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來源：醫(yī)影在線

【臨床資料】女性，69 歲，近 1 周肝區(qū)疼痛，無發(fā)熱。一年半前有右肺周圍型肺癌手術(shù)史。2 個月前全面 體檢未見異常。檢查：肝區(qū)叩擊痛，肝臟肋下 4cm，觸痛，質(zhì)軟。皮膚鞏膜無黃染，腹平軟。白細(xì)胞總數(shù) 12×109／L，中性 0.68，肝功能正常。B 超發(fā)現(xiàn)肝右葉低回聲占位，胸部 CT 未見異常。

a.平掃； b.動脈期； c.平衡期

【影像所見】平掃：肝臟右葉顯示多個類圓形低密度影，邊緣清楚，似有“環(huán)形”壁，病灶內(nèi)見液平面， 平掃病灶中心低密度 CT 值 12～15HU，液平面下面高密度影 CT 值 43HU；增強(qiáng)掃描：病變呈“靶征”，“環(huán) 形”壁無明顯強(qiáng)化，內(nèi)壁欠光滑，腔內(nèi)見液平面，大病灶周圍同時顯示多個小病灶，密度與大病灶一致；延 遲掃描病灶仍無強(qiáng)化。

【最后診斷】穿刺活檢：肝轉(zhuǎn)移癌，來源于肺腺癌（和當(dāng)年肺癌切除術(shù)后病理片對照，鏡下改變一致）。 活檢情況：腫塊中心壞死區(qū)液平面抽吸出來是陳舊的血，活檢的部位是在尚未液化區(qū)，即環(huán)形低密度實質(zhì) 部分。

【點(diǎn)評】肝臟是各種惡性腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移的臟器，為轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位之一，僅次于淋巴結(jié)，占第二位。

肝轉(zhuǎn)移癌的來源途徑有：①血行性轉(zhuǎn)移，可經(jīng)門靜脈性及經(jīng)動脈性轉(zhuǎn)移；②鄰近臟器直接浸潤；③經(jīng)腹膜種植。其中主要為血行性轉(zhuǎn)移。原發(fā)癌主要為消化系腫瘤、乳腺癌、肺癌等，其中來自胃、胰腺、結(jié)腸等

門靜脈系臟器者約占半數(shù)。另外，腎、腎上腺腫瘤也可經(jīng)肝靜脈產(chǎn)生逆行性肝轉(zhuǎn)移。病理所見，腫瘤呈白色，與周圍肝組織境界清楚，腫瘤中心多發(fā)生壞死、退變，而于表面形成中心性凹陷?？煞譃槎喟l(fā)性結(jié)節(jié) 型、結(jié)節(jié)相互融合成塊狀型及境界不清楚的彌漫型，因而其病灶小者僅數(shù)毫米，大者達(dá) 10cm 以上；單發(fā) 或多發(fā)，局限或散在不一。腫瘤內(nèi)部產(chǎn)生鈣化并不少見，主要見于消化管腫瘤的轉(zhuǎn)移。臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉(zhuǎn)移癌本身引起癥狀，一般先有原發(fā)癌癥狀，晚期才出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌癥狀。少數(shù)患者原發(fā)癌癥狀不明顯， 而以轉(zhuǎn)移癌癥狀為主訴。早期無特異癥狀，有乏力、消瘦、肝區(qū)痛，繼而為肝大、黃疸、腹水、發(fā)熱等。

