平”，強(qiáng)調(diào)“先救命后查病因”，中重度低鈉血癥一線治療是“限水”。（Eur JEndocrinol.2014,170:G1）

低鈉血癥是指血鈉濃度＞135 mmol/L，血鈉濃度130～135、125～129及＞125 mg/dl依次為輕度、中度和重度低鈉血癥。指南指出，低鈉血癥可引起多種臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)危及生命，高達(dá)30％的住院患者存在低鈉血癥，因此臨床醫(yī)生應(yīng)能夠準(zhǔn)確診斷和治療低鈉血癥。

指南撰寫者Stephen Ball指出，指南對(duì)臨床實(shí)踐的最大影響是對(duì)患者管理的新建議，而不是單純關(guān)注血鈉水平。新指南強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)之一是“救命”，即不論是什么病因，先緊急處理嚴(yán)重低鈉血癥，等病情穩(wěn)定后再找病因。

對(duì)于癥狀性嚴(yán)重低鈉血癥患者，指南推薦靜脈輸注高滲鹽水（3％），目標(biāo)是24 h后血鈉水平升高不超過10 mmol/L，此后每24 h升高8mmol/L，直到恢復(fù)至130 mmol/L。

來自德國的指南撰寫者Bruno Allolio強(qiáng)調(diào)，應(yīng)在病房嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下糾正血鈉，要避免過度矯正，以免導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征而持續(xù)嚴(yán)重?fù)p傷大腦。

指南指出，嚴(yán)重癥狀性低鈉血癥得到控制后，要查找其根本原因。當(dāng)然，中度低鈉血癥的診治也很重要。在尋找低鈉血癥的病因時(shí)，指南建議檢查尿滲透壓和尿鈉，檢測(cè)這2個(gè)指標(biāo)僅需一次尿樣。

當(dāng)排除高血糖性低鈉血癥等罕見病因后，應(yīng)檢測(cè)尿滲透壓。如尿滲透壓低于100 mOsm/kg，提示水?dāng)z入過多；若尿滲透壓高于275 mOsm/kg，原因可能是抗利尿激素過多等。

“尿鈉在尋找低鈉血癥病因時(shí)同樣重要”，Allolio指出。如果尿滲透壓大于100 mOsm/kg而尿鈉濃度≤30 mmol/L，低鈉血癥可能由于有效動(dòng)脈容量較低所致，具體病因包括心衰、肝硬化、腎病綜合征、腹瀉嘔吐等；如果尿鈉濃度在30 mmol/L以上，則應(yīng)考慮是否應(yīng)用利尿劑或合并腎臟病，若排除，應(yīng)進(jìn)一步根據(jù)細(xì)胞外液情況追蹤病因。

Allolio表示，“人們認(rèn)為低鈉血癥是缺鈉，實(shí)際上是水過多?！币虼?，中重度低鈉血癥一線治療是“限水”；二線治療是每日口服尿素0.25～0.50 g/kg，或低劑量袢利尿聯(lián)合口服補(bǔ)鈉。血液循環(huán)量減少者應(yīng)以0.5～1.0 ml/kg/h的液速輸注0.9％生理鹽水或平衡晶體溶液。對(duì)于中重度低鈉血癥，指南一般不推薦鋰或地美環(huán)素治療，也不建議使用托伐普坦等加壓素受體拮抗劑。

    2014-3-21 20:01:37