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經(jīng)方治療便秘臨證體會(huì) 天津中醫(yī)藥大學(xué) 袁紅霞教授 便秘作為一個(gè)獨(dú)立的證候,常并發(fā)于各種急、慢性疾病過程中。便秘長(zhǎng)期不愈,可誘發(fā)腸癌;臨廁努掙,又可導(dǎo)致肛裂、痔瘡等病變。便秘亦是急性心腦血管疾病的誘發(fā)因素和致死因素。西醫(yī)對(duì)本癥的治療多采用對(duì)癥治療,多用瀉劑,而中醫(yī)藥對(duì)便秘的治療有西醫(yī)無可比擬的優(yōu)勢(shì)。 便秘主要是大腸功能失調(diào)所致。《素問· 靈蘭秘典論》曰:“大腸者,傳導(dǎo)之官,變化出焉。”與五臟關(guān)系也十分密切?!端貑枴の迮K別論》曰: “魄門亦為五臟使,水谷不得久藏。”脾胃運(yùn)化、肺氣的肅降、肝膽的疏泄、腎氣的溫煦都與大腸的傳導(dǎo)有關(guān)。 一 經(jīng)方治療便秘的方劑 《傷寒論》:桂枝湯、麻杏石甘湯、桃核承氣湯、大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、大柴胡湯、小柴胡湯、麻子仁丸?!督饏T要略》:枳術(shù)湯、厚樸三物湯、厚樸七物湯、大黃附子湯、腎氣丸、白術(shù)附子湯。這些方劑與肺、脾、肝、腎密切相關(guān),試述如下。 二 經(jīng)方與四臟 1 肺氣:桂枝湯、麻杏石甘湯 桂枝湯案 梅某,女,27歲,1987年9月15日初診。 產(chǎn)后自汗伴便秘20余天。訴因感受風(fēng)寒,終日自汗出,伴時(shí)時(shí)惡風(fēng),大便3-5日一行,艱澀難解,狀如羊糞,但腹無所苦。舌淡苔薄白,脈來浮虛。 處方: 桂枝10g 白芍10g 炙甘草10g 炙黃芪10g 當(dāng)歸10g 肉蓯蓉10g 生姜3片 紅棗12枚 5劑后復(fù)診,不僅自汗顯著減少,大便亦較前通暢。效不更方,仍用前方5劑,1個(gè)月后隨訪,自汗得止,大便正常。--摘自《杏林40年臨證手記》 按:本例便秘,前醫(yī)治療,服藥則通,停藥則秘。按營(yíng)衛(wèi)不和治療自汗,發(fā)現(xiàn)隨著自汗減少,大便亦隨之逐漸通暢,終至正常。此自汗乃風(fēng)寒侵襲肺衛(wèi),營(yíng)衛(wèi)不和所致。邪傷肺衛(wèi),營(yíng)衛(wèi)不和而汗出;汗乃津液所化,汗多則津液外泄,腸中津液隨之減少,致腸道失潤(rùn);“肺與大腸相表里”,肺失宣降,津液不能下還于大腸則便秘。 桂枝湯方解: 桂枝:辛溫,解肌祛風(fēng),溫通衛(wèi)陽,以散衛(wèi)分之邪;芍藥:酸苦微寒,斂汗滋陰,養(yǎng)血和營(yíng);(兩藥配伍,一散一收,一開一合,在發(fā)汗中寓有斂汗之意,在和營(yíng)之中又有調(diào)衛(wèi)之功。)生姜:辛溫發(fā)散,佐桂枝發(fā)散解?。淮髼棧号渖炙幩岣驶幰宰虪I(yíng)陰;炙甘草:甘平,調(diào)和諸藥,配桂、姜、棗辛甘化陽以 助衛(wèi)陽。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),自汗得止,肺衛(wèi)宣降功能正常,則津自還,腸自潤(rùn),便自調(diào),此乃治病求本之法。 麻杏甘石湯案 平大陸銀行理事林農(nóng)孫,年近五旬,因受風(fēng)寒,雖經(jīng)醫(yī)治愈,而肺中余熱未清,致肺陰鑠耗,釀成肺病。自言咽連肺際,若覺癢則咳嗽頻發(fā),劇時(shí)連咳數(shù)十聲,周身汗出,必吐出若干稠痰其嗽始止。問其心中常覺發(fā)熱,大便燥甚,四五日一行。 因悟其肺際作癢,即頓發(fā)咳嗽者,必其從前病時(shí)風(fēng)邪由皮毛襲入肺中者,至今猶未盡除也。遂為開麻杏甘石湯方(麻黃錢半,生石膏兩半,杏仁三錢,甘草二錢)煎服一劑,咳嗽頓愈。后閱旬日,愚又赴北平,林農(nóng)孫又求診視,言至今已連服十劑,心中熱已退,肺癢咳嗽皆愈,且飲食增加,大便亦不甚干燥。肺病從此竟愈。 按:肺與大腸相表里,為水之上源。