轉(zhuǎn)移瘤具有與原發(fā)腫瘤相似的組織學(xué)特點(diǎn)，肝轉(zhuǎn)移癌 CT 表現(xiàn)因原發(fā)癌及病理組織類型不同而異。一 般平掃時，顯示為多發(fā)性大小不等的低密度腫瘤結(jié)節(jié)，也可為單發(fā)結(jié)節(jié)。多在低密度病變內(nèi)存在更低密度區(qū)域，從而顯示為同心圓狀或等高線狀雙重輪廓為其特征即“牛眼征”。研究結(jié)果表明，腫瘤主要由肝動脈 或門靜脈來供血，肝臟轉(zhuǎn)移瘤有快速增長的傾向，腫瘤中心往往因供血不足而發(fā)生壞死 。腫瘤中心壞死， 形成 CT 所見到的“牛眼征”，這是轉(zhuǎn)移瘤的生長特點(diǎn)。雖然，“牛眼征”是否具有特征性尚有分歧 ，但在未 發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶時，區(qū)別轉(zhuǎn)移瘤和多發(fā)結(jié)節(jié)性肝癌，“牛眼征”目前仍然成了診斷轉(zhuǎn)移瘤的主要依據(jù)。據(jù)統(tǒng)計， 在肝臟轉(zhuǎn)移瘤中這種表現(xiàn)占 45％左右，也有報告占 72％。動態(tài)增強(qiáng)掃描時，因轉(zhuǎn)移癌不同，可歸納為如 下表現(xiàn)：①腫瘤邊緣呈一過性增強(qiáng)，動脈期強(qiáng)化明顯，在門脈期后密度迅速下降，這種情況最多見。②腫瘤邊緣呈持續(xù)性增強(qiáng)，少見。③與肝實質(zhì)的密度關(guān)系無變化，基本無增強(qiáng)效果。④腫瘤全體呈一過性增強(qiáng)，之后為低密度，類似肝細(xì)胞癌。較少見，主要見于血管豐富的原發(fā)癌，如類癌、胰島細(xì)胞癌、腎癌、平滑 肌肉瘤、惡性黑色素瘤等，有時也見于胃癌。此外，2％～4％為伴有壁結(jié)節(jié)的囊腫性轉(zhuǎn)移癌，單發(fā)時，與 囊狀腺瘤或囊狀腺癌有時難以鑒別。有些肝轉(zhuǎn)移瘤邊緣呈明顯增強(qiáng)征象，并顯示豐富的腫瘤血管，但與肝細(xì)胞癌相比，其中心液化、壞死之囊性部分所占比例更大，其原發(fā)癌多為消化管平滑肌肉瘤。肝轉(zhuǎn)移癌同 時伴有肝門部淋巴腺轉(zhuǎn)移時，常壓迫造成肝內(nèi)膽管的彌漫性擴(kuò)張。鈣化性轉(zhuǎn)移癌據(jù)統(tǒng)計占肝轉(zhuǎn)移癌的 17％ 左右，多見于大腸癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌等，于化療后也可引起鈣化。平掃時，可見點(diǎn)狀、斑塊狀、 羽毛狀之高密度鈣化。淡薄之鈣化常于造影增強(qiáng)后被遮蓋。

