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由于胸部有較其他器官、組織得天獨厚的良好對比度和密度上的天然差別，使得其變化可較容易地從影像學的改變上得到反映。因此，影像學檢查在胸部疾病診斷、鑒別診斷和治療上的重要性不言而喻。絕大部分胸部疾病、全部呼吸系統(tǒng)疾病都需要進行胸部影像學檢查。在臨床癥狀和體征不能肯定有無胸部疾病時，胸部影像學檢查可以正確地顯示病變的部位和范圍，并提示幾種最可能的疾病診斷線索。 如何快速、準確地從 X 線檢查、CT 等影像學檢查中，找出疾病診斷的線索，是每一名呼吸科醫(yī)師，乃至內科醫(yī)師所必備的臨床技能。
丁香園呼吸頻道特邀山東大學附屬省立醫(yī)院呼吸內科 @張嵩醫(yī)師 同大家一起探討「胸部疾病影像學鑒別診斷」和大家暢談分享。特此整理精彩問答，供大家回顧學習： zhangdonggh：1. 結核的蟲蝕樣空洞和曲霉形成的多發(fā)小空洞影像如何鑒別？2.PCP 和 CMV 影像如何鑒別？ 結核空洞周圍多有樹芽征，曲霉菌空洞多有演變過程；結核空洞多光滑，真菌空洞多有新月征。PCP 多沿肺門向外周擴張，多有月弓征，上不達肺尖，下不達肺底；CMV 多由下向上擴展，多有結節(jié)。鑒別雖有困難，但可分析。 腺癌較鱗癌更容易出現(xiàn)深分葉、短毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、支氣管充氣征、血管集束征等。低分化腺癌多為深分葉、細長而硬及密集的毛刺，惡性程度高， 而中高分化腺癌以淺分葉和無分葉、短毛刺較多；低分化腺癌胸膜凹陷征發(fā)生率明顯高于中高分化腺癌，提示胸膜凹陷征一定程度上可提示腫瘤的惡性程度。另外，周圍型鱗癌多廣基與胸膜相連，較具特征性。 插翅虎：胸部 CT 經(jīng)常看到肺基底段密度較高，邊緣清晰，縱向走行的條狀影。無意中看到有本書上說是「肺靜脈血栓」。提到「血栓」就好可怕。但這種表現(xiàn)對病人好像沒什么影響。想請老師就這個問題解答一下——形成原因、臨床意義、報告描述等。 肺靜脈血栓與傳統(tǒng)肺栓塞形成機制不同，多為血管系統(tǒng)和自身免疫性疾病所致，原發(fā)多見。腫瘤或易栓癥患者易見。關于「胸部 CT 經(jīng)常看到肺基底段密度較高，邊緣清晰，縱向走行的條狀影」，此類影像確實常見，多考慮纖維條索，考慮「肺靜脈血栓」未見相關描述，個人認為臨床意義不大。 wqh771105：老師您好，金葡菌肺炎導致的多發(fā)性空洞與急性侵襲性肺曲霉菌病如何鑒別？這張圖片患者男性，38 歲，既往體健，因「咳嗽伴發(fā)熱十天」入院。體溫最高 39 攝氏度，入院后查血常規(guī)白細胞正常，HIV 陰性，pct 高，GM 試驗陰性。老師能指點一下嗎？考慮什么？
金黃色葡萄球菌而致的空洞可見于任一肺葉，成人空洞多源于肺組織壞死，多為雙肺彌漫分布的小膿腫，洞內多不光滑。侵襲性肺曲霉菌病空洞周圍多用暈征，空洞相對較大，實變空洞共存多見。單就這個病例、這個層面而言，病變多發(fā)，左肺上葉多見，支氣管通氣征可見，周圍無明顯暈征，個人考慮細菌感染可能性大。 雨露晨曦：張主任，您好！學生請問一個問題：針對肺腺癌、肺鱗癌都有各自的特點，臨床上還是能在手術前靠影像學區(qū)分開來的；但是針對「腺鱗癌」這種混合型的肺癌，如何跟之前所述的兩種肺癌在影像學上做到區(qū)分呢？請您具體講講腺鱗癌的影像學表現(xiàn)和體征。 肺腺鱗癌多見于男性，其發(fā)生與吸煙有關，以周圍型為主，右肺多見，其中又以右肺上葉居多。其臨床表現(xiàn)、X 線征象與其他類型的非小細胞肺癌相比無明顯區(qū)別，主要表現(xiàn)為咳嗽、血痰、胸痛及氣促等；亦可以上腹痛、頭痛及肩胛區(qū)疼痛等為首發(fā)癥狀。 肺腺鱗癌包含腺癌和鱗癌兩種成分，依腫瘤具體成分所占比例不同而有傾向性生長。故可以腺癌表現(xiàn)為主，影像表現(xiàn)為胸膜凹陷征、血管集束征、毛刺征、空泡征等，易累及鄰近胸膜，引起胸膜增厚，可合并胸腔積液；以鱗癌表現(xiàn)為主，可表現(xiàn)為如空洞、壞死等。