本案患者因熱邪傷肺,導(dǎo)致肺之宣發(fā)肅降功能失常,故見咽癢咳嗽頻發(fā);熱耗肺津,陰傷火旺,則心中常覺發(fā)熱;水液不能下達(dá)腸道,故見大便干結(jié),四五日一行。麻黃、石膏清宣肺中之郁熱;杏仁宣降肺氣;甘草和中緩急。肺之宣發(fā)肅降功能正常,津液得以下達(dá)腸道,故大便亦不再干燥而通。 2 肝膽:小柴胡湯、大柴胡湯 小柴胡湯 《傷寒論》230條:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解也。” 《傷寒論》148條:“傷寒五六日,頭汗出,手足逆冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細(xì)者,此為陽微結(jié),必有表,后有里…” 主治:陽郁氣滯,少陽樞機(jī)不利,三焦氣機(jī)不暢,邪氣化熱入里。陽氣不能外達(dá),手足冷,心下滿,大便硬,舌苔白,或有水滑,脈弦細(xì)。運(yùn)用于治療肝失疏泄,膽火郁滯,樞機(jī)不利之便秘。肝膽氣機(jī)不暢,升降失常。影響脾胃功能,導(dǎo)致大便秘結(jié)。 岳某某,女,34歲。8月22日 初診。 患者因飲食不慎或遇涼則胃痛,喜溫喜按,晨起口干口苦,平素易急易怒,時(shí)牙痛,手足不溫,納可,寐安,大便2-3日一行,偏干難解。舌暗紅胖齒痕,苔薄黃,前偏少,脈沉。 處方:小柴胡湯加味 柴胡15g 黃芩10g 黨參10g 半夏10g 炙甘草10g 百合20g 烏藥10g 香櫞10g 佛手10g 生姜5片 大棗4枚 8月29日復(fù)診:藥后諸證緩,胃痛未見,大便1-2次/日,成形。后加減用藥2月余,以丸藥善后。 按:小柴胡湯寒熱并用,攻補(bǔ)兼施。柴胡助膽氣生發(fā),疏散膽火郁滯;黃芩清里熱;二藥合用,少陽之火從半表外疏,郁于半里熱從內(nèi)得清。黨參、甘草、大棗益氣補(bǔ)中,和樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),利三焦通暢;半夏、生姜辛散以助疏肝解郁,且和胃止嘔。故膽氣條達(dá),三焦和暢,樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),升降協(xié)調(diào),“上焦得通,津液得下”。則便結(jié)自除。 大柴胡湯 《傷寒論》103條:“太陽病,過經(jīng)十余日,反二、三下之。后四、五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡。嘔不止、心下急、郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。” “嘔不止、心下急、郁郁微煩”說明:邪由少陽熱聚成實(shí),兼入陽明,故去參、草之溫補(bǔ),加枳實(shí)、大黃行氣通腑,且重用生姜至五兩,重在和胃降逆、開結(jié)散飲。 付某,女,70歲,2012.8.13初診。 主訴:便秘?cái)?shù)年,加重10天。患者便秘多年,質(zhì)不干,解之費(fèi)力,胃脘及腹部脹滿,疼痛,拒按,小腹脹痛,上牽及胃脘,偶噯氣,矢氣少,口干口苦,脅肋脹痛,兩天前感風(fēng)寒,咽部不舒,偶白痰,小便頻,量少,澀痛,納寐差。舌紅,苔黃厚而干,脈弦數(shù)。 處方:大柴胡湯加味 柴胡15g 黃芩10g 半夏10g 生甘草10g 熟軍10g(后)白芍10g 枳實(shí)10g 火麻仁30g 杏仁15g 厚樸20g 炙甘草10g 生姜4片 大棗5枚 二診:患者自述服藥一劑,大便雖干,但解之舒暢,腹脹大減,繼服原方10余劑,癥狀基本消失。 按:本方是小柴胡湯去人參、炙甘草,加芍藥、大黃而成。小柴胡湯:和解少陽,兼見陽明里實(shí),故去人參、炙甘草以免助邪增熱;枳實(shí)、大黃:理氣消痞,瀉下熱結(jié);芍藥緩解心下拘攣疼痛,并可滋陰養(yǎng)血而除煩,還可助枳實(shí)、大黃以瀉熱。生姜用量增至5兩,以加強(qiáng)降逆止嘔之力。諸藥相合,可和解少陽兼瀉陽明里實(shí)。 