另外，與原發(fā)癌不同，其肝轉(zhuǎn)移癌的影像學(xué)表現(xiàn)也有不同特點(diǎn)，這對診斷與鑒別診斷有一定意義。①平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤、類癌、腎癌、腎上腺癌、胰島素瘤、促胃泌素瘤、絨毛膜上皮癌、甲狀腺癌、腦 膜瘤等之肝轉(zhuǎn)移癌血管豐富，CT 增強(qiáng)掃描可見明顯腫瘤增強(qiáng)征象，有時與肝細(xì)胞癌難以鑒別。但其總體以 環(huán)狀增強(qiáng)為主要特征，再結(jié)合臨床診斷很重要。②以大腸癌、胃癌、乳腺癌為代表的腺癌肝轉(zhuǎn)移，病理學(xué)于腫瘤切面可見邊緣呈波浪狀凹凸，稍隆起，被存活的癌細(xì)胞組織占據(jù)。中心部較硬，被纖維組織及壞死 組織占據(jù)。CT 動態(tài)增強(qiáng)檢查，早期時相可見邊緣增強(qiáng)，中心為低密度；10min 后晚期時相，邊緣為低密度， 中心部呈高密度為其特征，此特征在鑒別診斷上很重要。血管造影時，因攝影時間短暫，而與 CT 動態(tài)掃 描早期相當(dāng)，顯示為腫瘤邊緣染色征象。不能顯示后期時相改變，因而，CT 動態(tài)增強(qiáng)掃描更有特征性。但 是，肝內(nèi)膽管癌與上述所顯示的特征基本相同，須結(jié)合臨床鑒別診斷。再有，上述腺癌之肝轉(zhuǎn)移于晚期時相，腫瘤中心部與周圍肝實質(zhì)增強(qiáng)效果相同，邊緣部分范圍小的低密度征象不顯著時，需要注意與肝血管瘤之腫瘤充滿與肝組織呈等密度征象相鑒別。這種情況下，應(yīng)綜合其他影像學(xué)特點(diǎn)及結(jié)合臨床診斷。③扁 平上皮癌，如食管癌、肝癌、宮頸癌等肝轉(zhuǎn)移癌之腫瘤內(nèi)部幾乎全部壞死、液化，CT 呈現(xiàn)“囊腫型轉(zhuǎn)移癌” 征象。有時尚可見到“壁結(jié)節(jié)”，此類轉(zhuǎn)移瘤須注意與肝囊腫及肝內(nèi)膽管囊腺癌的鑒別診斷。④肝被膜下轉(zhuǎn) 移性腺癌在肝被膜下形成癌臍，其肝臟呈凹狀變形。CT 檢查時，注意肝表面的變形很重要。 肝臟囊性轉(zhuǎn)移癌要與肝膿腫相鑒別。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝膿腫典型的 CT 表現(xiàn)是：①“三環(huán)征”。三環(huán)由內(nèi)向外 依次是炎性組織（內(nèi)環(huán)膿腫壁）、纖維肉芽組織（中環(huán)膿腫壁）及水腫環(huán)（外環(huán)），增強(qiáng)掃描中環(huán)明顯強(qiáng)化。②膿腔內(nèi)積氣或出現(xiàn)氣液平面。為壞死液化較徹底伴產(chǎn)氣桿菌感染或化膿性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張積氣所致。 ③簇形征。CT 表現(xiàn)有明顯強(qiáng)化多房或蜂窩狀的病灶，多個細(xì)小的膿腫可相互聚集在一起，即形成多灶性的 壞死區(qū)夾雜殘存的正常肝組織的壞死液化區(qū)，并融合成簇狀或花瓣狀，增強(qiáng)掃描內(nèi)部分隔呈條狀強(qiáng)化。④動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)，一是高灌注異常：主要表現(xiàn)為動脈、門脈期雙期掃描顯示非病變肝組織高灌注異常， 肝高灌注異常的 CT 表現(xiàn)為非病變肝組織平掃密度均勻，動脈期、門脈期呈斑片狀、三角形或不規(guī)則高密 度影。二是持續(xù)強(qiáng)化膿腔壁及肉芽組織表現(xiàn)動脈期強(qiáng)化，門脈期持續(xù)強(qiáng)化，延遲 10min 掃描未見密度下降。

【啟迪】①臨床病史和體征采集十分重要，本病例無發(fā)熱，1 年前有肺癌手術(shù)史是正確診斷的臨床基礎(chǔ)； ②仔細(xì)觀察影像，認(rèn)識影像特征十分必要，本病例雖然是類圓形液性病變，但大病灶周圍仍然可見多個類

圓形小的子灶，增強(qiáng)掃描無邊緣強(qiáng)化這些都是鑒別肝膿腫的要點(diǎn)，認(rèn)識這一點(diǎn)有助今后對肝臟轉(zhuǎn)移瘤的診斷；③本病例沒有用三期增強(qiáng)方法檢查，對比劑用量不夠，對病灶以及周圍肝組織的顯示不夠理想，這一 點(diǎn)應(yīng)該引起大家注意。對比劑的用量，成人為 1.2～1.5ml／kg，三期增強(qiáng)掃描注射速度為 3.0～3.5ml/ｓ。