肺腺鱗癌密度多不均勻，或有細沙粒樣鈣化，CT 增強掃描均表現(xiàn)為不均勻明顯強化。 dingfeisweets：布病與肺結核的胸部影像學如何鑒別？ 布氏桿菌肺部影像多不明顯， 因抗結核藥物中鏈霉素、 利福平等對本病有治療作用， 實驗性抗結核治療后臨床癥狀可部分緩解， 故可誤診為結核病。對長期間斷發(fā)熱病人伴有神經(jīng)系統(tǒng)、 消化系統(tǒng)、 泌尿系統(tǒng)、 呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥， 給予常規(guī)治療效果不顯著時， 必須要拓展診療思路、 建立整體觀念和內在聯(lián)系， 應想到本病的可能性。 kuaijing ：向 @281148259 提問：BAC 與肺炎如何鑒別？ BAC 概念已棄用。肺炎型肺腺癌影像學多表現(xiàn)為孤立性或多發(fā)結節(jié)、多發(fā)滲出影，常累及雙肺或單肺多個葉段，病變以外帶及近胸膜下多見，呈肺炎樣改變，極易誤診為肺炎。 因此，對一些無發(fā)熱、白細胞計數(shù) / 中性粒細胞比例無異常、癥狀不典型的肺炎患者，如果經(jīng)規(guī)范抗感染治療臨床癥狀無改善，胸片或 CT 顯示病變無明顯吸收或者反而增大，甚至出現(xiàn)新發(fā)病灶時，即使為年輕患者，也應高度警惕肺炎型肺癌的可能， 應盡早活檢以明確診斷。 夢之飛翔：你好，老師，這個病人老年男性，咳嗽、咳痰、活動后氣促 1+ 年，加重 1+ 月入院，無發(fā)熱表現(xiàn)，PCT、血常規(guī)正常，細胞角蛋白 19 片段高 91.47（正常 0 ~ 4.21），給予抗感染治療 10+ 天，病情進展，是否考慮肺癌基礎上并發(fā)細菌感染？謝謝！
確實要考慮腺癌肺轉移可能。 lzh02034：你好張老師，在疑難病例討論聽過你對反暈征的相關論述，特別是在真菌和結核方面的鑒別，能否詳述。 反暈征和暈征的表現(xiàn)相反，病灶中心密度低呈磨玻璃樣改變，周圍是新月形或環(huán)形高密度實變環(huán)，厚度至少 2 mm。中心低密度區(qū)域由肺泡間隔浸潤和細胞碎片所致，周圍環(huán)形或新月形高密度區(qū)域是肺泡管機化性肺炎或致密、均勻肺泡間細胞浸潤所導致的致密氣腔實變。 反暈征起初認為對診斷隱源性機化性肺炎有特異性，但隨后發(fā)現(xiàn)該征象也見于機化性肺炎、侵襲性肺真菌病和肺結核患者。肺結核反暈征周圍壁凸凹不平，有多個結節(jié)，即結節(jié)樣壁；磨玻璃影區(qū)域見多個結節(jié)充填。當其多伴發(fā)小葉中心結節(jié)和支氣管播散征象尤其是有患有結核的高危因素（如艾滋病、異地居住史或者囚犯）應高度懷疑為結核感染。 真菌多發(fā)反暈征較少，易發(fā)生在侵襲性真菌性感染的早期階段, 并且相比于其他菌屬更常見于肺接合菌病患者 (最常見為毛霉菌感染)。 組織病理證實, 侵襲性真菌感染中的反暈征的發(fā)生機制可能與肺梗死有關, 伴發(fā)的大量肺出血在外周的高密度影中更常見。 段勛偉：放射性肺炎與間質性肺炎的影像學特點？ 放射性肺炎沿放射野分布，多縱行，單側多見；間質性肺炎多雙肺底多見，詢問病史可區(qū)分。 flc8228：想問張老師，機化性肺炎的影像學特征，一般激素治療多長時間停藥，尤其胸部 ct 吸收不錯僅外帶遺留少量纖維條索。我有個機化性肺炎患者，現(xiàn)在激素使用 7 個月了，強的松每日 5 毫克維持 2 個月了，影像學穩(wěn)定，僅剩少量條索，聽診肺底一直有很少量的濕啰音，患者本身有氣管炎病史。 隱源性機化性肺炎激素至少服用 12 個月。普通機化性肺炎激素不需要長期口服。該病人已經(jīng)為少許纖維條索，可停用激素。查體聞及濕啰音需區(qū)別是捻發(fā)音還是支氣管擴張所致。 |
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