3 脾胃:麻子仁丸、枳術(shù)湯 麻子仁丸 《傷寒論》247條:“趺陽脈,浮而澀,浮則胃氣強(qiáng),澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之?!?/span> 本方為潤(rùn)下的重要方劑。乃因胃腸燥熱,脾津液不足,《傷寒論》稱之為脾約。胃強(qiáng)脾弱,則脾不能為胃行其津液,津液約制不能布行而腸道失潤(rùn)導(dǎo)致大便干結(jié),脾受胃熱,津輸失司,使津液不行其常道,偏滲于膀胱則小便頻數(shù),此即脾約證。 方用麻仁、杏仁、白芍養(yǎng)陰潤(rùn)燥;大黃、枳實(shí)、厚樸瀉熱通腑;煉蜜為丸甘緩潤(rùn)。本方為丸劑,食服十丸,意在緩下,潤(rùn)腸通便。常用于:脾胃功能運(yùn)化失常之胃熱腸燥,脾約便秘證。大便干結(jié),小便頻數(shù),食欲偏旺,口干口臭,舌紅苔黃燥,趺陽脈浮澀。用于胃強(qiáng)脾弱,脾約便秘。 枳術(shù)湯 《金匱要略》原文:心下堅(jiān),大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳術(shù)湯主之。 組成:枳實(shí)七枚、白術(shù)二兩。功效:行氣消痞,健脾利濕。脾弱氣滯,失于輸轉(zhuǎn),致水氣痞結(jié)于胃部,故心下堅(jiān),如盤如杯。臨床常用于:腹?jié)M、心下堅(jiān)的便秘。 邱某,男,70歲 主訴:腹?jié)M伴大便不通月余。刻診:腹?jié)M,咽痛有痰色白,口苦伴異味,高血壓病史,偶頭沉,視物模糊,情緒低落,甲亢疾病治療中。大便干,無力,小便頻夜尿多。舌紅胖苔黃中后剝脫,脈沉細(xì)。胃鏡:萎縮性胃炎。腸鏡:結(jié)腸黑變病。 處方:麻子仁丸合枳術(shù)湯加味連服十余劑藥后自覺腸蠕動(dòng)有力,大便日一行,質(zhì)可。后用上方加減做丸藥調(diào)理善后。 按:胃熱灼津,脾運(yùn)失常,不能為胃行其津液。故患者腸燥便秘,質(zhì)干,解之費(fèi)力,小便頻,方用麻子仁丸潤(rùn)腸泄熱通便;又見腹脹滿明顯,而用枳術(shù)湯行氣消痞,健脾利濕。麻子仁丸為治療體虛者及老人腸燥便秘、習(xí)慣性便秘、痔瘡的常用方。方中麻子仁和杏仁宣肺潤(rùn)腸,是常用治療便秘的對(duì)藥,取其“肺與大腸相表里”“開天氣以通地道”之理。 枳術(shù)湯中生白術(shù)健脾補(bǔ)虛,補(bǔ)益脾氣,治療便秘時(shí)常用30g~50g。枳實(shí)主治胸腹痞滿而痛且大便不通者。痞是不適感,滿為脹滿。即患者感覺胸腹部脹悶感、疼痛感、堵塞感。這就是張仲景所謂的“心下堅(jiān)”“心下硬”。大便干燥難解,或數(shù)日一行,所謂“腹大滿不通”、“脾約”等。枳朮湯主治的腹脹多伴見心下痞硬“心下堅(jiān),大如盤,邊如旋盤”,“心下堅(jiān)”為痞滿之極,故重用枳實(shí)7枚之多,是為“水飲所作”,故配伍白術(shù),白術(shù)為經(jīng)方中治水之要藥(如苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯等)。胃下垂、肝硬化腹水等常見此方證。枳實(shí)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),加強(qiáng)胃排空,為中藥的胃腸動(dòng)力劑;白術(shù)則可以把潴留在胃腸腔的多余水分回吸收入血管,再通過腎臟排出,為中藥的白蛋白。故既有胃腸動(dòng)力障礙又有水液潴留時(shí),枳術(shù)湯為首選方。 4 腎氣:大黃附子湯、腎氣丸。 大黃附子湯 《金匱要略.腹?jié)M寒疝宿食病脈證治篇第十》“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈弦緊,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯?!贝簏S三兩,附子三枚(炮),細(xì)辛二兩 主治:陽虛寒結(jié),腹痛便秘,脅下偏痛,發(fā)熱,手足厥冷,舌苔白或白膩,脈緊弦。 功用:溫陽散寒,通便止痛。 劉某,男,51歲。2013年2月1日初診。 主訴:大便秘結(jié)多年??淘\:右脅下疼痛2年,胃脘痞滿,喜溫按,口干欲飲,口苦,納寐可。大便3日1行,質(zhì)干,小便黃。舌淡暗,苔黃膩。脈弦緩。曾服半夏瀉心湯、小柴胡湯、金鈴子散等方,脘痞脅痛等癥均緩,唯大便仍多日不解,痛苦萬分。根據(jù)五運(yùn)六氣學(xué)說,患者出生日期:1961年3月10日(辛丑年)。辛丑年,水運(yùn)不及,太陰濕土司天,太陽寒水在泉;及右脅下疼痛、喜溫按。故在原方基礎(chǔ)上加大黃附子湯。服藥3劑,便通痛止,后以調(diào)理脾胃善后。 按:辛年,水運(yùn)不及;丑年,太陰濕土司天,太陽寒水在泉。腎司二便,水運(yùn)不及,又逢濕土強(qiáng),復(fù)克腎水,故便難?!秲?nèi)經(jīng)》云:太陰濕淫所勝,“大便難,陰氣不用”。《金匱要略》言:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥和之。宜大黃附子湯。”故在原方辨證基礎(chǔ)上加大黃附子湯。大黃瀉下通便,附子、細(xì)辛溫經(jīng)散寒。藥達(dá)病所,腎經(jīng)溫煦之功能恢復(fù)正常,故便秘自已。 腎氣丸 伍某,男,55歲,1987年11月7日初診。 患者因便秘8年而就診。大便干結(jié),二三日至五六日一行,伴頭昏目花,腰酸,四肢不溫,腹中隱約冷痛,小便色清量多,尤以夜間為甚,多時(shí)一夜7-8次,舌淡苔白,脈弦細(xì)無力。曾治療多次,然收效甚微。當(dāng)屬陽虛不能化氣,擬溫腎化氣 處方: 熟地20g 附片10g 山茱萸10g 五味子10g 故紙10g 桑螵蛸10g 蓮須10g 吳茱萸10g 合金匱腎氣丸 二診:夜尿次數(shù)減少,藥中病機(jī),守方再進(jìn)5劑。三診:夜尿已減至1-2次,且腹已不痛,大便亦較前通暢,隔日1次,質(zhì)不干結(jié)。囑用附桂地黃丸以善其后。經(jīng)隨訪,迄今大便正常。 按:腎司二便”。腎陽虛衰,腎關(guān)不固,開多合少,則小便頻多,致使大腸中津液不足,從而導(dǎo)致便秘。故此便秘,根在小便過多,而小便過多由腎虛氣化失常而致。因而溫腎化氣攝尿,則便秘可除。此即反“利小便即所以實(shí)大便”之法而為“固小便即所以通大便”之用,為靈活變通之法也。排便通暢需腎陽的溫煦功能正常,方能實(shí)現(xiàn)。 ---摘自《杏林40年臨證手記》
作者簡(jiǎn)介 袁紅霞,女,醫(yī)學(xué)博士,天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、研究員,博士生導(dǎo)師,現(xiàn)兼職在天津大學(xué)管理學(xué)院博士后流動(dòng)站從事醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理研究工作。2005年至2006年在英國(guó)曼徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院做高級(jí)訪問學(xué)者。授聘為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)急癥副主任委員、副秘書長(zhǎng),中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)老年分會(huì)委員,中國(guó)醫(yī)療促進(jìn)會(huì)胃病專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、常務(wù)理事,天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事,天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)中青年委員會(huì)常務(wù)委員,《中國(guó)腹部疾病雜志》編委、《天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》編委。
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